¿Qué significan los métodos de pago médico del 1 al 9?
2 El mecanismo de DIP: pago fraccionado basado en DIP establece un sistema estándar unificado y un estándar de pago a través del posicionamiento grupal. y estándares de pago para mejorar la transparencia y la equidad de la gestión, permitir que el gobierno, los seguros médicos y los hospitales establezcan canales de comunicación bajo un marco estándar unificado y reemplazar los juegos mutuos con una cooperación efectiva;
3. Principio general: diseño de alto nivel, coordinación general, basado en datos, respeto por la objetividad y los cálculos científicos, supervisión total del equilibrio entre la oferta y la demanda, múltiples partes ganan; >4. Base de la aplicación: sistema de solicitud de pago de puntuación DIP, basado en los principios económicos de "aleatoriedad" y "media" y la teoría de big data, a través de datos de registros médicos masivos reales, descubra las leyes y correlaciones inherentes entre enfermedades y tratamientos, extraiga y combinar características de datos y clasificar diversas enfermedades en la región. El consumo promedio de recursos para enfermedades y tratamientos se compara con el consumo promedio de recursos de todas las muestras para formar una puntuación DIP y se agrega al directorio DIP;
5. Ámbito de aplicación: El pago de la puntuación DIP se aplica principalmente a la atención médica hospitalaria. En la liquidación de gastos, no deben incluirse los casos psiquiátricos, de rehabilitación y de enfermería con largos períodos de hospitalización. La adaptabilidad y escalabilidad del DIP se puede explorar en la formulación de estándares de pago para pacientes ambulatorios y la reforma de los estándares de pago en instituciones médicas.
DRG es un método de pago para que los fondos de seguros médicos compren servicios médicos para los pacientes. De acuerdo con el principio de tratar la misma enfermedad con la misma calidad y precio, y en función del diagnóstico clínico, la edad, las complicaciones y otros factores del paciente, los pacientes con gastos médicos similares para el tratamiento se dividirán en el mismo grupo de diagnóstico para su tratamiento.
El pago de la puntuación DIP son los "GRD de big data" mencionados anteriormente, que son una puntuación de enfermedad basada en big data. En pocas palabras, sobre la base del pago anterior por tipo de enfermedad, se utiliza tecnología de big data para clasificar y combinar, y luego el pago se basa en puntuaciones. El anterior método de pago único por enfermedad tenía una cobertura de enfermedad limitada y era difícil de promover. El Portafolio de Enfermedades (DIP) basado en big data puede evitar este inconveniente en gran medida. En comparación con el pago DRG introducido desde Occidente, se puede decir que el pago con puntaje DIP es un método de pago de seguro médico con características chinas.
Base jurídica: El artículo 4 de los “Dictámenes del Comité Central del Consejo de Estado sobre la Profundización de la Reforma del Sistema de Seguridad Médica” establece un mecanismo de pago del seguro médico eficaz y eficiente.
El pago del seguro médico es un mecanismo clave para garantizar que las personas reciban servicios médicos de alta calidad y mejorar la eficiencia del uso de los fondos. Es necesario centrarse en las necesidades clínicas, el diagnóstico y tratamiento razonables y la tecnología adecuada, mejorar los catálogos, acuerdos y gestión de liquidaciones de seguros médicos, implementar pagos de seguros médicos más eficientes, proteger mejor los derechos e intereses de los asegurados y mejorar los incentivos. y el papel restrictivo del seguro médico en el ámbito de los servicios médicos.
(12) Mejorar el mecanismo de ajuste dinámico del catálogo de seguros médicos. Con base en la asequibilidad del fondo, nos adaptaremos a las necesidades médicas básicas de las personas y a los avances tecnológicos clínicos, ajustaremos y optimizaremos el catálogo de seguros médicos, incluiremos en el mercado medicamentos, artículos de diagnóstico y tratamiento e insumos médicos de alto valor clínico y excelente evaluación económica. alcance del pago del seguro médico y estandarizar el alcance del pago de las instalaciones de servicios médicos. Mejorar el mecanismo de ajuste dinámico del catálogo de seguros médicos y mejorar el sistema de negociación de acceso al seguro médico. Dividir razonablemente las responsabilidades y poderes de los catálogos central y local. No se permite a cada región formular su propio catálogo ni ajustar el alcance de pago limitado de los medicamentos del seguro médico, y lograr gradualmente la unificación básica del alcance de los medicamentos del seguro médico en todo el país. . Establecer reglas de evaluación y sistemas de indicadores para medicamentos de seguros médicos, artículos de diagnóstico y tratamiento e insumos médicos, y mejorar el mecanismo de salida.
(13) Gestión innovadora de contratos de seguros médicos. Mejorar la gestión de contratos de seguros médicos básicos, simplificar y optimizar procedimientos como solicitud designada, evaluación profesional y negociación para instituciones médicas. Incluir instituciones médicas calificadas en el ámbito de la gestión de acuerdos de seguro médico y apoyar el desarrollo de nuevos modelos de servicios como la "atención médica por Internet". Establecer y mejorar un mecanismo de gestión de acuerdos médicos interregionales. Formular métodos de evaluación para el cumplimiento de acuerdos por parte de instituciones médicas designadas, resaltar la valoración y evaluación de las normas de comportamiento, la calidad del servicio y el control de costos, y mejorar el mecanismo de salida de las instituciones médicas designadas.
(14) Continuar impulsando la reforma de los métodos de pago del seguro médico.
Mejorar el método de presupuesto total para los fondos de seguro médico, mejorar el mecanismo de negociación entre las agencias de seguro médico y las instituciones médicas, promover la consulta colectiva entre las instituciones médicas, formular científicamente el presupuesto total y vincularlo a la calidad médica y los resultados de la evaluación del desempeño de la implementación de el acuerdo. Promover vigorosamente la aplicación de big data, promover el método de pago de seguro médico multicomplejo basado en tipos de enfermedades, promover el pago grupal según el diagnóstico de enfermedad, pagar por cama para hospitalizaciones a largo plazo como rehabilitación médica y enfermedades mentales crónicas, y pagar por cápita para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas especiales. Explore pagos separados para servicios médicos y medicamentos. Adaptarse al desarrollo e innovación de los modelos de servicios médicos, y mejorar los métodos de pago y mecanismos de gestión de liquidaciones de las cajas de seguros médicos. Explorar la implementación del pago de una suma global para los consorcios médicos contratados, fortalecer la supervisión y evaluación, retener los excedentes y compartir razonablemente los gastos excedentes. Las regiones calificadas pueden pagar por adelantado parte de los fondos del seguro médico a las instituciones médicas según lo acordado para aliviar la presión sobre las operaciones de sus fondos.