¿Puede el seguro médico reembolsar la cirugía?

En primer lugar, los honorarios quirúrgicos se pueden informar al seguro médico y el seguro médico social se reembolsará una vez que el paciente sea dado de alta del hospital o trasladado a otro hospital.

2. Procedimientos de liquidación para el tratamiento hospitalario y ambulatorio de enfermedades especiales:

1. Antes del 10 de octubre de cada mes, las instituciones médicas designadas presentarán la lista de gastos, la lista de hospitalizaciones y los materiales relacionados. de pacientes dados de alta el mes pasado. La agencia de seguro médico, después de la revisión, lo utilizará como base para la preasignación mensual y las cuentas finales de fin de año;

2. los honorarios mensuales de hospitalización y coordinación de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del mes anterior;

3. Las personas aseguradas que sean identificadas como que padecen enfermedades especiales deben acudir a las instituciones médicas designadas por el departamento de trabajo y seguridad social para recibir tratamiento médico. y compra de medicamentos, y los gastos médicos incurridos se registrarán directamente y se liquidarán de inmediato.

Proporción de reembolso del seguro médico:

1. Zonas rurales

1. Servicio ambulatorio: las clínicas rurales y las clínicas centrales de las aldeas reembolsan el 60% del costo de los medicamentos recetados. por cada visita El límite es de 10 yuanes, y el médico del centro de salud tiene un límite de 50 yuanes para medicamentos recetados de rehidratación temporal, el 40% del reembolso médico en el centro de salud de la ciudad, un límite de 50 yuanes por cada examen y operación; tarifa y un límite de 100 yuanes para medicamentos recetados; 30% del reembolso por tratamiento médico en un hospital secundario, cada vez. La tarifa de examen y la tarifa de operación están limitadas a 50 yuanes, y la tarifa de medicamentos recetados está limitada a 200 yuanes; el reembolso médico en hospitales terciarios es del 20%, la tarifa de examen y la tarifa de operación están limitadas a 50 yuanes por visita, y la tarifa de medicamentos recetados está limitada a 200 yuanes por receta anual; El límite de compensación para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes.

2. Hospitalización: Alcance del reembolso: Gastos de medicamentos: Exámenes auxiliares: ECG, rayos X, películas, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros costos de cirugía de 200 yuanes; (consulte Según los estándares nacionales, si el monto excede los 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes). Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en centros de salud recibirán una compensación de 10 yuanes por gastos diarios de tratamiento y enfermería, con un límite de 200 yuanes. Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa el 60%; los hospitales de segundo nivel reembolsan el 40%;

3. Enfermedad grave: para los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, si los gastos médicos superan los 5.000 yuanes en una sola vez o en todo el año, deben ser compensados ​​en cuotas, es decir, 5.001-10.000. El yuan es el 65% y entre 10.001 y 8.000 yuanes el 65%. El límite de compensación anual para los pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia, la hemodiálisis y la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios cooperativos a nivel de ciudad es de 11.000 yuanes.

4. Exenciones: Tratamiento automédico (sin hospital designado o sin formulario de derivación), medicamentos de compra propia, medicamentos que no pueden ser reembolsados ​​según las normas médicas públicas, gastos médicos que no cumplen con la planificación familiar; honorarios de tratamiento ambulatorio, gastos de visitas domiciliarias, gastos de hospitalización, gastos de alimentación, gastos de acompañamiento, gastos de nutrición, gastos de transfusión de sangre (excepto el almacenamiento de sangre familiar, que será reembolsado de acuerdo con las regulaciones pertinentes), gastos de refrigeración y calefacción, gastos de ambulancia, cuidados especiales gastos, accidentes automovilísticos, peleas, suicidios, alcoholismo, etc., gastos médicos por accidentes de trabajo y accidentes médicos, ortopedia, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplantes de órganos, honorarios de cirugías de lista, honorarios de consultas, etc. ; dentro del ámbito del reembolso, se supera el límite.

En segundo lugar, ciudades y pueblos

1. Si los residentes urbanos son hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, ya no se cobrará la tarifa estándar mínima. Si el paciente es trasladado u hospitalizado más de dos veces, la diferencia en la norma del deducible se compensará de acuerdo con las normas de traslado o rehospitalización.

2. Estudiantes y niños: en un año contable, se incurren en gastos médicos de menos de 6,5438+0,8 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%; Los hospitales de nivel superior no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 65%.

3. 70 años o más: en un año de liquidación, se incurren en gastos médicos de menos de 6,5438 millones de yuanes o menos que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%; Los hospitales de nivel superior no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 65%.

4. Otros residentes urbanos: en un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 659 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar mínimo de hospitalización para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 55%; Los hospitales de nivel no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 60%.

Base jurídica:

Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Debe ser pagado por la caja del seguro de accidentes de trabajo;

(2) Debe ser asumido por un tercero;

(3) Debe ser a cargo de la salud pública;

( 4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.

Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero según la ley. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.