Decimotercer sistema central del hospital, estándares de redacción de registros médicos y sistema de gestión de registros médicos

Estándares de redacción de registros médicos (escritos de acuerdo con los requisitos de la versión 2010)

Sistema de gestión de registros médicos 1. Establecer y mejorar la organización de gestión de calidad de los registros médicos del hospital, mejorar la Sistema de control de calidad de registros médicos de "cuatro niveles" y realizar trabajos regulares. Sistema de monitoreo de calidad de registros médicos de cuatro niveles: 1. El equipo de control de calidad de primer nivel está compuesto por directores de departamento, miembros del comité de registros médicos (médicos con título de médico tratante o superior) y enfermeras jefes de departamento. Responsable de la inspección de calidad de los registros médicos en el departamento o sala de pregrado. 2. El departamento secundario de control de calidad está compuesto por personal relevante de los departamentos funcionales administrativos del hospital. Es responsable de realizar inspecciones y evaluaciones aleatorias de los registros médicos ambulatorios, registros médicos operativos, registros médicos archivados, etc. incorpora la calidad de la redacción de registros médicos en la evaluación integral de objetivos del personal médico y realiza una gestión cuantitativa. 3. El departamento de control de calidad de tercer nivel está compuesto por médicos de gestión de calidad de tiempo completo de la sala de registros médicos del hospital y es responsable de inspeccionar los registros médicos archivados. 4. La organización de control de calidad de cuarto nivel está compuesta por el presidente o vicepresidente de negocios, personal médico, de enfermería y técnico experimentado y responsable con títulos profesionales de alto nivel, y jefes de los principales departamentos de gestión empresarial. Realizar una evaluación de la calidad de los registros médicos en todos los departamentos del hospital al menos una vez al trimestre, con especial énfasis en la revisión de la calidad connotativa de los registros médicos. 2. Implementar los requisitos del Ministerio de Salud y los "Estándares de redacción de registros médicos" de la Provincia y centrarse en capacitar a los médicos recién asignados y transferidos y en capacitar a los médicos en conocimientos y habilidades de redacción de registros médicos. 3. Fortalecer la gestión y el control de calidad de los registros médicos operativos y de archivo de los registros médicos. 1. Registros importantes como el registro del primer curso de enfermedad, conversación preoperatoria, resumen preoperatorio, registro quirúrgico, registro posoperatorio (posparto), registros de rescate importantes, examen invasivo especial, conversación previa a la anestesia, conversación previa a la transfusión de sangre, certificado de diagnóstico de alta. , etc. en la historia clínica El contenido debe ser escrito o revisado y firmado por el médico responsable del hospital. El expediente quirúrgico debe ser escrito por el cirujano. En circunstancias especiales, cuando sea escrito por el primer asistente, deberá estar firmado por el cirujano. 2. Después de que un paciente ingresa al hospital, el médico a cargo debe revisar al paciente, consultar su historial médico, redactar el primer registro del curso y procesar las órdenes médicas dentro de las 8 horas. Los pacientes de emergencia deben revisar y atender al paciente en 5 minutos. En principio, los registros médicos de hospitalización y los registros del primer curso deben completarse en 2 horas. Si la reanimación del paciente no se puede completar a tiempo, el personal médico correspondiente debe completar el proceso. registros reales dentro de las 6 horas posteriores a la reanimación Anótelo y márquelo. 3. Los pacientes recién admitidos deben tener registros de las visitas a la sala elaborados por un médico con título de médico tratante o superior dentro de las 48 horas. Generalmente, los pacientes deben tener registros de las visitas a la sala elaborados por el médico jefe (o médico jefe adjunto) al menos dos veces por semana e indicarlos. a ellos. 4. El curso de la enfermedad de los pacientes críticos debe registrarse al menos una vez al día. Cuando la condición cambie, regístrelo en cualquier momento. El tiempo de registro debe ser específico por minuto. Para pacientes gravemente enfermos, registre el curso de la enfermedad al menos una vez cada 2 días. Para pacientes con condición estable, el curso de la enfermedad debe registrarse al menos una vez cada 3 días. Para pacientes con enfermedades crónicas cuya condición es estable, se debe registrar el curso de la enfermedad al menos una vez cada 5 días. 5. Varias órdenes de pruebas, formularios de informes y órdenes de compatibilidad sanguínea deben pegarse a tiempo y está estrictamente prohibido perderlas. Si se utilizan documentos médicos de otros hospitales como base para el diagnóstico y el tratamiento, los contenidos relevantes deben registrarse en los registros del curso de la enfermedad y los documentos del tratamiento deben adjuntarse a los registros médicos de este hospital. Si es necesario utilizar datos de imágenes o datos patológicos de otros hospitales como base para el diagnóstico o el tratamiento, se debe invitar a los médicos de los departamentos pertinentes de nuestro hospital a consultar y escribir opiniones de consulta por escrito, que deben almacenarse en los registros médicos de los pacientes hospitalizados. de nuestro hospital. 4. Los registros médicos del alta generalmente deben archivarse dentro de los 3 días, y los registros médicos especiales (como registros de defunción, registros médicos típicos de enseñanza) deben archivarse dentro de 1 semana y deben informarse a la sala de registros médicos para su registro de manera oportuna. . 5. Fortalecer la custodia de los registros médicos para evitar daños, pérdidas, robos, etc. Al copiar registros médicos, deben ser acompañados por personal médico o copiados por una persona dedicada en la sala de registros médicos. 6. Los departamentos clínicos de cada hospital deben establecer un sistema de informes y un mecanismo de recompensa y castigo para la evaluación de la calidad de los registros médicos personales y del departamento. 7. Cuando ocurre una disputa por un accidente médico, los registros médicos pueden sellarse de acuerdo con la solicitud del paciente. Los registros médicos sellados deben estar firmados tanto por el médico como por el paciente. Los registros médicos sellados serán conservados por el consultorio médico. Los registros pueden ser copias.

8. Excepto el personal médico involucrado en la realización de actividades médicas con pacientes y el personal de monitoreo de la calidad del servicio médico, no se permite que otro personal tome prestados los registros médicos del paciente sin autorización. El préstamo de registros médicos debe pasar por los procedimientos de préstamo. .

9. Los médicos de nuestro hospital solo pueden tomar prestados registros médicos dentro de un ámbito específico, como muerte y disputas médicas, con la aprobación del Departamento Médico. Sin embargo, no se les permite tomar prestados los registros médicos de mis familiares. y pacientes con los que tengo una relación de interés.

10. Los registros médicos de pacientes hospitalizados deben conservarse durante al menos 30 años y el contenido que involucre la privacidad personal de los pacientes debe mantenerse confidencial de acuerdo con la "Ley de Confidencialidad".