Pólizas relacionadas con seguros médicos
El significado de seguro médico básico es un sistema de seguridad social que proporciona servicios médicos o una compensación económica por parte del estado o la sociedad cuando las personas están enfermas o lesionadas.
1. ¿Cuál es el marco del sistema de seguro médico básico de los empleados urbanos?
De acuerdo con los requisitos de la "Decisión del Consejo Estatal sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Guofa [1998] No. 44), el marco del sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos empleados incluye seis partes:
Primero, establecer un * * * mecanismo de pago y carga razonable.
Las primas del seguro médico básico las pagan conjuntamente los empleadores y los particulares, lo que refleja las características obligatorias del seguro social nacional y la unidad de derechos y obligaciones. Las primas del seguro médico las pagan conjuntamente las unidades y los individuos, lo que no sólo amplía la fuente de fondos del seguro médico, sino que, lo que es más importante, aclara las responsabilidades de las unidades y los empleados y mejora la conciencia de los individuos sobre la autoprotección. En esta reforma, nuestro país ha estipulado normas de control para las tasas de contribución del empleador y las tasas de contribución individual: la tasa de contribución del empleador se controla en aproximadamente el 6% del salario total de los empleados, y la proporción específica la determina cada localidad. La tasa de contribución de un empleado es generalmente del 2% de sus ingresos salariales.
El segundo es establecer fondos generales y cuentas personales.
El fondo del seguro médico básico está compuesto por el fondo general utilizado por la sociedad en su conjunto y el fondo de cuenta individual dedicado a los individuos. Todos los pagos individuales se acreditan en cuentas personales, alrededor del 30% de los pagos unitarios se acreditan en cuentas personales y el resto se establece como un fondo de coordinación. La cuenta personal está destinada a gastos médicos personales y puede transferirse y heredarse. El capital y los intereses de la cuenta personal pertenecen al individuo.
El tercero es establecer una cuenta unificada separada y un mecanismo de pago de alcance claro.
El fondo general y las cuentas individuales determinan sus respectivos alcances de pago. El fondo general paga principalmente los gastos médicos de gran importe y de pacientes hospitalizados, y la cuenta personal paga principalmente los gastos médicos de pequeño importe y de pacientes ambulatorios. De conformidad con el principio de "equilibrio de ingresos y gastos", el fondo de planificación general determina el estándar de pago mínimo y el límite de pago máximo basándose en la situación real de cada localidad y la asequibilidad del fondo.
El cuarto es establecer un mecanismo eficaz de gestión de los servicios médicos.
El alcance del pago del seguro médico básico se limita a los gastos médicos dentro del catálogo de medicamentos del seguro médico básico especificado, los artículos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicios médicos designados por las instituciones médicas y farmacias que brindan seguro médico básico; servicios de gestión del seguro social La agencia de seguro médico y la institución de servicio de seguro médico básico (instituciones médicas designadas, farmacias minoristas designadas) liquidarán los gastos de acuerdo con el método de liquidación acordado en el acuerdo.
El quinto es establecer un sistema unificado de gestión social.
El seguro médico básico es coordinado y gestionado por instituciones sociales de cierto nivel. En principio, las regiones administrativas al nivel de prefectura o por encima de él (incluidas prefecturas, ciudades y ligas) son las unidades coordinadoras, y los condados también pueden ser las unidades coordinadoras. La agencia de seguro social en el área de coordinación es responsable de la recaudación, el uso y la gestión unificados de los fondos para garantizar la recaudación total, el uso razonable y el pago oportuno de los fondos.
El sexto es establecer un mecanismo de supervisión sólido y eficaz.
Los fondos del seguro médico básico se administran a través de cuentas fiscales especiales; las agencias de seguro social deben establecer y mejorar reglas y regulaciones; las regiones coordinadoras deben establecer organizaciones de supervisión social para el seguro médico básico para fortalecer la supervisión social. Es necesario establecer y mejorar aún más el presupuesto del fondo y el sistema de contabilidad final, el sistema de contabilidad financiera y el sistema de auditoría interna de las agencias de seguridad social.
Estos contenidos determinan básicamente el marco general del nuevo sistema de seguro médico básico para empleados urbanos, sentando las bases para la unificación del sistema de China en el futuro, facilitando el seguimiento de varias regiones al formular planes de reforma. y también proporcionar orientación para que varias regiones tomen decisiones basadas en las condiciones locales. Hay espacio para regulaciones específicas.
2. ¿Qué unidades y empleados deben participar en un seguro médico básico?
Según la "Decisión del Consejo Estatal sobre el establecimiento de un sistema de seguro médico básico para los empleados urbanos" (Guofa [1998] No. 44), todos los empleadores urbanos, incluidas las empresas (empresas estatales, colectivas empresas, empresas con inversión extranjera, empresas privadas, etc.).
), agencias gubernamentales, instituciones, grupos sociales, unidades privadas no empresariales y sus empleados deben participar en un seguro médico básico. En otras palabras, las unidades y empleados que deben participar en el seguro médico básico para empleados urbanos incluyen agencias e instituciones gubernamentales, así como diversas empresas urbanas, tanto unidades económicas estatales como unidades económicas no estatales, y hay tanto las empresas rentables como las que se encuentran en dificultades. Este es uno de los tipos de seguro con mayor cobertura en el sistema de seguro social de China.
Sin embargo, los gobiernos populares de las provincias, regiones autónomas y municipios directamente dependientes del gobierno central deberán aclarar si las empresas municipales y sus empleados, los propietarios de organizaciones económicas individuales urbanas y sus empleados participan en el seguro médico básico. Esto se debe principalmente a la gestión de este grupo de personas y a la particularidad del propio seguro médico. Si el seguro médico básico es obligatorio y las capacidades de gestión no pueden mantenerse al día, puede generar gastos médicos incontrolables y aumentar el riesgo de sobrecostos de fondos.
3. ¿Cómo pagan las personas las primas del seguro médico básico?
En primer lugar, cada región coordinadora debe determinar una tasa de cotización al seguro médico básico personal adecuada al nivel de carga de los empleados locales, que generalmente es del 2% de los ingresos salariales. En segundo lugar, los individuos utilizan sus ingresos salariales como base y pagan primas de seguro médico básico de acuerdo con la tasa de contribución individual local. La base de pago personal debe basarse en el calibre estadístico de los ingresos salariales estipulados por la Oficina Nacional de Estadísticas, es decir, todos los ingresos salariales, incluidas diversas bonificaciones, ingresos laborales e ingresos en especie, multiplicados por la tasa de pago personal prescrita, se el monto que debe pagar el individuo por la prima del seguro médico básico. En tercer lugar, las contribuciones individuales generalmente no requieren que los individuos paguen a las agencias de seguro social, y las unidades las retendrán y pagarán de los salarios.
4. ¿Cómo establecer un fondo común de seguro médico básico y una cuenta personal?
Los fondos inyectados en cuentas personales provienen de dos partes: pagos personales y pagos unitarios: todos los pagos personales se acreditan en cuentas personales y parte de los pagos unitarios se acreditan en cuentas personales. Generalmente, alrededor del 30% del pago unitario se acredita en la cuenta personal. Sin embargo, debido a las grandes diferencias en los niveles de gastos de consumo médico entre empleados de diferentes edades, al determinar la proporción de las contribuciones pagadas por las unidades regionales que se acreditarán a la cuenta de cada empleado, se debe tener en cuenta el factor edad para determinar diferentes proporciones para diferentes grupos de edad. La región coordinadora determinará la proporción específica de pagos unitarios que ingresan a cuentas individuales en función de factores como el alcance de los pagos de las cuentas individuales y la edad de los empleados.
Los fondos inyectados en el fondo global proceden principalmente de pagos unitarios. La parte restante después de que el pago unitario se transfiere a la cuenta individual son los fondos del fondo general.
5. ¿Cómo manejar las cuentas personales de los empleados que participan en el seguro médico básico después de su muerte?
El capital y los intereses de las cuentas de seguro médico personal de los empleados pertenecen a los empleados y pueden transferirse y heredarse. Por lo tanto, después del fallecimiento de un empleado que participa en el seguro médico básico, todavía queda un saldo en su cuenta médica personal, que puede ser utilizado como herencia y heredado por sus familiares de conformidad con las disposiciones de la ley de sucesiones. Al mismo tiempo, la agencia de seguro médico y social retiró y canceló su número de cuenta médica personal y su manual de seguro médico y social del empleado.
6. ¿Cómo pueden los empleados asegurados disfrutar de los beneficios del seguro médico básico según la normativa?
En primer lugar, las personas aseguradas deben buscar tratamiento médico y comprar medicamentos en las instituciones médicas designadas del seguro médico básico, o comprar medicamentos según receta en farmacias minoristas designadas. El fondo de seguro médico básico no cubrirá los gastos médicos incurridos por tratamientos médicos en instituciones médicas no designadas ni por la compra de medicamentos en farmacias no designadas, a menos que cumplan con las normas de emergencia y derivación.
En segundo lugar, los gastos médicos incurridos deben cumplir con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, los estándares de alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago antes de que puedan ser pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones. . La caja del seguro médico básico no pagará el exceso según lo exigido.
En tercer lugar, los gastos médicos que están dentro del alcance de pago del fondo de seguro médico básico deben distinguirse entre el alcance de pago del fondo unificado y el alcance de pago de la cuenta personal. Si los gastos médicos dentro del alcance del pago por el fondo unificado exceden el estándar de pago mínimo, el fondo unificado los pagará en proporción, hasta el "límite máximo". Los particulares también deben cubrir parte de los gastos médicos. Todos los gastos que superen el "monto máximo" los paga el individuo o mediante un seguro médico complementario o un seguro médico comercial. Los gastos médicos por debajo del estándar de pago mínimo se liquidarán desde cuentas personales o serán pagados por individuos. Si hay saldo en la cuenta personal, también puede pagar parte de los gastos médicos que debe pagar el individuo dentro del alcance del pago del fondo unificado.
7. ¿Cómo eligen los empleados de seguros médicos las instituciones médicas designadas?
De acuerdo con lo dispuesto en el "Aviso del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y otros departamentos sobre la emisión de las "Medidas Provisionales para la Gestión de Instituciones Médicas Designadas para el Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos" ( Ministerio de Trabajo y Seguridad Social No. 1999), las personas aseguradas proponen La intención de elegir una institución médica designada para tratamiento médico individual dentro del alcance de las instituciones médicas designadas con calificaciones designadas será resumida por la unidad donde se encuentra y remite el paciente. a la agencia regional coordinadora del seguro social. La agencia de seguro social coordinará y determinará las instituciones médicas designadas en función de las intenciones de selección de los asegurados.
Además de las instituciones médicas especializadas y las instituciones médicas de medicina tradicional china con calificaciones designadas, las personas aseguradas generalmente pueden elegir entre 3 y 5 instituciones médicas de diferentes niveles, incluidas al menos 1 o 2 instituciones médicas primarias (incluida una hospitales de nivel y varios tipos de hospitales, departamentos ambulatorios, clínicas, clínicas de salud, clínicas y agencias de servicios de salud comunitarios).
Las personas aseguradas pueden solicitar cambiar la institución médica designada seleccionada después de un año, y los procedimientos de cambio serán manejados por la agencia regional coordinadora del seguro social.
8. Si un empleado de la empresa no puede acudir a una institución médica designada para recibir tratamiento médico debido a una enfermedad, ¿se pueden reembolsar los gastos médicos?
De acuerdo con el "Aviso del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y otros departamentos sobre la emisión de las "Medidas provisionales para la gestión de las instituciones médicas designadas para el seguro médico básico de los empleados urbanos" (Ministerio de Trabajo y Seguro Social No. 1999), las personas aseguradas están en las instituciones médicas seleccionadas. Cuando buscan tratamiento médico en instituciones médicas designadas, pueden decidir de forma independiente comprar medicamentos en instituciones médicas designadas o ir a farmacias minoristas designadas con receta. Excepto en caso de emergencia y emergencia, el fondo de seguro médico básico no cubrirá los gastos incurridos por los asegurados en instituciones médicas designadas no seleccionadas. Por lo tanto, si un empleado realmente llega demasiado tarde para ir al hospital seleccionado para recibir tratamiento, debe ir a un hospital cercano para recibir tratamiento y tener un certificado de emergencia hospitalaria, y sus gastos médicos pueden ser pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con regulaciones.
9. ¿Qué es el periodo médico? ¿Cuáles son las disposiciones para el período de tratamiento médico para los empleados que están enfermos o lesionados en el trabajo?
Según el "Reglamento sobre el período médico para empleados de empresas enfermos o con lesiones no relacionadas con el trabajo" emitido por el antiguo Ministerio de Trabajo en 1994, el período médico se refiere a los empleados del empleador que están enfermos o lesionado no debido al trabajo y dejar de trabajar para recibir tratamiento y tratamiento durante el período de descanso, el empleador no podrá rescindir el contrato de trabajo.
El "Reglamento sobre períodos de tratamiento médico para empleados de empresas enfermos o con lesiones no relacionadas con el trabajo" promulgado en 1994 por el antiguo Ministerio de Trabajo estipula principalmente los siguientes períodos médicos:
1 Empleados de la empresa que sufren enfermedades o lesiones no relacionadas con el trabajo. Cuando un empleado se lesiona en el trabajo y necesita dejar de trabajar para recibir tratamiento médico, se le dará un período de tratamiento médico de 3 a 24 meses según el trabajo real. años. Si los años de trabajo reales son inferiores a 10 años, 3 meses si el empleado ha trabajado en la unidad menos de 5 años; 6 meses si la experiencia laboral real es superior a 5 años; Para aquellos con experiencia laboral real de más de 10 años, 6 meses para quienes hayan trabajado en la unidad por menos de 5 años, 9 meses por más de 5 años y menos de 10 años por más de 10 años y menos; de 15 años; 18 meses por 15 a 20 años; 24 meses por más de 20 años.
(2) Si el período de tratamiento médico es de 3 meses, se calculará el tiempo de baja por enfermedad acumulado dentro de 6 meses; si el período de tratamiento médico es de 6 meses, se calculará el tiempo de baja por enfermedad acumulado dentro de 12 meses; calculado si es 9 meses, el tiempo de licencia por enfermedad acumulado se calculará por 15 meses. El tiempo de licencia por enfermedad acumulado dentro de 12 meses se calculará como el tiempo de licencia por enfermedad acumulado dentro de 18 meses; se calculará como el tiempo de licencia por enfermedad acumulado dentro de 24 meses; el tiempo de licencia por enfermedad acumulado dentro de 24 meses se calculará como el tiempo de licencia por enfermedad acumulado dentro de 30 meses;
3. Durante el período de tratamiento médico, los salarios por licencia por enfermedad, los pagos de ayuda por enfermedad y los beneficios del seguro médico de los empleados de la empresa se implementarán de acuerdo con las regulaciones de los departamentos pertinentes.
4. Un empleado de la empresa queda discapacitado debido a lesiones no relacionadas con el trabajo y sufre una enfermedad refractaria reconocida por un médico o institución médica una vez transcurrido el período de tratamiento médico, no puede trabajar. en el trabajo original u otro trabajo contratado por el empleador, el Comité de Evaluación Laboral realizará la evaluación de la capacidad laboral con referencia a las "Normas para la Evaluación de Grados de Incapacidad Debido a Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales" (desde el 5 de abril de 2002, de acuerdo con los "Estándares para la evaluación de los grados de discapacidad de los empleados lesionados o que padecen enfermedades profesionales (ensayo)" )" (Oficina de Asuntos Laborales y Sociales [2002] No. 10) Aquellos que estén identificados como Nivel 1 a Nivel 4 deberán renunciar sus trabajos, terminar la relación laboral, pasar por procedimientos de jubilación y renuncia y disfrutar de beneficios de jubilación y renuncia Quienes estén evaluados del Nivel 5 al Nivel 10 durante el período de tratamiento médico, no se rescindirá el contrato de trabajo;
5. Si el paciente no se ha recuperado una vez transcurrido el período de tratamiento médico, la compensación económica por la terminación del contrato de trabajo se aplicará de acuerdo con las normas pertinentes.
10. ¿Los trabajadores migrantes participan en un seguro médico básico?
El "Aviso sobre la implementación de dos reglamentos para ampliar la cobertura de la seguridad social y fortalecer la recaudación de fondos" del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (Ministerio de Trabajo y Seguridad Social No. 1999) estipula que los agricultores bajo contrato de trabajo participan en el seguro social de sus unidades, las agencias de seguro social establecen cuentas personales de seguro médico básico para sus empleados. Una vez rescindido o cancelado el contrato de trabajo, la agencia de seguro social puede emitir el saldo de la cuenta personal del seguro médico básico al individuo en una sola suma.
11. ¿Cuál es el alcance y el estándar de compensación del seguro médico rural?
Compensación por enfermedades críticas:
1. Compensación del fondo de riesgo de la ciudad: para pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, los gastos médicos superan los 5.000 yuanes en una sola vez o en un año, es decir, 5.001. -10,000 El precio es 65 yuanes y el precio es 70 yuanes por 10001-18000 yuanes.
2. El límite de compensación anual para hemodiálisis, radioterapia y quimioterapia para pacientes hospitalizados y ambulatorios con uremia en cooperativas a nivel de ciudad es de 1,65,438 millones de yuanes.
Compensación por hospitalización:
1. Tasa de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa 60; el hospital de segundo nivel reembolsa 40;
2. Alcance del reembolso:
a. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, radiografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros exámenes. honorarios Límite de 200 yuanes; gastos quirúrgicos (consulte las normas nacionales, si el costo supera los 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes).
b. Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en los centros de salud municipales recibirán una compensación de 10 yuanes por tratamiento diario y gastos de enfermería, con un límite de 200 yuanes.
Compensación para pacientes ambulatorios:
1. El reembolso de gastos médicos para clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea es de 60 RMB, con un límite de 10 RMB para medicamentos recetados por visita y un límite de RMB. 50 para medicamentos recetados para rehidratación temporal por parte de los médicos del hospital.
2. Reembolso de 40 RMB por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 RMB por cada examen y operación, y un límite de 100 RMB por medicamentos recetados. hospital de segundo nivel, con un límite de 200 RMB para medicamentos recetados. Nivel III El hospital reembolsa 20 yuanes y la tarifa de medicamentos recetados está limitada a 200 yuanes.
3. Las facturas de medicina tradicional china vienen con receta, con un límite de 1 yuan.
4. El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel de ciudad es de 5.000 yuanes.
Lo anterior es una introducción al alcance y los estándares de compensación, pero no todas las situaciones son compensadas. Las siguientes situaciones no están dentro del alcance del reembolso: búsqueda independiente (sin un hospital designado o un formulario de derivación). ), medicamentos de compra propia, Medicamentos que no pueden reembolsarse de acuerdo con las regulaciones médicas públicas y gastos médicos que no cumplen con los requisitos de tarifas de tratamiento ambulatorio, tarifas de consulta, tarifas de hospitalización, comidas, tarifas de acompañamiento, tarifas de nutrición y sangre; gastos de transfusión (excepto por almacenamiento familiar de sangre, que se reembolsarán según las normas pertinentes), gastos de refrigeración y calefacción, gastos de ambulancia, gastos de cuidados especiales, etc., gastos médicos por accidentes automovilísticos, peleas, suicidios, alcoholismo, relacionados con el trabajo; accidentes y accidentes médicos; ortopedia, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplantes de órganos, honorarios de cirugía de lista, consultas. Los gastos y otros alcances de reembolso exceden el límite. De hecho, los consumidores pueden tomar precauciones cuando son jóvenes y planificar un seguro médico de por vida. Al pagar las primas cuando son jóvenes, no tendrán preocupaciones cuando sean mayores.