Medidas provisionales para la gestión designada del seguro médico en instituciones médicas

Capítulo 1 Disposiciones Generales Artículo 1 Con el fin de fortalecer y estandarizar la gestión designada del seguro médico en las instituciones médicas, mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico y proteger mejor los derechos e intereses de los asegurados, de conformidad con el "Seguro Social Ley de la República Popular China" y la "Atención Médica Básica de la República Popular China". Estas Medidas están formuladas de acuerdo con la Ley de Promoción de la Salud y el Reglamento sobre la Gestión de Instituciones Médicas. Artículo 2 La gestión de punto fijo del seguro médico en las instituciones médicas se adhiere a la salud del pueblo como centro, sigue los principios de garantía básica, equidad y justicia, derechos y responsabilidades claros y equilibrio dinámico, fortalece la gestión refinada del seguro médico, promueve la reforma del lado de la oferta de las instituciones médicas y proporciona seguros a los asegurados Proporcionar servicios médicos adecuados. Artículo 3 El departamento administrativo de seguridad médica es responsable de formular políticas para la gestión designada de las instituciones médicas y supervisa las agencias de manejo de seguridad médica (en lo sucesivo, "agencias de manejo") y las instituciones médicas designadas en el proceso de solicitud designada y revisión profesional. , negociación, establecimiento de acuerdos, ejecución de acuerdos y elevación de acuerdos y otros aspectos de la supervisión. La agencia de manejo es responsable de identificar las instituciones médicas designadas, firmar acuerdos de servicios de seguridad médica (en adelante, "acuerdos de seguro médico") con instituciones médicas designadas, brindar servicios de manejo y administrar y evaluar los acuerdos de seguro médico. Las instituciones médicas designadas cumplirán las leyes, reglamentos, reglas y políticas pertinentes de seguridad médica y brindarán servicios médicos a las personas aseguradas de acuerdo con las reglamentaciones. Capítulo 2 Determinación de las instituciones médicas designadas Artículo 4 El departamento administrativo para coordinar la seguridad médica regional determinará los recursos para coordinar los servicios médicos regionales designados con base en las necesidades de salud pública, las necesidades de servicios de gestión, los ingresos y gastos del fondo de seguro médico, la planificación de salud regional y la institución médica. configuración de planos de establecimiento. Artículo 5 Las siguientes instituciones médicas que hayan obtenido la "Licencia de práctica de institución médica" o el "Certificado de registro de clínica de medicina tradicional china", así como las instituciones médicas militares aprobadas por las autoridades militares para servir al pueblo, pueden solicitar un seguro médico designado:

(1) Hospitales generales, hospitales de medicina tradicional china, hospitales integrados de medicina tradicional china y occidental, hospitales de medicina étnica, hospitales especializados y hospitales de rehabilitación;

(2) Prevención de enfermedades especializadas y hospitales (estaciones) de tratamiento y hospitales de salud maternoinfantil;

(3) Centros (estaciones) de servicios de salud comunitarios, centros de salud centrales, centros de salud municipales, hospitales de calle, departamentos ambulatorios, clínicas, centros de salud (estaciones), clínicas de aldea (instituciones);

(4) centros de emergencia independientes;

(5) centros de cuidados paliativos, centros de hemodiálisis y residencias de ancianos;

(6) Instituciones médicas establecidas en residencias de ancianos.

Los hospitales de Internet pueden confiar en sus instituciones médicas físicas para solicitar la firma de acuerdos complementarios. Los gastos relevantes incurridos por los servicios médicos que brindan y que están dentro del alcance del pago del seguro médico serán liquidados por la agencia regional de manejo. y las instituciones médicas físicas de las que dependen según las regulaciones. Artículo 6 Las instituciones médicas que soliciten un seguro médico designado deberán cumplir las siguientes condiciones básicas:

(1) Funcionamiento oficial durante al menos 3 meses.

(2) Debe haber al menos un médico que haya obtenido un certificado de práctica médica, un certificado de práctica de médico rural o un certificado de calificación para ejercer la medicina tradicional china (especialista) y cuyo primer lugar de registro sea en un institución médica.

(3) La persona principal a cargo será responsable del trabajo del seguro médico y estará equipada con personal de gestión del seguro médico a tiempo completo (tiempo parcial). Las instituciones médicas con más de 100 camas deben establecer una; departamento interno de gestión de seguros médicos y contratar personal de tiempo completo.

(4) Contar con un sistema de gestión de seguros médicos, un sistema financiero, un sistema de gestión de información estadística y un sistema central de calidad y seguridad médica que cumplan con los requisitos de gestión del contrato de seguro médico.

(5) Contar con tecnología de sistema de información hospitalaria y estándares de interfaz que cumplan con los requisitos de gestión del acuerdo de seguro médico, lograr un acoplamiento efectivo con el sistema de información del seguro médico y transmitir toda la información relacionada con el paciente al sistema de información del seguro médico. según sea necesario, proporcionando liquidación directa en línea para los asegurados. Establecer una base de datos básica de medicamentos de seguro médico, elementos de diagnóstico y tratamiento, instalaciones de servicios médicos, consumibles médicos, tipos de enfermedades, etc., y utilizar códigos de seguro médico unificados a nivel nacional de acuerdo con las regulaciones.

(6) Cumplir con las leyes, reglamentos y otras condiciones estipuladas por los departamentos administrativos de seguridad médica a nivel provincial y superior.

Artículo 7 Cuando una institución médica solicita un seguro médico designado a la agencia regional coordinadora, debe proporcionar al menos los siguientes materiales:

(1) Formulario de solicitud de institución médica designada;

( 2) Práctica en institución médica Una copia de la licencia o certificado de registro de clínica de medicina tradicional china o la licencia de servicio civil de la institución médica militar;

(3) Sistema de gestión interna y sistema financiero que sean compatibles con la póliza de seguro médico;

(4) Materiales relacionados con el sistema de información de las instituciones médicas relacionadas con el seguro médico;

(5) Informe de análisis de pronóstico sobre el uso de los fondos del seguro médico después de su inclusión en el área designada;

(6) Departamento administrativo provincial de seguridad médica Otros materiales proporcionados de acuerdo con las normas pertinentes. Artículo 8 Cuando una institución médica presente una solicitud para una ubicación designada, la agencia regional la aceptará inmediatamente. Si los materiales de la solicitud están incompletos, la agencia de manejo deberá notificar a la institución médica para que realice correcciones únicas dentro de los 5 días hábiles a partir de la fecha de recepción de los materiales. Artículo 9 La agencia regional coordinadora organizará un equipo de evaluación o confiará a una agencia externa la realización de la evaluación por escrito e in situ. Los miembros del equipo evaluador están compuestos por profesionales en seguridad médica, medicina y salud, gestión financiera y tecnologías de la información. El tiempo de revisión no excederá los 3 meses a partir de la fecha de aceptación de los materiales de la solicitud, y el tiempo para que las instituciones médicas complementen los materiales no se incluirá en el período de revisión. Los contenidos de la evaluación incluyen:

(1) Verifique la "Licencia de práctica de institución médica" o el "Certificado de registro de clínica de medicina tradicional china" o la "Licencia de servicio civil de institución médica militar";

( 2) ) Verificar la información de práctica de médicos, enfermeras y técnicos farmacéuticos y la primera información de registro de los médicos;

(3) Verificar el diagnóstico, tratamiento, cirugía, hospitalización, almacenamiento y distribución de medicamentos, inspección, Radiología y otras infraestructuras, instrumentos y equipos;

(4) Examinar el sistema de gestión interna y el sistema financiero correspondiente a la póliza de seguro médico, así como los resultados de la evaluación de la institución médica por parte del departamento de salud;

(5) Verificar si el sistema de información de las instituciones médicas relacionadas con los seguros médicos tiene las condiciones para la liquidación directa en línea.

Los resultados de la evaluación se dividen en calificados y no calificados. La agencia regional coordinadora de manejo informará los resultados de la evaluación al departamento administrativo de seguridad médica del mismo nivel para su registro. Quienes aprueben la evaluación deberán incluirse en la lista de instituciones médicas que firmaron el acuerdo y anunciarse al público. Si la evaluación fuera insatisfactoria, se informarán los motivos y se harán sugerencias de rectificación. A partir de la fecha de entrega de la notificación de resultado se podrá organizar otra revisión transcurridos 3 meses desde la rectificación. Si la evaluación sigue siendo insatisfactoria, no podrá volver a presentar la solicitud en el plazo de 1 año.

Los departamentos administrativos provinciales de seguridad médica podrán formular reglas de evaluación específicas basadas en la situación real sobre la base de estas medidas.