¿Qué significa el límite de reembolso del seguro médico?
Ya sea seguro médico para empleados o seguro médico para residentes, existen deducibles y límites, pero los límites de reembolso son diferentes en diferentes regiones y no son uniformes en todo el país. En general, el límite de reembolso está estrechamente relacionado con el nivel económico de la ciudad. En algunas zonas, el límite de reembolso es de 6,5438+0,5 millones, mientras que en algunas zonas el límite de reembolso es de sólo 300.000. Entonces depende del nivel económico de la región.
No importa cuánto cueste consultar a un médico, primero calcule el monto que se puede reembolsar en función del deducible del seguro médico y el índice de reembolso, excluyendo la parte de pago por cuenta propia. Suponiendo que la parte que puede reembolsar excede la línea de reembolso, la parte excedente no se puede reembolsar.
El límite superior para la atención ambulatoria general es de unos 20.000 yuanes.
El límite superior para la hospitalización es de unos 300.000 yuanes.
Algunas enfermedades importantes no tienen un límite superior en el mundo.
Límite de reembolso del seguro médico:
Áreas rurales:
Servicios ambulatorios
60 de reembolso por tratamiento médico en clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea %, el límite de la tarifa de medicamentos recetados para cada visita es de 10 yuanes, y el límite de la tarifa de medicamentos recetados de rehidratación temporal para los médicos en el centro de salud es de 50 yuanes, el reembolso por el tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad es del 40%, la tarifa de examen y el límite de la tarifa de operación es de 50 yuanes y el límite de medicamentos recetados es de 100 yuanes; hospitales de segundo nivel El reembolso médico es del 30%, con un límite de 50 RMB para cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 RMB para los medicamentos recetados; % de reembolso por tratamiento médico en un hospital terciario, un límite de 50 RMB por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados. Para las recetas, el límite de subsidio es 1 yuan; para las clínicas ambulatorias médicas cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes.
Tratamiento de hospitalización
Alcance del reembolso: gastos médicos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, radiografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros honorarios de exámenes de 200 yuanes; gastos quirúrgicos (consulte las normas nacionales, si el costo supera los 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes). Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en centros de salud recibirán una compensación de 10 yuanes por gastos diarios de tratamiento y enfermería, con un límite de 200 yuanes.
Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa el 60 %; los hospitales de segundo nivel reembolsan el 40 %;
Enfermedad grave
Para los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, si los gastos médicos superan los 5.000 yuanes en una sola vez o en un año, deben ser compensados en cuotas, es decir, 5.001-10.000 yuanes es el 65%. 1.001-18.000 yuanes es el 70%. El límite de compensación anual para los pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia, la hemodiálisis y la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios cooperativos a nivel de ciudad es de 11.000 yuanes.
Tratamiento médico pagado por usted mismo (sin hospital designado o sin formulario de derivación), medicamentos pagados por usted mismo, medicamentos que no pueden ser reembolsados según las normas médicas públicas, gastos médicos que no cumplen con las tarifas de tratamiento ambulatorio; , honorarios de consulta, honorarios de hospitalización, gastos de alimentación, gastos de compañía, gastos de nutrición, gastos de transfusión de sangre (excepto el almacenamiento de sangre familiar, que será reembolsado de acuerdo con las regulaciones pertinentes), gastos de refrigeración y calefacción, gastos de ambulancia, gastos de cuidados especiales y otros gastos accidentes automovilísticos, peleas, suicidios, alcoholismo, accidentes laborales y gastos médicos por negligencia médica, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplantes de órganos, honorarios de cirugías nombradas, honorarios de consultoría, etc. ; dentro del ámbito del reembolso, se supera el límite.
Urbano:
Si los residentes urbanos son hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, ya no se cobrará la tarifa estándar mínima. Si el paciente es trasladado u hospitalizado más de dos veces, la diferencia en la norma del deducible se compensará de acuerdo con las normas de traslado o rehospitalización.
Estudiantes y niños
En un año contable, se incurren en gastos médicos de menos de 6,5438+0,8 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%; Los hospitales de nivel no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 65%.
Tener al menos 70 años o más
En un año de liquidación, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%; Los hospitales de nivel no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 65%.
Otros residentes urbanos
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso.
El umbral para los hospitales de tercer nivel es 659 yuanes, la tasa de reembolso es del 50% y el límite superior es 2.000 yuanes. El estándar de pago mínimo para la hospitalización en hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 55%; los hospitales de primer nivel no tienen un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es del 60%.
Empleados:
En términos generales, el desarrollo económico de diferentes regiones es diferente, por lo que los ratios de reembolso también son diferentes. La siguiente es una explicación de la proporción del seguro médico de los empleados en Beijing.
Después de obtener un seguro médico, si es un empleado activo, solo se le podrán reembolsar los gastos médicos de más de 1.800 yuanes después de visitar el departamento ambulatorio y de emergencia del hospital, y la tasa de reembolso es del 50%. . Para los jubilados menores de 70 años, los gastos superiores a 1.300 yuanes pueden reembolsarse a una tasa de reembolso del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes.
No importa el grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y el costo del tratamiento médico ambulatorio es de 2500 yuanes, entonces se puede reembolsar el 50% de los 500 yuanes, que son 250 yuanes.
Si se trata de gastos de hospitalización, cuando el seguro médico básico se utiliza por primera vez dentro de un año en 2009, el monto mínimo de pago tanto para los empleados como para los jubilados es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de segunda hospitalización y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en 50%, es decir, 650 yuanes. El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (gastos de hospitalización) durante un año es de 70.000 yuanes.
Las normas de reembolso por hospitalización están relacionadas con el nivel del hospital donde se encuentra el asegurado. Por ejemplo, cuando permanecen en un hospital terciario, los empleados tienen que pagar el 15% del costo desde el umbral hasta 30.000 yuanes, que es el 85%. Para gastos de 30.000 a 40.000 yuanes, los empleados pagan el 10% de su bolsillo y se reembolsa el 90%; si los gastos superan los 40.000 yuanes y alcanzan el límite máximo de pago, se puede reembolsar el 95% y los empleados sólo deben pagar el 5%. La tasa de cotización de los jubilados es el 60% de la de los empleados activos (es decir, los mencionados anteriormente), pero todo lo que esté por debajo del umbral mínimo lo pagan los individuos.
Base legal:
El artículo 28 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" cumple con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, los elementos de diagnóstico y tratamiento y los estándares de las instalaciones de servicios médicos. y gastos médicos de emergencia y rescate pagados con cargo al fondo de seguro médico básico de conformidad con las normas nacionales.