Cómo reembolsar el seguro médico comunitario de Nanning
Seguro médico dirigido por el distrito
1. Beneficios del seguro médico básico
(1) Fuentes de fondos de la cuenta personal
1. contribuciones de los empleados La prima del seguro médico básico y mi salario total 2 se transfieren a mi cuenta personal.
2. El importe total de las primas del seguro médico básico pagadas por el empleador 8 (6 en 2002) se transferirá a la cuenta personal de acuerdo con la normativa. El método de división específico es 0,5 para los de 45 años. menores de 46 años y mayores de 59 años 1; 1,5 para los de 60 y más.
(2) Fuentes del fondo común general
Excepto la parte prescrita de la prima del seguro médico básico pagada por el empleador que se transfiere a la cuenta individual, el resto va a el fondo mancomunado del seguro médico básico.
(3) Alcance de pago de la cuenta personal
La cuenta personal se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos ambulatorios que cumplen con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico y el pago de artículos de diagnóstico y tratamiento; la hospitalización debe ser pagada por el propio individuo Gastos médicos pago de exámenes especiales, tratamientos especiales y gastos médicos ambulatorios para algunos pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas.
(4) Alcance del pago del fondo general
1. Pago de gastos médicos de hospitalización: gastos médicos incurridos durante la hospitalización que cumplen con las disposiciones del seguro médico básico: por encima del estándar de pago mínimo. , el límite máximo de pago La mayoría de los siguientes son pagados por el fondo general de acuerdo con el método de acumulación segmentada, y los individuos también tienen que pagar una cierta proporción de su propio bolsillo:
Proporción de pago del fondo general y proporción de gastos de bolsillo individuales
Gastos médicos de hospitalización mientras se está empleado Jubilación, jubilación laboral
El pago mínimo es superior a 5000 yuanes 70752015
5000-10 000 yuanes 75801510
10.000 yuanes hasta el límite máximo 8085105
2. El límite máximo de pago del fondo general dentro de un año es 4 veces el salario anual del empleado que supere el límite máximo. Los asegurados ya no serán pagados por el fondo general en efectivo y se liquidarán a través del seguro médico comercial y otros canales.
II. Disposiciones provisionales sobre el subsidio médico para los funcionarios públicos nacionales
(1) Alcance del subsidio
1. Artículos de diagnóstico y tratamiento e instalaciones de servicios médicos Lista de costos y medicamentos.
2. Parte de los gastos médicos que superen el límite máximo de pago del fondo del seguro médico básico.
3. Las personas pagan gastos médicos de bolsillo que exceden una determinada cantidad dentro del alcance de pago del seguro médico básico.
4. Gastos médicos en que incurran los cuidadores médicos cuando reciben atención médica de conformidad con la normativa.
5. Accidentes de trabajo y gastos médicos de maternidad elegibles para subsidios médicos de funcionarios públicos.
(2) Subsidio médico ambulatorio
En cumplimiento de lo establecido en el seguro médico básico, se genera como gasto médico:
Un subsidio de 55 para el personal por cuenta ajena ( los gastos médicos ambulatorios totales en un año superen los 1.600 yuanes o más) ya no estarán subsidiados.
El subsidio 65 para jubilados (el total de gastos médicos ambulatorios en un año supera los 1.800 yuanes) ya no estará subsidiado.
El subsidio 90 para los cuidadores médicos (los gastos médicos ambulatorios totales superan los 2.000 yuanes en un año) ya no estará subsidiado.
(3) Subsidio de hospitalización
1. Subsidio de tarifa de cama para pacientes hospitalizados: para el exceso de la tarifa de cama del seguro médico básico de 15 yuanes o más, el subsidio diario es: 10 yuanes por el personal de trabajo y 10 yuanes para los jubilados. El subsidio para el personal es de 15 yuanes y el subsidio para el personal de atención médica es de 25 yuanes.
2. Los gastos médicos incurridos durante la hospitalización dentro de un año correrán a cargo de las personas que superen el estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo del fondo de coordinación del seguro médico básico, como los medicamentos de Clase B, Materiales de clase B y artículos de diagnóstico y tratamiento de clase B. Y para los gastos de bolsillo personales acumulados segmentados, los subsidios son: 85 yuanes para el personal en activo, 90 yuanes para los jubilados, 95 yuanes para el personal de atención médica y 100 yuanes. para los destinatarios de la atención sanitaria.
3. El subsidio por el uso de medicamentos fuera de la lista básica de medicamentos del seguro médico al rescatar una condición crítica es: 50 yuanes para el personal trabajador, 60 yuanes para los jubilados y 90 yuanes para los cuidadores médicos. El método para este subsidio es que el médico complete un formulario de solicitud, lo envíe al centro de seguro médico para su aprobación y luego pague la factura en efectivo llevando la factura de hospitalización y el formulario de consentimiento de solicitud al centro de seguro médico para su reembolso de acuerdo con. regulaciones.
3. Tratamiento médico para algunos pacientes crónicos ambulatorios
1. Las enfermedades enumeradas como enfermedades crónicas ambulatorias incluyen: enfermedad coronaria, diabetes, diversos tumores malignos, enfisema obstructivo crónico, modulación inmunológica. tratamiento de la hipertensión, la enfermedad de Parkinson, la cirrosis hepática descompensada, la uremia, la insuficiencia cardíaca crónica y el antirrechazo después del trasplante de órganos.
2. Cada asegurado puede declarar hasta 3 enfermedades.
3. Según la normativa, las enfermedades crónicas ambulatorias solo pueden disfrutar de los medicamentos de la lista de medicamentos del seguro médico dentro del ámbito de la enfermedad crónica.
4. Antes de ingresar al subsidio por enfermedades crónicas, el individuo primero debe pagar de su bolsillo los gastos de medicamentos por debajo del estándar, es decir, el salario total anual promedio del empleado es 8, y los gastos de medicamentos restantes. se abonará proporcionalmente al fondo global.
IV.Relación de pago por artículos de inspección especial y tratamiento especial
1. Según normativa, por parte de la inspección especial y tratamiento especial, el particular paga primero el 40% de la tarifa. , y la tarifa restante se basa en la proporción estipulada por el pago del seguro médico básico, la parte del pago personal se subvencionará según la proporción y el límite del subsidio de funcionario público.
2. Para la utilización de materiales importados, los particulares deberán pagar previamente el 50% en efectivo, y los restantes gastos serán subvencionados de conformidad con lo dispuesto en el artículo 1.
5. Tratamiento médico de lesiones para empleados de instituciones del gobierno central estacionados directamente en Yong (público)
Según el espíritu del documento Guilaoshe Medical Insurance (2002) No. 9:
1 Para los empleados de agencias e instituciones gubernamentales estacionadas directamente en el Distrito Central que sean elegibles para el subsidio médico para funcionarios públicos, los gastos médicos por lesiones relacionadas con el trabajo que cumplan con la normativa serán reembolsados por el seguro civil nacional. fondos de subsidio médico para servidores.
2. Los empleados de agencias e instituciones del distrito central estacionadas directamente en Yong que sufran lesiones relacionadas con el trabajo deben presentarse por teléfono a la Oficina de Seguro Médico del Departamento de Trabajo del Distrito dentro de las 48 horas y completar el formulario dentro de los 15 días. días (distrito central estacionado directamente en Yong) El formulario de informe de accidentes por lesiones de los empleados se elabora por triplicado. Los empleados que sean reconocidos como lesiones relacionadas con el trabajo por el departamento administrativo del Departamento de Trabajo y Seguridad Social de la Región Autónoma disfrutarán de tratamiento médico por lesiones relacionadas con el trabajo. de acuerdo con la normativa.
3. El empleador y los empleados deben presentar los siguientes certificados:
Formulario de informe de accidente de trabajo, certificado de diagnóstico hospitalario designado o diagnóstico de enfermedad profesional. certificado, transcripciones de la investigación pertinente y materiales de evidencia circunstancial; en caso de un accidente de tránsito, proporcione la determinación de responsabilidad del departamento de policía de tránsito para el manejo del accidente.
4. Estacionado directamente en el Distrito Central sufre una lesión relacionada con el trabajo, el hospital designado actualmente es el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangxi (incluido el Segundo Hospital Afiliado, que es el Hospital Popular del Distrito de Guangxi, Guangxi). Hospital de Trabajadores, Segundo Hospital Popular de Nanning. Los pacientes gravemente heridos pueden ser rescatados en el hospital más cercano y luego trasladados a un hospital designado para recibir tratamiento continuo una vez que sus lesiones estén estables
5. para los trabajadores lesionados, el Proyecto de Diagnóstico y Tratamiento del Seguro Médico Básico para Empleados Urbanos de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi, el alcance de las instalaciones de servicios médicos y los estándares de pago, y el Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico del Distrito de Guangxi pueden flexibilizarse adecuadamente, pero el alcance del uso del Los medicamentos necesarios durante el período de rescate deberán extenderse a la Comunidad Autónoma. Solicitud y aprobación por la Caja de Seguridad Social.
6. Los gastos médicos de hospitalización que cumplan con las disposiciones pertinentes del seguro médico básico durante el tratamiento. -Las lesiones relacionadas se reembolsarán íntegramente en el subsidio médico para funcionarios públicos.
7. Los gastos incurridos por los empleados lesionados en el trabajo durante los períodos ambulatorios y de hospitalización son adelantados por la unidad en efectivo y luego. se presentan a la Caja Autonómica de Seguridad Social para su revisión y reembolso con el formulario de aprobación de accidentes de trabajo, certificado de seguro médico, certificado hospitalario, lista de gastos médicos, etc.
Gestión del seguro médico personal IC. tarjetas
1. Las tarjetas IC de seguro médico personal registran la información del expediente del seguro médico de las personas aseguradas, los fondos de la cuenta personal y el estado de uso, y son conservadas y utilizadas por las personas.
2. El capital y los intereses de una cuenta personal pertenecen al individuo y, en principio, no se permite retirar dinero en efectivo.
3 Si la tarjeta IC se pierde o se daña, diríjase al centro de seguro médico del distrito con su identificación personal. tarjeta Si no puede informar la pérdida en este momento, puede llamar al centro de seguro médico del distrito para informar la pérdida con anticipación para evitar pérdidas innecesarias. El número de teléfono para informar de pérdidas es 2853836.
1. Específicos para pacientes ambulatorios. Beneficios médicos del proyecto
1. El alcance de los proyectos específicos es: radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis urémica y tratamiento anti-rechazo después del trasplante de órganos.
2. Para los asegurados que cumplan conceptos específicos, el médico deberá presentar una solicitud escrita por cada visita médica, y los gastos ocasionados después de pasar por los trámites de aprobación serán a cargo de la persona trabajadora en un 15%; El jubilado correrá con el 8% personalmente, y los gastos restantes se consignarán en el fondo de Coordinación de pagos.
3. Si una persona asegurada mayor de 50 años padece enfermedades crónicas graves en una clínica ambulatoria y el coste acumulado de los medicamentos del seguro médico supera los 500 yuanes en un plazo de 30 días, deberá acudir al centro de seguro médico municipal con la factura de medicamentos para pacientes ambulatorios y el registro médico para completar el formulario de reembolso de gastos de medicamentos y presione Proporcionar para el reembolso.
2. Gestión y pago de honorarios de procesamiento especial y tratamiento especial
1. Para proyectos de procesamiento especial y tratamiento especial aprobados previa solicitud, los empleados actuales deberán pagar 30 RMB; 15.
2. Para los pacientes hospitalizados que debido a su condición necesitan órganos artificiales importados aprobados y materiales implantados, el costo de los materiales implantados debe ser pagado por el individuo por adelantado, y luego reembolsado de acuerdo con las regulaciones del Municipio. Centro de Seguros Médicos con otra información relevante.
3. Beneficios de pago de ayuda médica mutua
1. Para los empleados que participan en la ayuda médica mutua, si el pago excede el límite máximo del fondo unificado, se pagarán los gastos médicos excedentes. en efectivo El Centro Municipal de Seguros Médicos proporcionará el reembolso con cargo a la caja de ayuda mutua médica de conformidad con la reglamentación.
2. El límite máximo de pago global del fondo es cuatro veces el salario total promedio de los empleados en el año anterior.
3. Los gastos de hospitalización incurridos en el área coordinada en la primera mitad del año serán menos de 9 veces (incluido 9 veces) el salario promedio del empleado. El fondo de ayuda médica mutua será de 70 RMB. y el individuo pagará 30 RMB de su bolsillo; el salario promedio será más de 9 veces y menos de 13 veces (inclusive 13 veces). El fondo de ayuda médica mutua paga 80 y el individuo paga 20 de su bolsillo; El salario promedio es de más de 13 a 15 veces, el fondo de ayuda médica mutua paga 90 y el individuo paga 10 de su bolsillo.
El alcance de los artículos de tratamiento médico que no están cubiertos por el seguro médico básico se divide en las siguientes categorías
1. Artículos de servicio
1. Tarifa de inscripción, tarifa de consulta extrahospitalaria, tarifa de visita domiciliaria, tarifa de examen y tratamiento acelerados, recargo por cirugía de lista, servicios médicos especiales de enfermería autocontratada.
2. Diversas cirugías de belleza, musculación y cirugía plástica no funcional y ortopédica.
3． Varios programas de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura.
4. Diversos exámenes de salud y honorarios de tasación médica.
2. Equipos de diagnóstico y material médico
1. Aplicación de la tomografía por emisión de electrones (PET) y el tratamiento con láser excimer oftálmico.
2. Anteojos, dentaduras postizas, prótesis oculares, audífonos.
3． Diversos equipos de autouso para el cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos.
3. Elementos de tratamiento
1. Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos tipos de trasplante de órganos o tejidos.
2. Otros trasplantes de órganos o tejidos, excepto trasplante de riñón, cardiomiocitos, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea.
3． Cirugía ortopédica para la miopía.
4. Qigong, musicoterapia, terapia espectral, terapia con láser, terapia cuántica de luz.
5． Diversos artículos de infertilidad (embarazo), diagnóstico y tratamiento de disfunciones sexuales, costos de exámenes y tratamientos de ETS.
Cuatro. Artículos de servicio vivo
1. Tarifas de transporte para tratamiento médico y derivaciones, y tarifas de ambulancia.
2. Honorarios de aire acondicionado del hospital, honorarios de acompañantes y honorarios de cuidadores.
3． Servicios especiales caros.
5. Otros
1. Gastos médicos incurridos al no recibir tratamiento en instituciones médicas designadas (excepto rescate).
2. Gastos incurridos por tratamientos médicos en otros lugares sin la aprobación de los departamentos pertinentes.
3． Gastos médicos incurridos en el extranjero y en Hong Kong, Macao y Taiwán.
4. Gastos médicos de las empleadas que dan a luz (reembolsados por separado según las políticas relacionadas con la maternidad).
5． Gastos incurridos por accidentes de trabajo (laborales) (reembolsados por separado según la normativa vigente en materia de accidentes de trabajo).
6. Gastos médicos incurridos por accidentes de tránsito, accidentes médicos, suicidio, automutilación, alcoholismo y peleas.
7． Limpieza dental, implantes dentales, prótesis de ojos y prótesis de extremidades.
8. El costo de los medicamentos fuera de la lista de medicamentos del seguro médico básico de la Región Autónoma Zhuang de Guangxi.
9. Medicamentos de fabricación hospitalaria, proyectos autodefinidos y nuevos proyectos de exámenes y tratamientos que no han sido aprobados por las autoridades de salud, supervisión y gestión de medicamentos, autoridades de precios y la oficina distrital de seguridad social.
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