Supervisión del volumen de prescripciones ambulatorias de seguros médicos
El seguro médico se refiere a las primas del seguro médico básico pagadas por los empleadores y los empleados individuales en su totalidad y a tiempo a través de la legislación nacional y de acuerdo con el principio del seguro social obligatorio. Si el pago no se realiza en su totalidad y a tiempo, el fondo del seguro médico básico no cubrirá los gastos médicos independientemente de la cuenta personal. Tomemos como ejemplo el índice de pago del seguro médico de Beijing: el empleador paga 10 yuanes de su base de pago total cada mes, y los empleados pagan 23 yuanes de su salario por enfermedades graves.
Límite de reembolso del seguro médico:
Áreas rurales:
Servicios ambulatorios
60 de reembolso por tratamiento médico en clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea , el límite de la tarifa de medicamentos recetados para cada visita es de 10 yuanes, el límite de la tarifa de medicamentos recetados de rehidratación temporal del médico para el centro de salud es de 50 yuanes el reembolso médico en el centro de salud de la ciudad es de 40 yuanes, el límite de la tarifa de examen y la tarifa de operación para cada visita; la visita es de 50 yuanes y el límite de la tarifa de prescripción es de 100 yuanes; hospitales de segundo nivel El reembolso médico es de 30 RMB, la tarifa de cada examen y operación está limitada a 50 RMB y la tarifa de medicamentos recetados está limitada a 200 RMB; un hospital terciario cuesta 20 RMB, cada tarifa de examen y operación está limitada a 50 RMB, y la tarifa de medicamentos recetados está limitada a 200 RMB. Las facturas de medicina tradicional china se entregan con recetas, cada límite de subsidio es de 1 yuan; El límite para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes.
Tratamiento de hospitalización
Alcance del reembolso: Gastos médicos: Exámenes auxiliares: ECG, fluoroscopia de rayos X, radiografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, tomografía computarizada, resonancia magnética y otros honorarios de exámenes de 200 yuanes; costo de la cirugía (consulte los estándares nacionales, si el costo excede los 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes). Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en centros de salud recibirán una compensación de 10 yuanes por gastos diarios de tratamiento y enfermería, con un límite de 200 yuanes.
Proporción de reembolso: el centro de salud de la ciudad reembolsa 60; el hospital de segundo nivel reembolsa 40; el hospital de tercer nivel reembolsa 30.
Gravemente enfermo
Si los gastos médicos de los pacientes hospitalizados que participan en la atención médica cooperativa superan los 5.000 yuanes en una sola vez o en todo el año, deben ser compensados en cuotas, es decir, 5.001-10.000 yuanes son 65.1001-18.000 yuanes son 70. El límite de compensación anual para los pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia, la hemodiálisis y la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios cooperativos a nivel de ciudad es de 11.000 yuanes.
Exención de responsabilidad
Tratamiento médico pagado por usted mismo (sin hospital designado ni formulario de derivación), medicamentos pagados por usted mismo, medicamentos que no pueden reembolsarse según las normas médicas públicas y gastos médicos que no cumplan con las tarifas de tratamiento ambulatorio, visitas domiciliarias, tarifas de hospitalización, comidas, tarifas de acompañamiento, tarifas de nutrición, tarifas de transfusión de sangre (excepto por almacenamiento de sangre familiar, que se reembolsarán de acuerdo con las regulaciones pertinentes), tarifas de refrigeración y calefacción; , honorarios de ambulancia, honorarios de cuidados especiales, etc., gastos médicos por peleas, suicidios, alcoholismo, accidentes laborales y negligencias médicas, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplantes de órganos, honorarios de cirugías nombradas, honorarios de consultas; , etc. ; dentro del ámbito del reembolso, se supera el límite.
Urbano:
Si los residentes urbanos son hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, ya no se cobrará la tarifa estándar mínima. Si el paciente es trasladado u hospitalizado más de dos veces, la diferencia en la norma del deducible se compensará de acuerdo con las normas de traslado o rehospitalización.
Estudiantes y niños
En un año contable, se incurren en gastos médicos de menos de 6.543.808 yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. el umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, el índice de reembolso es de 50 y el límite superior es de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es de 60; no tiene un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es 65.
Tener al menos 70 años o más
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. el umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, el índice de reembolso es de 50 y el límite superior es de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es de 60; no tiene un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es 65.
Otros residentes urbanos
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales terciarios es de 659 yuanes, la tasa de reembolso es de 50 y el límite superior es de 2.000 yuanes. El estándar de pago mínimo para la hospitalización en un hospital de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 55%; el hospital de primer nivel no tiene un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es del 60%.
Empleados:
En términos generales, el desarrollo económico de diferentes regiones es diferente, por lo que los ratios de reembolso también son diferentes. La siguiente es una explicación de la proporción de seguro médico para empleados en Beijing.
Después de obtener un seguro médico, si es un empleado activo, solo se le podrán reembolsar los gastos médicos de más de 1.800 yuanes después de visitar los departamentos ambulatorio y de emergencia del hospital, y el porcentaje de reembolso es 50. Para los jubilados menores de 70 años, se pueden reembolsar los gastos superiores a 1.300 yuanes, y la tasa de reembolso es del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes.
No importa el grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y el costo del tratamiento médico ambulatorio es de 2500 yuanes, entonces se pueden reembolsar 500 yuanes y 50 yuanes, que son 250 yuanes.
Si se trata de gastos de hospitalización, cuando el seguro médico básico se utiliza por primera vez dentro de un año en 2009, el monto mínimo de pago tanto para los empleados como para los jubilados es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de hospitalización segunda y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en base a 50 yuanes, que son 650 yuanes. El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (gastos de hospitalización) durante un año es de 70.000 yuanes.
Las normas de reembolso por hospitalización están relacionadas con el nivel del hospital donde se encuentra el asegurado. Por ejemplo, si permanece en un hospital terciario, el empleado tendrá que pagar 15 RMB, que son 85 RMB, por gastos desde el umbral hasta 30 000 RMB. Para gastos de 30 000 RMB a 40 000 RMB, el empleado pagará RMB. 10 de su bolsillo y reembolsar 90 RMB; si los gastos superan los 40.000 RMB, se alcanzará el límite máximo de pago. Sí, se pueden reembolsar 95 y los empleados solo deberán pagar 5. La tasa de cotización de los jubilados es el 60% de la de los empleados activos (es decir, los mencionados anteriormente), pero todo lo que esté por debajo del umbral mínimo lo pagan los individuos.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.