Conocimiento médico: introducción a la leucemia
La causa de la enfermedad
1. Factores virales
Se ha confirmado el efecto de los virus ARN sobre la leucemia en ratones, gatos, pollos y ganado. Este virus causa que la mayoría de las leucemias sean del tipo de células T.
2. Factores químicos
Algunos químicos pueden causar leucemia. La incidencia de leucemia es mayor en personas expuestas al benceno y sus derivados que en la población general. También hay informes de que las nitrosaminas, la fenilbutazona y sus derivados, el cloranfenicol, etc. inducen leucemia. Algunos fármacos citotóxicos antitumorales, como mostaza nitrogenada, ciclofosfamida, procarbazina, VP16, VM26, etc. , todos tienen efectos de leucemia.
3. Factores de radiación
Existe evidencia de que todo tipo de radiaciones ionizantes pueden provocar leucemia humana. El desarrollo de la leucemia depende de la dosis de radiación absorbida por el cuerpo. La leucemia se puede inducir después de que todo el cuerpo o parte del cuerpo se exponga a dosis moderadas o grandes de radiación. No se sabe con certeza si la radiación en dosis bajas causa leucemia. La exposición regular a sustancias radiactivas como el cobalto-60 puede aumentar significativamente la incidencia de leucemia. La radioterapia en dosis altas aumenta la incidencia de leucemia.
4. Factores genéticos
Las personas con aberraciones cromosómicas tienen una mayor incidencia de leucemia que las personas normales.
Clasificación
Según el orden de aparición, se puede dividir en leucemia aguda y crónica. La diferenciación de las células de la leucemia aguda se estanca en la etapa temprana, con células blásticas primitivas y en etapa temprana como componentes principales. La enfermedad se desarrolla rápidamente y el curso dura varios meses. Las células de la leucemia crónica están bien diferenciadas y son principalmente células inmaduras o maduras, que se desarrollan lentamente y duran varios años. Dependiendo de la familia de células enfermas, incluye linajes de células T y B mieloides, haploides, eritroides, megacariocitos y linfocitos. Clínicamente, la leucemia a menudo se divide en leucemia linfocítica, leucemia mieloide y leucemia de células mixtas.
Manifestaciones clínicas
La leucemia aguda en niños y adolescentes presenta muchas enfermedades agudas. Los síntomas iniciales comunes incluyen fiebre, anemia progresiva, marcada tendencia a sangrar o dolor en las articulaciones. Los pacientes de aparición lenta son en su mayoría ancianos y algunos pacientes jóvenes, y su afección progresa gradualmente. Además, algunos pacientes pueden presentar como primeros síntomas convulsiones, ceguera, dolor de muelas, inflamación de las encías, derrame pericárdico y paraplejía de ambas extremidades inferiores.
1. Fiebre
Es uno de los síntomas más comunes de la leucemia, manifestándose con diferentes grados de fiebre y tipo de calor. La principal causa de fiebre es la infección, de las cuales la angina, la estomatitis y la infección perianal son también las más comunes. La neumonía, la amigdalitis, la gingivitis y el absceso perianal. Inflamación del oído, enteritis, ántrax, pielonefritis, etc. También se puede observar que en casos graves puede producirse sepsis y sepsis. La fiebre también puede ser un síntoma de la propia leucemia aguda, sin ningún signo de infección.
2. Impacto
Las bacterias son los patógenos más comunes. En las últimas etapas de la enfermedad, la probabilidad de infección por hongos aumenta gradualmente debido a la neutropenia prolongada y al uso de antibióticos de amplio espectro. Las infecciones virales son raras pero peligrosas y deben tomarse en serio.
3. Sangrado
Los sitios de sangrado pueden estar en todo el cuerpo, siendo los más comunes la piel, las encías y el sangrado nasal. También puede haber sangrado retiniano, de oído o intracraneal. Sangrado del tracto digestivo y del tracto respiratorio. Espere a que se produzca una hemorragia interna masiva. La menstruación también es común en las mujeres y puede ser el primer síntoma.
4. Anemia
Puede aparecer en las primeras etapas. Algunos casos pueden desarrollar síndrome mielodisplásico (MDS) meses o años antes del diagnóstico y luego convertirse en leucemia. Los pacientes suelen ir acompañados de síntomas como fatiga, palidez, palpitaciones, dificultad para respirar y edema de las extremidades inferiores. La anemia puede ocurrir en varios tipos de leucemia, especialmente en pacientes mayores.
5. Dolores de huesos y articulaciones
La leucemia se infiltra en los huesos y el periostio, provocando dolor óseo. Puede ser dolor difuso en las extremidades o en la espalda o dolor localizado en las articulaciones, a menudo provocando dolor. a dificultad para moverse.
Más de 1/3 de los pacientes presentan dolor a la palpación del esternón, lo que resulta útil para el diagnóstico de esta enfermedad.
6. Hepatoesplenomegalia y linfadenopatía
Son frecuentes la hepatoesplenomegalia leve y moderada. La incidencia de hepatoesplenomegalia es mayor en ALL que en AML, y la esplenomegalia crónica es más común y obvia que la leucemia aguda. La linfadenopatía ALL también es más común que la AML y puede afectar los ganglios linfáticos superficiales o profundos, como el mediastino, el mesenterio y el retroperitoneo.
7. Leucemia del sistema nervioso central (CNSL)
La CNSL es una complicación grave de la leucemia aguda. Es común en la LLA M4 y M5 y en la AML, pero también se puede observar en otras. tipos. Debido a que los medicamentos de quimioterapia de uso común son difíciles de atravesar la barrera hematoencefálica, se ha convertido en un punto ciego y una dificultad en el tratamiento de la leucemia aguda moderna. Los sitios de infiltración ocurren principalmente en la aracnoides y la duramadre, seguidas del parénquima cerebral, la coroides o los nervios craneales. Los casos graves tienen síntomas típicos de aumento de la presión intracraneal, como dolor de cabeza, vómitos, rigidez del cuello, papiledema e incluso convulsiones y coma, que pueden ser similares a la hemorragia intracraneal. Los casos leves sólo se quejan de dolor de cabeza leve y mareos. Los nervios craneales (VI y VII afectan principalmente a los nervios craneales) pueden causar discapacidad visual y parálisis facial.
8. Invasión de otros tejidos y órganos
La infiltración cutánea en la LLA es menos común que la AML, pero la infiltración testicular es más común. La leucemia testicular también ocurre a menudo en la fase de remisión de la LLA y se manifiesta como una hinchazón indolora de uno o ambos testículos, con una textura dura y sin dolor. Es la causa fundamental de la recurrencia extramedular de la leucemia después de la CNSL. La infiltración leucémica también puede afectar a diversos tejidos y órganos como los pulmones, la pleura, los riñones, el tracto digestivo, el corazón, el cerebro, el útero, los ovarios, las mamas, las glándulas parótidas, los ojos, etc., y mostrar disfunción de los órganos correspondientes.
9. Síntomas de la leucemia mielógena crónica
La enfermedad comienza lentamente y muchas veces no presenta síntomas en las primeras etapas. La mayoría se diagnostica debido a recuentos sanguíneos anormales o esplenomegalia durante el examen físico, o debido a otras enfermedades. A medida que avanza la enfermedad pueden aparecer síntomas de hipermetabolismo como fatiga, febrícula, sudoración excesiva o sudores nocturnos y pérdida de peso. Debido a la esplenomegalia, siento distensión en el cuadrante superior izquierdo después de comer. Lo que más resalta en el examen es la esplenomegalia, que muchas veces alcanza el nivel umbilical cuando se busca tratamiento médico. La afección puede permanecer estable durante 1 a 4 años, luego entrar en la fase acelerada, con anemia y más síntomas que aparecen rápidamente, y luego entrar rápidamente en la fase aguda, que repentinamente puede convertirse en AML o ALL. Las manifestaciones clínicas son exactamente las mismas que las de la leucemia aguda, pero el efecto del tratamiento y el pronóstico son peores que los de la leucemia aguda primaria y la muerte suele ocurrir rápidamente.
Comprobación
1. Leucemia aguda
(1) Imagen sanguínea: la hemoglobina y las plaquetas disminuyen progresivamente, el recuento de glóbulos blancos puede aumentar o disminuir y la clasificación puede variar. muestran células originales o inmaduras.
(2) Imagen de médula ósea: proliferación activa a extremadamente activa, que puede ir acompañada de mielofibrosis o necrosis de la médula ósea. Según las diferentes series de células proliferantes, se puede dividir en leucemia aguda no linfocítica (LLA) y leucemia linfoblástica aguda (LLA). Sus características de médula ósea son las siguientes:
1) LLA: ① tipo M1 (leucemia mieloide aguda indiferenciada): ¿granulocitos? 90 (células no eritroides), los promielocitos son raros y los estadios por debajo de los mesoblastos son raros o se pueden observar cuerpos de Orr; Se inhibió la proliferación de linajes de células eritroides y megacariocíticas. ② Tipo M2 (leucemia mieloide aguda parcialmente diferenciada): el sistema de granulocitos prolifera significativamente y se puede observar la proliferación de cuerpos de Orr de las líneas celulares eritroides y megacariocíticas; Según el grado de diferenciación de los granulocitos se puede dividir en: tipo M2a: de 30 a 90 granulocitos (células no eritroides), 10 monocitos. Tipo M2b: hay un aumento significativo de promielocitos primitivos, pero la proliferación es principalmente de neutrófilos anormales. Los núcleos de las células a menudo tienen nucléolos y el desarrollo nucleoplásmico está obviamente desequilibrado. Tales células >: 30. ③Tipo M3 (leucemia promielocítica aguda con hipergranulación): se caracteriza principalmente por la proliferación de leucemia promielocítica anormal con hipergranulación, y tales células>: 30 (las células no eritroides son fáciles de ver) La proliferación de linajes de células eritroides y megacariocíticas fue; inhibido. Según el grado de diferenciación de los granulocitos, se puede dividir en tipo M3a (tipo granular grueso): los gránulos de azul de anilina son gruesos, densos o fusionados. Tipo M3b (tipo de partícula fina): Las partículas de azul de anilina están densamente empaquetadas y son finas. ④Tipo M4 (leucemia mielomonocítica aguda): proliferan las líneas celulares de granulocitos y monocitos, mientras que proliferan las líneas celulares eritroides y megacariocíticas.
Según la morfología de los granulocitos y el linaje de monocitos, se puede dividir en cuatro tipos: M4a: proliferación primitiva y de promielocitos, ¿linaje de monocitos? 20 (células no eritroides). M4b: Proliferan principalmente células procarióticas y promonocíticas, células procarióticas y promielocíticas >: 20 (células no eritroides). M4c: blastos con linaje celular de granulocitos y monocitos >:30 (células no eritroides). M4Eo: además de las características anteriores, también hay gránulos eosinófilos redondos y gruesos y gránulos basófilos oscuros, que representan de 5 a 30 (células no eritroides). ⑤ Tipo M5 (leucemia monocítica aguda): proliferan líneas celulares monocíticas y se pueden observar pequeños cuerpos de Orr para inhibir la proliferación de líneas celulares eritroides, granulocíticas y megacariocíticas; Según el grado de diferenciación de los monocitos, se pueden dividir en: Tipo M5a (tipo indiferenciado): ¿monocitos primitivos? 80 (células no eritroides). Tipo M5b (parcialmente diferenciado): primitivo e ingenuo >: 30, monocitos primitivos
⑥Tipo M6 (eritroleucemia): eritroide >: 50, anomalías morfológicas, granulocitos no eritroides (o monocitos inmaduros primitivos >: 30 ( células no eritroides); si los granulocitos o monocitos en el frotis sanguíneo son >: 5, los granulocitos o monocitos inmaduros primitivos en la médula ósea son >: 20. Disminución de la enfermedad tipo ⑦M7 (leucemia megacariocítica aguda): la proliferación de células promegacariocíticas es. relativamente suprimido
2) Todos: ① tipo L1: linfocitos primitivos e inmaduros Obviamente, la proporción aumentó, principalmente los linfocitos pequeños eran redondos, ocasionalmente plegados y hundidos, la cromatina era más gruesa, la estructura era; consistentemente, los nucléolos eran menos y poco claros; el citoplasma era pequeño y leve o moderadamente basófilo. ②Tipo L2: los linfocitos originales e inmaduros proliferan significativamente y su proporción aumenta. Los linfocitos varían en tamaño, principalmente células grandes; los núcleos son irregulares, con depresiones y pliegues fácilmente visibles, cromatina suelta, estructura inconsistente, nucléolos claros, uno o más citoplasmas, basofilia leve o moderada; ③Tipo L3: los linfocitos primitivos e inmaduros proliferan obviamente y la proporción aumenta, pero las células son del mismo tamaño, principalmente las células grandes, los núcleos son regulares, la cromatina es uniforme y pequeña, hay uno o más nucléolos, los nucléolos son; evidentes y son vesiculares. El citoplasma es grande, de color azul oscuro, a menudo con vacuolas evidentes y tiene forma de panal.
(3) Tinción citoquímica
1) Tinción de peroxidasa y negro de Sudán: todas las células son negativas (positivas
2) Tinción de glucógeno: los linfocitos agudos son positivos ( los gránulos gruesos o grumos, a menudo concentrados en un lado del citoplasma); los gránulos agudos y las células individuales agudas son débilmente positivos (gránulos finos difusos: los glóbulos rojos jóvenes son fuertemente positivos);
3) Tinción de esterasa no específica: las células individuales agudas son fuertemente positivas y pueden ser inhibidas significativamente por el fluoruro de sodio (>50 los granulocitos agudos son positivos o débilmente positivos y son ligeramente inhibidos por el fluoruro de sodio (<); /p>
4) Tinción de fosfatasa alcalina de neutrófilos: la puntuación de leucemia aguda aumenta o es normal; la leucemia mieloide aguda se reduce significativamente; la leucemia aguda puede aumentar o disminuir;
Si es posible se debe realizar inmunología, citogenética y genotipado.
2. Leucemia linfocítica crónica (LLC)
(1) Historia médica
(2) Examen físico: especialmente incluyendo anillos linfoides faríngeos, hígado y bazo; , etc. Tamaño de los ganglios linfáticos;
(3) Condición física: puntuaciones ECOG y CIRS;
(4) Síntomas: sudores nocturnos, fiebre, pérdida de peso;
(5) Análisis de sangre de rutina, incluido el recuento y clasificación de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, hemoglobina, etc.
(6) Pruebas bioquímicas en suero, incluida la función hepática y renal, electrolitos, lactato deshidrogenasa,? 2-Microglobulina, etc.
(7) ¿Biopsia de médula ósea? Frotis: antes del tratamiento, evalúe la eficacia e identifique la causa de la reducción de células sanguíneas.
Diagnóstico
Diagnóstico de LLC
1. Linfocitos B de sangre periférica
¿Recuento? 5x109/L y? Tres meses. células b
2. Frotis de sangre
Las células leucémicas se caracterizan por tener linfocitos pequeños y maduros con menos citoplasma, núcleos densos, nucléolos indistintos y cromatina parcialmente agregada. La mancha de células también es una característica de la CLL.
Linfocitos inmaduros en linfocitos de sangre periférica
3. Fenotipo inmunológico típico
CD5, CD10-, CD19, FMC7-, CD23, CD43/-, CCND1-. CD20, CD22 y CD79b se expresan débilmente (tenue). ¿Expresión restringida en células leucémicas? ¿aún? cadena ligera.
Hospitalidad
Debido a la complejidad de la clasificación de la leucemia y la estratificación del pronóstico, no existe un método de tratamiento único para todos, sino un plan de tratamiento que combine una clasificación detallada y una estratificación del pronóstico. necesita ser desarrollado. En la actualidad, existen principalmente los siguientes métodos de tratamiento: quimioterapia, radioterapia, terapia dirigida, inmunoterapia, trasplante de células madre, etc. Mediante un tratamiento integral razonable, el pronóstico de la leucemia ha mejorado enormemente y un número considerable de pacientes pueden curarse o estabilizarse durante mucho tiempo. Se acabaron los días en que la leucemia era una “enfermedad incurable”.
1. Tratamiento antiblanqueo (no M3)
Normalmente se requiere primero una quimioterapia combinada, la denominada “quimioterapia de inducción”, y la pauta DA (3 7). se utiliza comúnmente. Después de la terapia de inducción, si se logra la remisión, se puede organizar una quimioterapia de consolidación intensiva adicional o un trasplante de células madre de acuerdo con la estratificación del pronóstico. Después del tratamiento de consolidación, el tratamiento de mantenimiento generalmente no se realiza en la actualidad y la abstinencia del fármaco se puede observar y realizar un seguimiento regular.
Terapia 2.M3
Debido al éxito de la terapia dirigida y la terapia inductora de apoptosis, ¿PML-RAR? La leucemia promielocítica aguda (M3) positiva se ha convertido en el mejor tipo de AML. Cada vez más estudios muestran que el ácido transretinoico combinado con arsénico puede curar a la mayoría de los pacientes con M3. El tratamiento debe realizarse estrictamente de acuerdo con el curso del tratamiento, y la duración del tratamiento de mantenimiento posterior depende principalmente del estado residual del gen de fusión.
3. Todas las terapias
Generalmente, primero se realiza la quimioterapia de inducción y existen diferencias entre adultos y niños. Sin embargo, en los últimos años se ha creído que los regímenes pediátricos pueden ser más eficaces en el tratamiento de pacientes adultos que los regímenes tradicionales para adultos. Después de la remisión se debe continuar con el tratamiento de consolidación y mantenimiento. Los pacientes de alto riesgo son elegibles para un trasplante de células madre. Se recomienda tratar a pacientes con inhibidores de la tirosina quinasa positivos al cromosoma Ph1.
4. Tratamiento de la leucemia mielógena crónica
Los inhibidores de la tirosina quinasa (como el imatinib) son la primera opción en la etapa crónica. Se recomienda tratarla lo más precozmente posible y de forma temprana. cantidad suficiente. El uso retrasado y el uso irregular pueden conducir fácilmente a la resistencia a los medicamentos. Entonces, si decides tomar imatinib, antes que nada, no te demores. En segundo lugar, debe insistir en tomarlo durante un tiempo prolongado (cerca de la vida) y no reducir la dosis ni dejar de tomarlo sin autorización, de lo contrario se desarrollará fácilmente resistencia al medicamento. En las fases acelerada y aguda, generalmente se requiere primero una terapia dirigida (aumentar la dosis de imatinib o usar medicamentos de segunda generación) y luego se organiza un trasplante alogénico lo antes posible.
5. Terapia crónica de linfocitos
Los pacientes asintomáticos en etapa temprana generalmente no necesitan tratamiento. Los pacientes en etapa tardía pueden elegir una variedad de opciones de quimioterapia, como la monoterapia con levonorgestrel, la quimioterapia con fluda. como rabina, ciclofosfamida combinada con rituximab. Los fármacos más nuevos, como la bendamustina y los anticuerpos monoclonales anti-CD52, también son eficaces. En los últimos años, se ha descubierto que la terapia dirigida con inhibidores de la vía BCR puede tener efectos significativos. Se puede considerar el trasplante alogénico para pacientes refractarios que tienen las condiciones.
6. Tratamiento de las leucemias del sistema nervioso central
Aunque la leucemia linfoblástica aguda, M4 y M5 entre las leucemias mieloides agudas generalmente se asocian con CNSL, también pueden ocurrir otras leucemias agudas. Debido a que los fármacos de uso común tienen dificultad para penetrar la barrera hematoencefálica, estos pacientes a menudo requieren punción lumbar intratecal para prevenir y tratar la CNSL. Algunos pacientes con enfermedad refractaria pueden requerir radioterapia de todo el cerebro y la médula espinal.
7. Trasplante de células madre
A excepción de unos pocos pacientes especiales que pueden beneficiarse del autotrasplante, la gran mayoría de los pacientes con leucemia deben someterse a un alotrasplante. A medida que la tecnología de los trasplantes ha evolucionado, se han logrado avances significativos en la selección de donantes, los riesgos del trasplante y el pronóstico a largo plazo. Por tanto, el alotrasplante es actualmente un método radical importante para el tratamiento de diversas leucemias de alto riesgo.
8. Perspectivas de nuevos métodos de tratamiento
Aunque el trasplante puede lograr buenos resultados de supervivencia, complicaciones como la enfermedad de injerto contra huésped pueden afectar gravemente la calidad de vida del paciente.
Por tanto, la inmunoterapia selectiva y diversas terapias moleculares dirigidas son la esperanza para curar la leucemia en el futuro, como vacunas contra tumores, terapia celular, moduladores de las vías de señalización celular, etc.
Pronóstico
Además de la leucemia mielógena crónica, la leucemia aguda y la leucemia linfocítica crónica tienen diferentes indicadores de pronóstico. Según diferentes indicadores, estos pacientes se pueden dividir en diferentes niveles pronósticos, adoptando así diferentes intensidades de tratamiento. Por tanto, la medicina moderna tiene un conocimiento cada vez más detallado de la leucemia. Todos los pacientes deben hacer todo lo posible para completar los exámenes completos necesarios para diversas estratificaciones de pronóstico después del diagnóstico y luego desarrollar planes de tratamiento individualizados. Entre estos indicadores pronósticos, las anomalías cromosómicas y genéticas diversas son particularmente importantes.