¿Cómo escribir el estado de alta?
Nombre:
Género: Masculino
Edad: 78 años
Fecha de ingreso: 2011-1-14.
Hora de alta: 24-1-2011.
* * *Hospitalización: 10 días
Ingreso: La queja principal fue "hematuria macroscópica intermitente e indolora durante más de 1 mes". Solía estar sano.
Examen físico al ingreso: ganglios linfáticos superficiales no inflamados, ruidos respiratorios claros en ambos pulmones y no se escuchan estertores secos y húmedos ni tórax.
Los sonidos fricativos de membrana y los sonidos claros de percusión en ambos pulmones; la auscultación cardíaca era normal. El hígado y el bazo no estaban agrandados, el signo de ascitis era negativo y las extremidades inferiores no estaban hinchadas.
Diagnóstico de ingreso:
1. Hematuria poco clara, a.
¿Tumor de vejiga? b
¿Piedras en la vejiga?
2. Hiperplasia prostática
3. Cálculos en la vejiga
4. Hipertensión esencial, grado 1, riesgo bajo.
Proceso de tratamiento: Exploración completa tras el ingreso. Resección transuretral de próstata bajo anestesia epidural y fragmentación de cálculos vesicales.
La operación de extracción de cálculos transcurrió sin problemas y la recuperación postoperatoria fue buena. Hoy se recuperó y fue dada de alta del hospital.
Diagnóstico de alta:
1. Hematuria poco clara, a.
¿Tumor de vejiga? b
¿Piedras en la vejiga?
2. Hiperplasia prostática
3. Cálculos en la vejiga
4. Hipertensión esencial, grado 1, riesgo bajo.
Alta: consciente y alerta, comiendo y durmiendo bien, sin vómitos, sin fiebre, auscultación cardíaca y pulmonar.
No se encontraron anomalías, el hígado y el bazo no estaban agrandados, el signo de ascitis era negativo, los miembros inferiores no estaban agrandados, la micción era suave, la orina era de color amarillo claro y estaba bajo control.
Bien hecho.
Secuencia de descarga:
1. Bebe más agua y orina con frecuencia.
2. Evite cargar peso, mantenga las heces sin obstrucciones y evite volver a sangrar.
3. Reforzar la nutrición y proporcionar tratamiento sintomático y de soporte, no apto para seguimiento.
Se han explicado a los pacientes y sus familiares posibles situaciones, métodos de manejo y precauciones fuera del hospital. Ver detalles.
Registros de comunicación médico-paciente.
Médico tratante:
Director: