Introducción al trasplante ortotópico de hígado
2 El trasplante de hígado ortotópico también se conoce como trasplante de hígado ortotópico clásico; trasplante de hígado ortotópico
Cirugía pediátrica/Cirugía de hígado/Trasplante de hígado
>4 Código ICD 50.59
5 Descripción general El trasplante de hígado fue propuesto por primera vez por Tack Cannon en 1956. Moore et al. completaron una investigación experimental sobre el trasplante de hígado en animales en 1960. 1963 Starzl realizó el primer trasplante ortotópico de hígado en un niño con atresia biliar congénita. En ese momento, debido a la falta de experiencia clínica y de fármacos antirrechazo eficaces, la tasa de supervivencia inicial al año del trasplante de hígado era inferior al 20%. Después de la década de 1980, debido al avance de la tecnología de trasplantes, se utilizó tecnología de derivación y ciclosporina (CsA) en la etapa anhepática, lo que aumentó la tasa de supervivencia de 1 año después del trasplante de hígado al 60% ~ 75%, especialmente el efecto del trasplante de hígado. en niños mejor que en adultos, la tasa de supervivencia a 2 años alcanza el 80%. Además de la edad, la diferencia en la enfermedad primaria es una razón más importante. Los principales objetivos del trasplante de hígado en niños son la atresia biliar, seguida de las enfermedades metabólicas y las enfermedades esclerosantes. Las neoplasias malignas del hígado son raras en los niños. A medida que mejoran las tasas de supervivencia, el trasplante de hígado se ha convertido realmente en un tratamiento aceptable para la enfermedad hepática terminal. Desde 65438 hasta 0987, la Universidad de Wisconsin desarrolló una solución de conservación de órganos, el líquido UW, que extendió el tiempo de isquemia fría del hígado a 24 horas. Los resultados de este estudio mejoran en gran medida la calidad de la preservación del hígado del donante y reducen significativamente las complicaciones causadas por la preservación del hígado del donante, como la disfunción primaria del injerto. La aparición del líquido UW amplió el tiempo de almacenamiento de los hígados de donantes, y en un momento histórico surgieron algunas tecnologías nuevas, como el trasplante de hígado de volumen reducido, el trasplante de hígado dividido y el trasplante de hígado de donante vivo. 65438-0989 Japón lanza el nuevo inmunosupresor FK506 para aplicación clínica. Tiene una alta tasa de reversión para el rechazo refractario agudo y crónico y puede usarse solo o en combinación con hormonas. Es especialmente adecuado para el rechazo refractario de CsA y hormonas. Con la introducción de nuevos inmunosupresores potentes en la práctica clínica, la tasa de éxito del trasplante de hígado ha mejorado enormemente. La técnica piggyback fue descrita por primera vez por Tzakis en 1989 y posteriormente fue elogiada por muchos estudiosos, especialmente en el trasplante ortotópico de hígado en niños. Dado que no se utiliza tecnología de desviación durante la etapa anhepática, se evitan diversas interferencias fisiopatológicas causadas durante el proceso de desviación y se reduce considerablemente la incidencia de complicaciones posoperatorias. Los datos actuales muestran que el efecto clínico del trasplante ortotópico de hígado en niños es mejor que en adultos, lo que puede estar relacionado con el tiempo de inicio más corto en niños y la diferencia en el estado inmunológico entre niños y adultos. En los últimos años, debido a la mejora de la tecnología quirúrgica y la aplicación de nuevos inmunosupresores, la aplicación clínica del trasplante ortotópico de hígado en niños se ha desarrollado rápidamente y la eficacia ha mejorado año tras año.
El trasplante ortotópico de hígado, o trasplante ortotópico de hígado, se refiere a la extirpación del hígado enfermo del receptor junto con la vena cava inferior, y el uso de la vena cava superior e inferior del hígado del donante para la reconstrucción y recuperación Continuidad del tracto de salida hepático y la vena cava inferior. Esta cirugía se utiliza a menudo en las primeras etapas del trasplante de hígado. Debido a que es diferente del trasplante de hígado posterior, se llama cirugía tradicional o clásica. En el trasplante ortotópico de hígado, se debe ocluir la vena cava inferior y se debe utilizar una derivación extracorpórea de la vena cava inferior y los sistemas porta. La técnica de bypass no sólo es compleja sino que puede provocar numerosas complicaciones.
En 1987, Wall et al informaron 50 casos consecutivos de trasplante hepático ortotópico, 47 de los cuales no utilizaron derivación. Creían que el trasplante ortotópico de hígado se podía realizar sin derivación venosa de rutina (Fig. 12.6438+08. 8. 338+01).
Las indicaciones para el trasplante ortotópico de hígado son aplicables a:
6.1.1 La enfermedad hepática terminal es teóricamente incurable mediante todos los tratamientos médicos y quirúrgicos convencionales y se espera que dure poco tiempo. Se puede considerar el trasplante de hígado para niños con enfermedad hepática que no pueden evitar la muerte en un corto período de tiempo. Específicamente, ¿dónde la bilirrubina sérica es > 256,5? mol/L; si el tiempo de protrombina se prolonga durante más de 5 segundos, la vitamina K no se puede corregir, la albúmina sérica es inferior a 25 g/L o la encefalopatía hepática no se puede mantener normal después del tratamiento farmacológico, estas son indicaciones para el trasplante de hígado. En los niños, la atresia biliar y los errores congénitos del metabolismo son enfermedades importantes, como la deficiencia de α1 antitripsina, la enfermedad por almacenamiento de glucógeno y el síndrome de degeneración hepatolenticular, y representan aproximadamente el 18% de los trasplantes de hígado infantiles. Seguido de cirrosis biliar primaria o secundaria, síndrome de Buca, colangitis esclerosante, fibrosis quística con cáncer de hígado, etc.
6.2 2. El hepatoblastoma es un tumor hepático maligno común en niños. Generalmente es apropiado tratar el tumor si no puede tratarse mediante resección hepática convencional y no hay metástasis a distancia extrahepática. Este tipo de niños generalmente no presenta daños graves en la función hepática y tiene una alta tasa de éxito quirúrgico y una tasa de supervivencia postoperatoria a corto plazo, pero son propensos a la recurrencia después del trasplante.
6.3 3. El pronóstico de la insuficiencia hepática fulminante es extremadamente malo. El trasplante de hígado puede salvar la vida de algunos niños enfermos. Dado que es difícil obtener un donante de hígado ideal para un trasplante de hígado de emergencia, actualmente se puede utilizar el trasplante de hígado de donante vivo.
No importa cuál sea la causa de los cambios en la etapa terminal de la enfermedad hepática, el trasplante de hígado debe realizarse antes de la insuficiencia hepática extrema para reducir la mortalidad y las complicaciones posoperatorias.
Según los datos, los principales destinatarios del trasplante de hígado en menores de 15 años son la atresia biliar (50%), las enfermedades metabólicas (16%) y diversas enfermedades esclerosantes (12%), mientras que los tumores malignos sólo representan para el 7%. Debido a la escasez de donantes de hígado en niños, en los últimos años se ha utilizado el trasplante de hígado de donante vivo, es decir, se extrae parte del hígado del adulto (normalmente el lóbulo lateral izquierdo del hígado) y se ha optado por el trasplante ortotópico en receptores pediátricos. exitoso. Este método abre nuevas perspectivas para el trasplante de hígado pediátrico (Figura 12.18.8.12 ~ 12.18.8.14).
7 Contraindicaciones 1. Enfermedades neoplásicas malignas distintas del hígado.
2. Infección grave de órganos importantes fuera del sistema hepatobiliar.
3. Enfermedades sistémicas, como enfermedades cardiovasculares congénitas e insuficiencia renal.
4.Trombosis de la vena porta.
5. La insuficiencia hepática fulminante es positiva para el antígeno de la hepatitis B (HBsAg y HBeAg) y la tasa de recurrencia de la hepatitis después de la cirugía es casi del 100%, pero aún se puede lograr una supervivencia a largo plazo con un tratamiento médico eficaz.
8.Preparación preoperatoria 8.1.1. Es muy necesario comprender completamente el estado general del niño enfermo, medir el peso y la altura del receptor, realizar una ecografía B y un examen de tomografía computarizada y comprender el tamaño del hígado para seleccionar un donante adecuado. En comparación con el trasplante de corazón y riñón, la incidencia de rechazo después del trasplante de hígado es menor, por lo que la compatibilidad de tejidos generalmente se basa en los grupos sanguíneos A, B y O. Los receptores con suero negativo para citomegalovirus (CMV) reciben un mejor servicio con donantes de hígado negativos para CMV. Si reciben un hígado de donante CMV positivo, la posibilidad de infección por CMV después del trasplante de hígado aumentará significativamente. Si se requiere un trasplante de hígado en un adulto después de la resección hepática en un niño enfermo, debido a limitaciones de espacio, se puede considerar un trasplante de hígado de volumen reducido o una esplenectomía simultánea. El hospital donde trabaja el autor implantó un hígado de donante adulto y extirpó el bazo a un niño de 14 años. Ha estado vivo y sano durante 3 años y 4 meses.
8.2 2. La evaluación preoperatoria del sistema hepatobiliar debe utilizar diversos métodos de imagen y varios métodos de detección experimentales (ultrasonido B, TC, resonancia magnética o CPRM) para confirmar la enfermedad primaria. Se deben realizar los siguientes análisis de sangre de forma rutinaria: ① Marcadores serológicos de hepatitis B, HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb, HBVDNA, ② HCVab y HCVRNA; ④ Anticuerpos antimitocondriales (AMA); anticuerpos contra el virus ⑥ Citomegalovirus (CMV); ⑦ Alfafetoproteína (AFP); 8 antígeno carcinoembrionario (CEA); ⑨ Anticuerpo contra el VIH; ⑩ Determinación de la función hepática, función renal, azúcar en la sangre, coagulación, K+, Na+ y Cl-;
Para los niños con sospecha de trombosis de la vena porta o de la vena mesentérica, es necesario un examen ecográfico en color de las venas mencionadas e incluso de la vena cava.
8.3 3. Realizar pruebas de función de órganos en el receptor antes de la cirugía, incluidos corazón, riñón, pulmón, sistema sanguíneo y sistema gastrointestinal.
8.4 4. Se deben realizar evaluaciones psicológicas y sociológicas preoperatorias en los niños y sus familias para garantizar que comprendan y cooperen plenamente con la complejidad, el riesgo y una serie de cuestiones relacionadas de la operación.
8.5 5. Mientras se espera un donante de hígado, se deben abordar de forma activa y eficaz diversas complicaciones causadas por la enfermedad primaria del receptor. 8.6 6. Organización del equipo de trasplante de hígado El trasplante de hígado es una tarea muy compleja y delicada. Es importante la organización preoperatoria del equipo de trasplante de hígado. Suele estar formado por un grupo de donantes, un grupo de receptores y un grupo de anestesia. Los departamentos que participan en la cooperación deben incluir al menos cirugía pediátrica, cirugía hepatobiliar, cirugía cardíaca, departamento de laboratorio, hematología, microbiología, sala de inmunología, banco de sangre, departamento de patología, departamento de radiología y departamento de farmacia. Todos estos departamentos deberían cooperar antes del trasplante clínico de hígado.
9 Para anestesia y cirugía se suele utilizar anestesia general o anestesia epidural continua más anestesia general inhalatoria. La monitorización de la anestesia intraoperatoria es muy importante, incluido el electrocardiograma (ECG), la saturación de oxígeno en sangre (SPO2), la concentración de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2), la presión de las vías respiratorias, el volumen de ventilación, la presión arterial a través de la arteria radial y la inserción de un flotador a través de la arteria. vena central Un conjunto completo de parámetros hemodinámicos para el catéter (SwanGanz). Durante la anestesia, es necesario controlar con precisión la cantidad de transfusión de sangre y registrar con precisión la producción de orina por hora para garantizar el equilibrio de los líquidos corporales.
La clave para un trasplante de hígado pediátrico de 10 pasos exitoso es obtener un hígado donante lo mejor posible, una operación quirúrgica meticulosa y un manejo perioperatorio maduro.
10.1.1. Obtención de un donante de hígado En mi país no existe una legislación sobre muerte encefálica y los donantes de hígado sólo pueden proceder de cadáveres sin latidos cardíacos. Esto requiere que el hígado del donante se obtenga en el menor tiempo posible (normalmente menos de 5 minutos). Una vez que se abre la cavidad toracoabdominal, la aorta abdominal (por encima de la arteria ilíaca) y la vena mesentérica superior (o vena porta) se perfunden inmediatamente. La solución de perfusión suele ser una solución de Ringer lactato a 4 °C o una solución UW. Se perfundieron 2000 ml a través de la aorta abdominal y 1000 ml a través de la vena mesentérica superior. La presión de perfusión se mantuvo en 100 mmHg. Durante la perfusión, se debe prestar atención a controlar la cantidad de líquido para evitar que el hígado del donante se edema debido al exceso de líquido, lo que puede provocar daños en la función hepática. Durante la perfusión, coloque cubitos de hielo estériles alrededor del hígado. Cuando la solución de perfusión llegue a 2/3 o esté casi completa, el hígado estará libre. Al mismo tiempo, el conducto biliar se lava repetidamente con solución UW. El simple lavado de la vesícula biliar puede no ser suficiente para el lavado del conducto biliar intrahepático, y el lavado debe realizarse nuevamente después de cortar el extremo inferior del conducto biliar común para garantizar la eliminación de bilis en todos los conductos biliares intrahepáticos e intrahepáticos. El lavado biliar incompleto puede provocar complicaciones biliares posteriores al trasplante, como estenosis del conducto biliar y formación de cálculos biliares.
Después de entrar en el abdomen, libere y corte todos los ligamentos del hígado para exponer la vena cava suprahepática e inferior, dejando al menos 1 cm o más de la vena cava infrahepática. La vena cava hepática inferior suele cortarse por encima del nivel de las venas renales. Cuando se extrae el hígado del donante, el ligamento hepatoduodenal se corta lo más cerca posible del duodeno para preservar los vasos sanguíneos largos y los conductos biliares. Debido a que la arteria hepática es pequeña, aunque se puede completar la anastomosis de la arteria hepática donante-receptor, se forma fácilmente trombosis o embolia, lo que conduce al fracaso del trasplante de hígado. Por lo tanto, se debe liberar la arteria hepática de la aorta abdominal y se debe cortar parte de la aorta abdominal para expandirla. Esto puede reducir en gran medida los trombos o la embolia. Cuando la arteria hepática donante tiene ramas, su forma debe facilitar la anastomosis. Al aislar la arteria celíaca, a veces se pueden encontrar dos o más arterias frénicas que deben procesarse (Figura 12.18.8.15).
Inyectar la solución de perfusión hepática (que contiene 1000U de heparina) de 0 a 4°C en la vena porta a través del catéter a un caudal de 100ml/min hasta que el hígado se enfríe sin sangre y la perfusión La solución que contiene suficiente proteína plasmática continúa manteniendo la perfusión. Después del lavado, el hígado rápidamente resecado debe colocarse en solución salina congelada. El hígado disecado, especialmente la arteria frénica, debe encontrarse y ligarse, de lo contrario, puede producirse hemorragia después de la reconstrucción vascular hepática, lo que dificulta el tratamiento. Durante este proceso, se continúa el lavado de las vías biliares hasta que no quede bilis. Cabe señalar que el tiempo de resección del hígado y el tiempo de enfriamiento están estrechamente relacionados con la función hepática después del trasplante de hígado. El tiempo de resección del hígado del donante, del hígado del receptor y del almacenamiento en frío del hígado del donante debe acortarse tanto como sea posible.
La reparación del hígado donado debe ser muy meticulosa. Se debe inspeccionar minuciosamente la superficie del hígado y se debe eliminar todo el tejido ligamentario, tejido del diafragma y tejido conectivo adherido al hígado. Al mismo tiempo, utilice pinzas vasculares no invasivas para controlar la vena cava suprahepática y la vena cava infrahepática, gotee una solución de perfusión (solución UW) y compruebe si hay fugas en la arteria hepática, la vena porta y la vena cava. Todos los agujeros que se puedan encontrar deben cerrarse con suturas no invasivas. Al reparar el conducto biliar común, se debe preservar el tejido conectivo circundante para evitar afectar el suministro de sangre del conducto biliar después de la anastomosis.
Durante el proceso de reparación del hígado, preste atención a proteger las venas hepáticas cortas. Para ahorrar la cantidad de solución UW, algunos hospitales domésticos también utilizan la solución UW y la solución de Ringer para lavado cruzado, lo que ha logrado resultados ideales. Pero, en principio, la solución UW debería utilizarse como solución de conservación.
10.2 2. Al resecar el hígado enfermo, utilice retractores multifuncionales o colgantes para asegurar una buena exposición. Después de ingresar al abdomen, corte los ligamentos perihepáticos respectivamente y luego diseccione el primer porta hepatis, el segundo porta hepatis y la vena cava inferior en secuencia. El trasplante de hígado clásico no requiere disección de la tercera porta hepática. Sólo requiere liberar las paredes posteriores de la vena cava hepática superior e inferior y conservar una longitud suficiente para la anastomosis. La disección del primer porta hepatis debe realizarse lo más cerca posible del hígado y la separación del conducto biliar debe estar por encima del nivel del conducto cístico, equivalente a la bifurcación de los conductos hepáticos izquierdo y derecho. La anatomía de la arteria hepática debe seguir la arteria hepática adecuada hacia arriba, ramificarse de las arterias hepáticas izquierda y derecha y cortarse en la bifurcación. La vena porta se puede ver detrás de la vena porta, que debe separarse del tejido linfoide circundante y cortarse en el nivel alto de la porta hepática. Si el paciente requiere bypass intraoperatorio, la bomba de bypass se puede encender en este momento. La vena cava se puede disecar al inicio del bypass. Algunos niños con enfermedad hepática avanzada tienen una gran cantidad de vasos colaterales en el peritoneo en la superficie de la vena cava inferior debido a la hipertensión portal, por lo que estos vasos deben ligarse con cuidado. No es necesario separar anatómicamente las tres venas hepáticas en el segundo portal hepático, y solo se pueden liberar completamente las venas cava superior e inferior, lo cual es diferente del trasplante de hígado a cuestas. La disección de la vena cava hepática inferior es relativamente más fácil que la separación de las venas cava hepáticas superior e inferior. Suele cortarse al nivel de la vena renal. Después de cortar la vena cava hepática inferior, se puede invertir el hígado y cortar la vena cava hepática superior e inferior por encima de la vena hepática para extirpar el hígado enfermo (Figura 12.6438+08 . 8 . 606 ~ 12.546363666
El comienzo de la fase anhepática Posteriormente, se debe prestar especial atención a la monitorización de electrolitos y la posible acidosis metabólica debe corregirse a tiempo. La hemostasia de la herida y el diafragma después de la hepatectomía no deben implantarse a ciegas hasta que se logre una hemostasia satisfactoria, de lo contrario el Se debe realizar un trasplante. Es difícil detener el sangrado después de la cirugía.
La aplicación de la tecnología de derivación es un avance tecnológico importante en el trasplante ortotópico de hígado. Tiene las ventajas de resolver la vena porta y la vena cava inferior. congestión y reducción del sangrado causado por la presión excesiva de la vena porta. Sin embargo, también tiene sus desventajas inherentes, como el tiempo prolongado, el aumento de la transfusión de sangre, especialmente la disfunción de la coagulación y la interferencia fisiopatológica causada por la heparinización sistémica en los últimos años, debido al rápido desarrollo de. La tecnología de trasplante de hígado en mi país ha reducido significativamente el período de trasplante de hígado sin hígado. Algunos estudiosos han comenzado a reconocer la tecnología de derivación. En la actualidad, muchos hospitales no han adoptado esta tecnología. se puede realizar sin problemas sin necesidad de derivación.
10.3 Después de reparar el hígado del donante, una vez que se extrae el hígado enfermo, se debe implantar el hígado del donante. anastomosis primero, y la pared posterior y la pared anterior deben suturarse continuamente con sutura de acroleína No. 30 o 40. Si la anastomosis de la pared posterior no es precisa, preste especial atención a la sutura. , será difícil tratar la fuga una vez que se libere. El método de anastomosis de la vena cava hepática inferior suele ser de 50 o 60 suturas de extremo a extremo si la vena porta del donante y la vena porta del receptor son demasiado largas. , deben recortarse para que no causen distorsión o tensión por ser demasiado cortas (Figura 12.18.816.5438+02.18.838+06.538 La anastomosis de la arteria hepática es muy importante. Es necesario asegurarse de que la arteria hepática tenga. suficiente flujo sanguíneo y la íntima arterial no está dañada. Por lo general, después de que la arteria celíaca del donante se anastomótica con la arteria hepática común del receptor, se debe medir la sangre de la arteria hepática si es posible. Si el flujo sanguíneo no es fluido, se debe encontrar la causa. inmediatamente (Figura 12.18.8.12, 12.18.8.13. Los vasos sanguíneos anteriores no deben atarse demasiado durante la anastomosis para facilitar la expansión de la anastomosis después de que se abre el flujo sanguíneo y evitar la estenosis después de la cirugía). Para evitar el flujo sanguíneo, se deben drenar de 50 a 100 ml de sangre. El trasplante de hígado clásico generalmente implica drenar el líquido UW acumulado en el hígado a través de la vena cava hepática inferior y luego abrir la vena cava hepática superior y la vena cava hepática inferior en secuencia. y pinza de la vena porta Si la función del hígado del donante es buena, se puede observar la salida de bilis unos minutos después de la perfusión. Si los conductos biliares del donante y del receptor tienen un diámetro similar, generalmente se utiliza la anastomosis de extremo a extremo si la bilis del receptor. El conducto es delgado o delgado. Si hay lesiones, también se puede considerar la anastomosis de RouxY del conducto biliar común. Si se coloca un tubo en forma de T, se saca del conducto hepático común por encima de la anastomosis (a 1 ~ 1,5 cm de la anastomosis). anastomosis). Después de la anastomosis biliar, se completa todo el proceso de trasplante de hígado, respectivamente, debajo del diafragma. Se colocaron múltiples tubos de drenaje debajo del hígado y el hígado.
Si el hígado del donante es un hígado de adulto (Figura 12.18.8. 16.5438+04 ~ 12.18.8. 16.5438+07), el niño enfermo no se puede resecar completamente debido a limitaciones de espacio.
Complicaciones 11 Las complicaciones más comunes tras el trasplante de hígado son las complicaciones pulmonares, el sangrado intraabdominal y las complicaciones vasculares, las complicaciones biliares, el rechazo y la disfunción del injerto.
11.1.1. Prevención de complicaciones pulmonares Tras el regreso a la UCI, la intubación traqueal no se puede retirar. El ventilador debe configurarse en función de la frecuencia respiratoria espontánea, la detección continua de la saturación de oxígeno en sangre y los resultados del análisis de gases en sangre. Los adultos generalmente necesitan ventilación asistida dos veces por cada tres respiraciones espontáneas. Los niños pueden referirse a esto. La saturación de oxígeno en sangre debe mantenerse por encima del 95% y la concentración de oxígeno debe alcanzar entre el 40% y el 70%. Para ayudar al niño enfermo a despertarse lo antes posible, se deben tomar medidas para conservar el calor. El tubo endotraqueal generalmente se retira dentro de las 24 horas. En el período posoperatorio temprano, los resultados de los análisis de gases en sangre deben obtenerse lo antes posible para poder ajustar la configuración del ventilador de inmediato. Después de cada configuración del ventilador, se deben revisar periódicamente los análisis de gases en sangre y se deben ajustar los ajustes del ventilador. La detección del volumen mínimo de ventilación y la presión máxima en las vías respiratorias puede ayudar a determinar el estado de los pulmones. Es más probable que ocurra atelectasia después de la cirugía, principalmente debido a una respiración espontánea débil y a la incapacidad de descargar eficazmente las secreciones traqueales. Por lo tanto, se deben realizar exámenes de rutina con rayos X de tórax todos los días después de la cirugía. Una vez que se produce la atelectasia, es necesario fortalecer la asistencia del niño enfermo para toser el esputo, darse la vuelta y darle palmaditas en la espalda con regularidad y dejar que el niño enfermo infle un globo para que los pulmones se expandan mejor. La mejor manera de prevenir la atelectasia es evitar la extubación prematura. La extubación debe programarse para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias hasta que la función pulmonar sea suficiente para inflar completamente los pulmones. Por supuesto, también debe consultar los parámetros del análisis de oxígeno después de la parada.
Después del trasplante de hígado, la reapertura del flujo sanguíneo aumenta significativamente el flujo de sangre a través de las venas hepáticas hacia la vena cava inferior, lo que resulta en un aumento significativo de la precarga cardíaca. Durante la etapa compensatoria de la función cardíaca derecha, sólo están presentes hipertensión pulmonar y congestión pulmonar. Una vez descompensada, se produce insuficiencia cardíaca. Por tanto, se debe realizar un tratamiento farmacológico para dilatar las venas y reducir la precarga. En este punto, la implicación de un cardiólogo es fundamental. El manejo de la intubación endotraqueal es muy importante antes de retirarla. Una vez que la radiografía de tórax muestra cambios inflamatorios pulmonares, se deben seleccionar antibióticos eficaces. Puede ocurrir neumonía fúngica o viral debido a grandes dosis de inmunosupresores y al uso prolongado de antibióticos de amplio espectro después de la cirugía. Para evitar los problemas anteriores, la mejor manera es encontrar la dosis óptima de inmunosupresor lo antes posible después de la cirugía y evitar el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro. Una vez que ocurre, se deben elegir medicamentos antifúngicos y antivirales.
11.2 2. La evaluación de la función hepática es una parte importante del manejo postoperatorio. Generalmente, se puede hacer un juicio integral basado en la cantidad y el color de la bilis, el estado mental del niño enfermo, los cambios en la acidosis y la recuperación de las funciones hepática, renal y de coagulación. La cantidad y el color de la bilis es un indicador muy importante de la nueva función hepática. Para un hígado trasplantado con buen funcionamiento, la cantidad de bilis debe exceder los 100 ml en 24 horas y la bilis debe ser de color amarillo dorado, viscosa y con menos bilis. El color verde claro o acuoso suele indicar una función hepática deficiente. Los niveles séricos de aminotransferasas (ALT y AST) se correlacionan positivamente con el grado de lesión isquémica hepática. Las transaminasas alcanzan un máximo de 2 a 3 días después de la cirugía y luego disminuyen rápidamente, lo que indica una buena función hepática. Si las transaminasas aumentan en lugar de disminuir, superando las 500 U/L o incluso empeorando la ictericia, indica una función hepática deficiente. Los niños con insuficiencia renal preoperatoria pueden recuperar su función renal de forma inmediata o gradual si la nueva función hepática es buena después del trasplante. Sin embargo, la aparición de insuficiencia renal inmediatamente después de la cirugía a menudo indica insuficiencia hepática temprana del nuevo hígado. En cuanto al desequilibrio de agua, electrolitos y ácido-base que puede ocurrir en la etapa inicial del trasplante, la función hepática es buena y puede corregirse dentro de 24 a 48 horas, mientras que la aparición de acidosis refractaria indica anomalías tempranas de la función hepática. ¿La función de coagulación es normal antes de la operación? Si la función del nuevo hígado trasplantado es buena, la función de coagulación puede ser normal al día siguiente de la operación. Los principales síntomas del trasplante de hígado en la etapa inicial son coma, insuficiencia renal, acidosis, función de coagulación anormal persistente, poca o ninguna bilis y un aumento progresivo de las aminotransferasas séricas. Las principales razones de la insuficiencia del hígado trasplantado se pueden resumir de la siguiente manera: ① tiempo excesivo de isquemia caliente durante la resección del hígado del donante; ② daño por preservación de la perfusión fría del hígado del donante ③ embolia de grandes vasos posterior al trasplante, principalmente embolia de la arteria hepática; El segundo trasplante de hígado debe realizarse lo antes posible.
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11.3 3. El tratamiento del sangrado intraabdominal es un problema común después del trasplante de hígado, que puede deberse a la falta de ciertas conexiones técnicas durante la operación o a la incapacidad del nuevo hígado para sintetizar factores de coagulación tempranamente. después del trasplante. El diagnóstico de hemorragia intraabdominal se basa principalmente en la observación cuidadosa y continua de los signos vitales, la hemodinámica, el hematocrito y el líquido de drenaje abdominal del paciente. Si hay una gran cantidad de sangrado en un corto período de tiempo y se considera que puede haber sangrado activo, se debe cortar el abdomen con decisión para detener el sangrado y los puntos de sangrado encontrados se deben suturar o pinzar. Si hay un área grande de sangrado en la herida sin puntos de sangrado activos, la herida se debe vendar y comprimir con una gasa salina caliente durante 20 a 30 minutos, y luego se debe rociar la herida con una cuchilla de aire de argón o gel de fibrina. Tras el tratamiento anterior, podremos detener el sangrado. También es importante la aplicación combinada de plasma fresco congelado, plaquetas, sangre fresca y diversos fármacos hemostáticos después de la cirugía. Lo más importante para prevenir el sangrado posoperatorio es detener estrictamente el sangrado en todos los aspectos de la operación, y la anastomosis de cada vaso sanguíneo debe ser infalible.
11.4 4. La incidencia de la prevención de la trombosis de la arteria hepática durante el trasplante de hígado en niños con oclusión vascular es mayor que en el trasplante de hígado de adultos, porque las arterias hepáticas de los niños son más delgadas y la estenosis anastomótica puede ser causada por una anastomosis inadecuada o estenosis arterial. Los espasmos provocan la formación de coágulos de sangre. La obstrucción completa de la arteria hepática puede provocar necrosis hepática, elevación de las aminotransferasas séricas, disminución repentina de la secreción de bilis e insuficiencia hepática aguda grave. La trombosis de la arteria hepática también puede ser un proceso insidioso. Los niños presentan fiebre recurrente y elevación progresiva de las transaminasas después de la cirugía. Dado que los vasos sanguíneos nutrientes del colédoco provienen principalmente de la arteria hepática, una vez que se produce la trombosis de la arteria hepática, puede provocar necrosis isquémica del colédoco, provocar fuga de bilis y, en última instancia, provocar complicaciones como la estenosis del colédoco. El método más eficaz para el diagnóstico clínico de la embolia de la arteria hepática es la ecografía Doppler color. Si no hay flujo sanguíneo pulsátil en la arteria hepática, significa que la arteria hepática no está libre de obstrucciones y la arteriografía celíaca puede confirmar el diagnóstico. Para prevenir la trombosis de la arteria hepática, generalmente se administra dextrano 40 (10 ml/h, infusión intravenosa continua durante 1 a 2 semanas) después de la cirugía, o se inyecta heparina por vía subcutánea, y aspirina (150 mg, 3 veces/día) y dipiridamol (75 mg). , 3 veces/día). Una vez que se produce la embolia de la arteria hepática, debe tratarse con urgencia. La reconstrucción de la arteria hepática es factible, es decir, la anastomosis de extremo a lado entre la arteria hepática del donante y la aorta abdominal del receptor. Si las condiciones lo permiten, se puede realizar un segundo trasplante de hígado.
La trombosis de la vena porta es menos probable que ocurra que la trombosis de la arteria hepática. La trombosis de la arteria hepática es causada principalmente por una operación incorrecta, como daño a la pared de la vena porta, estenosis anastomótica o deformación después de la anastomosis. Sus principales manifestaciones clínicas son isquemia hepática, hipertensión portal, insuficiencia hepática, ictericia y rápida formación de ascitis abdominal. El examen de ultrasonido B puede confirmar el diagnóstico, la cirugía para extirpar el trombo es factible y se puede realizar un segundo trasplante de hígado cuando se produce insuficiencia hepática.
11.5 5. Las causas de la fuga de bilis después del trasplante de fuga de bilis son: ① Cuando el conducto biliar común se anastomosa de extremo a extremo, la operación de anastomosis es incorrecta o la tensión de la anastomosis es demasiado alta ② Isquémica; La necrosis de la pared del conducto biliar a menudo es causada por la reparación del hígado de un donante o puede ser causada por un desprendimiento excesivo alrededor del conducto biliar común durante la resección del hígado, lo que daña su suministro de sangre. Una vez que se produce la fuga de bilis, los niños enfermos pueden presentar signos de peritonitis, fiebre y ascitis. El sitio de fuga se encuentra más comúnmente en la anastomosis u otras partes del conducto biliar alejadas de la anastomosis, y también puede ubicarse en la salida del tubo en T. Las pequeñas fugas de bilis se pueden curar con un drenaje abdominal eficaz. Para las fugas de bilis graves, como la peritonitis biliar, la ecografía B muestra una gran cantidad de ascitis en la cavidad abdominal y se debe realizar una reanastomosis o coledocoyeyunostomía de RouxY. en cambio. Si se produce fuga de bilis debido a una ligadura incompleta de las ramas del conducto biliar en el segmento del hígado después del trasplante de hígado, también se requiere tratamiento quirúrgico.
11.6 6. La clave para un trasplante de hígado exitoso es el control eficaz del rechazo inmunológico. El rechazo agudo generalmente ocurre de 6 a 10 días después de la cirugía o en cualquier momento dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía. Sus manifestaciones clínicas incluyen fiebre, letargo, dolor abdominal superior, ictericia y elevación de las aminotransferasas séricas, la fosfatasa alcalina, la γ-glutamato transpeptidasa y la bilirrubina. La ecografía B puede indicar un rápido aumento en el tamaño del hígado, una fuerte disminución en la cantidad de bilis drenada por el tubo en T y un color claro y fino. Cuando se sospecha clínicamente un rechazo agudo, se debe realizar una biopsia por aspiración con aguja fina.
Los cambios histológicos típicos son una gran cantidad de linfocitos activados que se infiltran alrededor del área portal y se extienden hacia el parénquima hepático, daño epitelial del conducto biliar y endotelio vascular alrededor de la vena central, edema intersticial y colestasis alrededor de los lóbulos hepáticos. Una vez confirmado, se administran 1000 mg de metilprednisolona inmediatamente durante 2 a 3 días y luego se reduce la dosis a la dosis de mantenimiento. Para el rechazo refractario de la resistencia hormonal, se puede utilizar la terapia de pulsos de inmunoglobulina antitimocítica (ATG) durante 4 a 5 días, o se puede utilizar OKT3. El tratamiento antirrechazo postoperatorio convencional utiliza principalmente "terapia triple", es decir, metilprednisolona + ciclosporina A + azatioprina. La dosis inicial de metilprednisolona es de 200 mg por inyección intravenosa, cuatro veces al día, y luego se mantiene disminuyendo de 40 mg al día a 20 mg y luego disminuyendo nuevamente después de 1 mes. Inyección intravenosa de ciclosporina A3 ~ 5 mg/(kg·d) y azatioprina 1 ~ 1,5 mg/(kg·d). Utilice los medicamentos anteriores durante 2 a 4 semanas. Se debe controlar la concentración sanguínea del fármaco durante la medicación.
11.7 7. Controlar la infección En términos generales, las infecciones bacterianas y fúngicas ocurren principalmente entre 2 y 4 semanas después del trasplante de hígado, mientras que las infecciones virales son principalmente infecciones por citomegalovirus (CMV), que ocurren principalmente 3 semanas después del trasplante de hígado. dentro de meses. Las razones principales son: ① La aplicación de inmunosupresores, especialmente grandes dosis de hormonas, reduce la inmunidad del cuerpo y hace que sea propenso a las infecciones; ② La oclusión intraoperatoria de la vena porta provoca congestión intestinal e hipoxia, y la barrera de defensa intestinal se daña, lo que provoca la migración. de bacterias intestinales en la cavidad abdominal; ③ Después de que se restablece y abre el flujo sanguíneo hacia el hígado, una gran cantidad de bacterias y endotoxinas ingresan a la vena porta; ④ Contaminación durante la anastomosis colioentérica; conduce a una infección por hongos.
Entre las infecciones bacterianas, las bacterias más comunes son E. coli, Proteus, Enterococcus, Pneumococcus y Staphylococcus aureus. Sin embargo, en su mayoría son infecciones mixtas y las manifestaciones clínicas pueden incluir infección pulmonar, infección incisional e intraabdominal, absceso hepático e infección del tracto biliar. En casos graves, puede producirse bacteriemia sistémica y sepsis. Con base en el cultivo bacteriano y las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos, los antibióticos deben seleccionarse racionalmente para las infecciones en las diferentes partes mencionadas anteriormente. Cuando se produce un absceso localizado en la cavidad abdominal o en el hígado, se debe drenar inmediatamente.
Las infecciones por hongos a menudo ocurren en niños con función hepática anormal en la etapa inicial del trasplante de hígado o en una infección bacteriana postoperatoria temprana. Los hongos comunes incluyen Candida y Aspergillus. Las manifestaciones clínicas son fiebre alta y el tratamiento antiinfeccioso general es ineficaz. Hay sombras en los pulmones en la radiografía de tórax y hay hongos en la incisión, bilis drenada y ascitis. Para prevenir la infección por hongos, es factible un tratamiento de descontaminación intestinal perioperatoria y se puede utilizar fluconazol oral. Cuando se produce una infección por hongos, se puede utilizar Dafukang. Este medicamento es tóxico para el hígado y los riñones y no debe usarse durante un período prolongado, no más de 2 semanas como máximo.
La infección por citomegalovirus todavía ocurre con frecuencia después del trasplante de hígado en niños. La razón es que 2/3 de la población natural son portadores asintomáticos de CMV que se activan debido a una función inmune baja después de un trasplante o la introducción del virus durante una transfusión de sangre. Cuando el donante tiene anticuerpos contra CMV positivo y el receptor tiene anticuerpos contra CMV negativo, la probabilidad de enfermedad es mayor. Las principales manifestaciones clínicas son fiebre, leucopenia, trombocitopenia y función hepática anormal. Los niños enfermos pueden desarrollar diarrea, una afección conocida como enteritis por citomegalovirus o neumonía focal. El diagnóstico utiliza un método que combina anticuerpos monoclonales con antígenos virales tempranos. La prueba de inmunofluorescencia indirecta puede detectar la positividad del CMV y el diagnóstico se puede realizar en función de las manifestaciones clínicas. La infusión intravenosa de ganciclovir y la inmunoglobulina CMV se utilizan ampliamente en el tratamiento actual.
11.8 8. Prevención y tratamiento de la insuficiencia renal