Diagnóstico diferencial del nervio oculomotor

(1) Parálisis nuclear y ramificada Dado que el núcleo del nervio oculomotor ocupa un área grande en el mesencéfalo, el daño nuclear a menudo causa una parálisis incompleta, que es en su mayoría bilateral y se manifiesta como neurosífilis, intoxicación por salchichas y difteria. Las lesiones del haz a menudo causan parálisis unilateral del nervio oculomotor, que se manifiesta por dilatación de la pupila ipsilateral, pérdida de acomodación, ptosis y el globo ocular es empujado hacia afuera y ligeramente hacia abajo por el recto lateral y los músculos oblicuos superiores.

1. Tumores del tronco encefálico: Las manifestaciones clínicas se caracterizan por parálisis cruzada, es decir, hay daño de los pares craneales nucleares y subnucleares en el lado ipsilateral del segmento enfermo, y signos del tracto piramidal en el lado contralateral. el segmento inferior. Los síntomas de los pares craneales varían según el nivel y la extensión del segmento enfermo. Por ejemplo, las lesiones del mesencéfalo generalmente se manifiestan como parálisis del nervio oculomotor en el lado afectado, mientras que las lesiones pontinas pueden manifestarse como abducción ocular y parálisis del nervio facial en el lado afectado, así como deterioro sensorial y auditivo en el lado ipsilateral. Las lesiones bulbares pueden incluir parálisis de los músculos de la lengua, parálisis laríngea y pérdida del gusto en el tercio posterior de la lengua. Los potenciales evocados del tronco encefálico, la TC y la RM pueden confirmar el diagnóstico.

2. Lesión del tronco encefálico: existen muchos antecedentes claros de traumatismos, coma prolongado después de una lesión y trastornos del movimiento ocular. , el diagnóstico no es difícil.

3. Fractura de la base del cráneo: Después de un traumatismo craneoencefálico, la arteria carótida interna puede dañarse, lo que produce una fístula entre la arteria carótida interna y el seno cavernoso, limitación del movimiento ocular, disminución de la visión y soplos y soplos persistentes en la cabeza. u órbita. Exoftalmos pulsante.

(2) Parálisis periférica

1. Aneurisma de la base del cráneo: cuando la parálisis del nervio oculomotor ocurre sola, los aneurismas de la base del cráneo son comunes y otros tumores son raros. La enfermedad es más común en adultos jóvenes con antecedentes de dolores de cabeza crónicos y hemorragia subaracnoidea, y también puede manifestarse solo como parálisis del nervio oculomotor. La angiografía cerebral puede confirmar el diagnóstico.

2. Lesiones intracraneales que ocupan espacio: el aumento de la presión intracraneal después de una lesión craneocerebral y los tumores cerebrales avanzados generalmente indican que se ha producido una hernia de la muesca tentorial. Muestra que la pupila del lado afectado está dilatada, la respuesta luminosa desaparece y la extremidad contralateral puede quedar paralizada, seguida de la pupila contralateral, acompañada de alteración de la conciencia. El diagnóstico se puede realizar basándose en el historial médico y el examen por tomografía computarizada de la cabeza.

3. Trombosis del seno cavernoso y tumores del seno cavernoso: Puede manifestarse como síndrome del seno cavernoso, además de la parálisis del nervio oculomotor, también hay daño en la primera rama del nervio trigémino, tejido blando orbitario, superior y superior. párpados inferiores y conjuntiva bulbar, frente, cuero cabelludo y congestión y edema de la raíz nasal, exoftalmos o papiledema, la inflamación suele ir acompañada de síntomas de infección sistémica. El diagnóstico puede confirmarse combinando radiografía orbitaria, punción lumbar y análisis de sangre de rutina.

4. Síndrome de la fisura orbitaria superior y síndrome del ápice orbitario: el primero presenta disfunción del nervio oculomotor, nervio troclear, nervio abductor y la primera rama del nervio trigémino, mientras que el segundo presenta disfunción de los tres pares. de los nervios craneales, a menudo acompañado de discapacidad visual. El diagnóstico se puede confirmar combinando radiografías del agujero del nervio óptico orbitario, análisis de sangre, TC orbital, etc.

5. Meningitis: El daño al nervio oculomotor causado por la meningitis es principalmente bilateral y a menudo afecta tanto al nervio troclear como al nervio abductor. Aumenta la cantidad de células y proteínas en el líquido cefalorraquídeo. Ptosis y estrabismo (común): según las manifestaciones de parálisis de los músculos extraoculares inervados por el nervio oculomotor, el ojo afectado muestra diversos grados de ptosis y exotropía. Figura 7: Parálisis congénita del nervio oculomotor en el lado derecho, el ojo afectado tiene exotropía, reacción de polimerización pupilar normal, ptosis leve, elevación limitada, aducción y aducción con ligera inclinación hacia abajo y estrabismo en aducción. Los movimientos hacia arriba, hacia abajo y hacia adentro del globo ocular están restringidos. Exoftalmos leve. Hay pronación cuando el globo ocular se mueve hacia abajo.

Cambios pupilares (comunes): dilatación pupilar, pérdida de reflejos lumínicos y cercanos y parálisis de la acomodación.

Ambliopía (común): Debido a la reducción de la estimulación visual, la visión disminuye y no se puede corregir. Signo de pseudograve congénito común (poco común): el párpado superior se levanta cuando el ojo afectado intenta girar hacia abajo.

Pupila pseudo-Argyle-Robertson (poco común): la pupila del ojo afectado está dilatada y responde a la luz. Cuando los globos oculares convergen y giran hacia adentro, las pupilas se contraen.

Discinesia palpebral de mirada horizontal (poco común): los párpados se dividen más pequeños cuando se giran hacia afuera y más anchos cuando se giran hacia adentro.

Síndrome de mala dirección oculomotora (poco común): los globos oculares retroceden cuando se mira verticalmente y se giran hacia adentro cuando se mira verticalmente. (1) La hemorragia pontina cerebral y los tumores están estrechamente relacionados con el nervio facial en la protuberancia. La parálisis nuclear o fascicular de estos dos nervios a menudo coexiste, que se manifiesta como abducción ipsilateral, parálisis del nervio facial y hemiplejía contralateral, que se denomina síndrome de Millard-Gubler. . El inicio suele ser un coma repentino y rápido, con cambios en las pupilas en forma de agujas. No es difícil establecer un diagnóstico basado en manifestaciones clínicas combinadas con TC y RM.

(2) Otitis media aguda con síndrome del ápice peñasco. La inflamación local del ápice peñasco y el meningioma del ápice peñasco pueden provocar parálisis del nervio abductor, acompañada de pérdida de audición y dolor en la zona de distribución del nervio trigémino, que se denomina así. Grupo de síndrome de Gradenigo; las radiografías pueden detectar destrucción ósea o cambios inflamatorios en la zona. El diagnóstico se puede confirmar combinando el historial médico y el examen de tomografía computarizada.

(3) El nervio abductor del carcinoma nasofaríngeo invade la parte frontal de la base del cráneo. La causa más común es el carcinoma nasofaríngeo, seguido del aneurisma del seno cavernoso y los tumores de la fisura orbitaria superior. Cuando los pacientes de mediana edad presentan parálisis del nervio abducens sola o con otras manifestaciones del síndrome del seno cavernoso, se debe considerar en primer lugar el carcinoma nasofaríngeo. A menudo se acompaña de epistaxis, congestión nasal y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales. El diagnóstico puede confirmarse mediante examen nasofaríngeo, biopsia y examen de rayos X de la base del cráneo.