¿Qué significa la lista blanca de seguros médicos?
Base legal
El 8 de junio de 2020, la Administración de Seguridad Médica de China emitió las "Medidas provisionales para la gestión de consumibles médicos para el seguro médico básico (borrador para comentarios)" (en adelante (conocido como Borrador para Comentarios), solicitando opiniones de todos los ámbitos de la vida. Cualquiera que esté familiarizado con este campo sabe que el seguro médico de mi país ha carecido durante mucho tiempo de estándares generales para la gestión de insumos médicos. Por lo tanto, la formulación y futura implementación del borrador de consulta es un "hito" en este campo y tendrá un profundo impacto en las industrias relacionadas. Al observar el borrador de "Medidas provisionales para la gestión" recientemente publicado, podemos ver que hay muchos aspectos destacados. Uno de los contenidos más llamativos es la introducción de la "gestión de acceso" en el campo de los consumibles médicos. El artículo 3 del Capítulo 1 establece claramente: "Gestión de acceso" El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado considera de manera integral factores como funciones, valor clínico, niveles de costos y asequibilidad de los fondos del seguro médico, y adopta un método de acceso para formular el " Catálogo de Consumibles Médicos para el Seguro Médico Básico" (en adelante, el "Catálogo de Consumibles Médicos del Seguro Médico Básico"), se actualiza periódicamente y se ajusta dinámicamente. Los consumibles médicos incluidos en el catálogo de consumibles médicos del seguro médico básico se incluirán en el ámbito de pago de los fondos del seguro médico de conformidad con la normativa. "
En el campo de los consumibles médicos en mi país, el método de gestión tradicional del seguro médico nacional es, en principio, "no entrada", es decir, a menos que el departamento de seguros médicos estipule claramente que algunos consumibles médicos no son incluidos en el alcance del reembolso, o algunos consumibles (principalmente El precio y el uso de consumibles de alto valor deben cumplir con los requisitos especiales del seguro médico. La mayoría de los consumibles médicos pueden incluirse directamente en el alcance del seguro médico y reembolsarse por separado o incluirse en servicios médicos. Esto es lo que la gente llama el método de la "lista negra".
Con la profundización de la reforma médica de mi país y la creciente intensidad de la reforma en el campo farmacéutico, los costos de los medicamentos se han controlado hasta cierto punto. Especialmente cuando la proporción de medicamentos se controla estrictamente, la cantidad y la cantidad de consumibles médicos son compensatorias. El rápido crecimiento ha absorbido algunos de los resultados de la reforma médica. Por lo tanto, algunos departamentos y regiones también han propuesto la idea de gestión de ". "ratio de consumo" en un intento de controlar el desorden en el campo de los consumibles médicos.
De hecho, la proporción de medicamentos utilizados. Se ha criticado que se utilicen indicadores rígidos como la dosis para evaluar y restringir complejos y comportamientos médicos cambiantes Para racionalizar el uso y pago de consumibles médicos, necesitamos una estrategia de gestión más completa en el borrador de las "Medidas provisionales de gestión". para el acceso a consumibles basado en la experiencia de reforma de la gestión del acceso a los medicamentos, que refleja este cambio en el pensamiento de gestión.
La gestión del acceso a los medicamentos ha acumulado beneficios a largo plazo para la experiencia del seguro médico de mi país. es la gestión de directorios, solo las personas incluidas en el directorio pueden obtener uso y pago dentro del alcance del seguro médico, que es el sistema llamado "lista blanca", para poder ingresar y permanecer en el directorio, deben cumplir con el seguro médico. fijación de precios. Una serie de normas sobre adquisición, uso, reembolso, etc. han conformado una norma de gestión claramente delimitada.
En este borrador de "Medidas Provisionales de Gestión", se regula de forma integral la gestión del catálogo. consumibles médicos De hecho, este es también el contenido más importante de este documento, incluido el "Capítulo 2 Determinación del Catálogo de Consumibles Médicos para el Seguro Médico Básico" y el "Capítulo 3 Uso del Catálogo de Consumibles Médicos para el Seguro Médico Básico". y el "Capítulo 4 Pago del seguro médico para consumibles médicos" forman un sistema completo.
Lo que es particularmente digno de mención aquí es el mecanismo de codificación de los consumibles en comparación con los medicamentos que se pueden gestionar según su clasificación y nombre genérico. La codificación de varios consumibles médicos es muy difícil, pero afortunadamente, después de un arduo trabajo, la Oficina de Seguros Médicos de mi país ha formulado su propio sistema de codificación de consumibles, por lo que aquí se estipula claramente: “Los consumibles médicos recién lanzados se codifican primero de acuerdo con el seguro médico. Reglas de codificación de consumibles. Si el código de consumibles médicos es consistente con el código de consumibles médicos en el catálogo, automáticamente cae dentro del alcance de pago del fondo de seguro médico, y las políticas y reglas de pago son consistentes con las de los consumibles médicos con el mismo código en el catalogar. "
Sin embargo, debido a la complejidad y diversidad de los consumibles médicos, también existe una apertura para un manejo específico: "Si el código de consumibles médicos no coincide con el código de consumibles médicos del catálogo, se "Si debe incluirse en el catálogo de consumibles médicos del seguro médico básico, después de una oportuna revisión de expertos, decidirá el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado. Se espera que haya juegos más complejos y más detallados en esta área". Se requerirán especificaciones.
En cuanto al mecanismo de uso del catálogo de consumibles, el borrador de comentarios sobre las "Medidas Provisionales de Gestión" aclara que los consumibles utilizados por los hospitales públicos deben adquirirse mediante licitación centralizada, y los consumibles para acceso negociado pueden ser comprados directamente en línea, y las instituciones médicas deben priorizar el uso de variedades concentradas para conectarse con la adquisición centralizada de consumibles médicos.
Al mismo tiempo, en el mecanismo de uso del directorio, también se enfatiza el método de actualización del código consumible. Como se mencionó anteriormente, el sistema de clasificación y codificación de consumibles es el foco de la gestión de consumibles de seguros médicos.
En cuanto al mecanismo de pago de consumibles, el borrador de "Medidas Provisionales para la Gestión" para comentarios aclara las circunstancias de pago e impago, enfatizando condiciones irrazonables como "exceder el alcance del uso razonable" y "exceder el alcance del uso razonable". el número real de consumibles implantados". No hay ningún cargo por los consumibles, lo que merece la atención de las instituciones médicas y los fabricantes de consumibles.
Al mismo tiempo, se aclaran aquí las normas de pago del seguro médico para consumibles. “Para productos exclusivos, en principio, el primer estándar de pago del seguro médico se determinará mediante negociación” y “para productos no exclusivos, en principio, el estándar de pago se determinará y ajustará mediante adquisiciones centralizadas”. Partiendo de la premisa de que los estándares de pago de los consumibles los establece el departamento nacional de seguro médico, los métodos de pago específicos y los índices de pago los establecen los departamentos locales de seguro médico, lo que refleja la flexibilidad de la gestión.
Finalmente, la forma de pago de consumibles también señaló: "Apoyar a las localidades para que incluyan consumibles médicos en el catálogo en el alcance del pago empaquetado por tipo de enfermedad y diagnóstico por tipo de enfermedad", dejando así una interfaz para la reforma. de métodos de pago como los DRG. Por supuesto, es necesario aclarar más las especificaciones específicas a este respecto.