¿Qué significa el catálogo de medicamentos del seguro médico?
En otras palabras, el catálogo de medicamentos del seguro médico, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento (consumibles médicos) y el alcance de las instalaciones de servicios médicos son lo que solemos llamar los "tres catálogos" del seguro médico.
Los "tres catálogos" de seguros médicos definen el alcance del seguro médico básico y garantizan que los asegurados disfruten de un seguro médico básico.
1. Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico
El Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad (en adelante Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico) es el fondo para seguro médico básico, seguro de accidentes de trabajo y seguro de maternidad Normas para el pago de medicamentos.
Desde el establecimiento del sistema de seguro médico básico, el antiguo Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social publicaron cuatro versiones del catálogo de medicamentos del seguro médico en 2000, 2004, 2009 y 2017 * * * respectivamente. El catálogo de medicamentos del Seguro Médico vigente que se utiliza en nuestra provincia es la versión 2019 del Catálogo Nacional de Medicamentos del Seguro Médico.
Las "Medidas provisionales para la gestión del uso de medicamentos del seguro médico básico" promulgadas por la Administración Nacional del Seguro Médico se implementarán el 1 de septiembre de 2020. Esta medida aclara que las siguientes ocho categorías de medicamentos no están incluidas en el catálogo de medicamentos. 1. Medicamentos con efectos nutritivos; 2. Medicamentos que contienen animales y plantas silvestres valiosos a nivel nacional; 3. Medicamentos para el cuidado de la salud; 4. Vacunas y anticonceptivos preventivos; 5. Funciones para mejorar la función sexual, tratar la caída del cabello, adelgazar, embellecer, Medicamentos para dejar de fumar y beber; 6. Medicamentos que no pueden cobrarse por separado debido a su inclusión en artículos de diagnóstico y tratamiento. 7. Preparaciones de vino, preparaciones de té, preparaciones de frutas diversas (excepto para niños en circunstancias especiales), preparaciones orales, preparaciones efervescentes orales; (casos especiales) Excepto por circunstancias), etc. 8. Otros medicamentos que no cumplan con las normas básicas del seguro médico.
2. Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento (consumibles médicos)
1. Catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento
No se pagarán tarifas por el alcance de elementos de diagnóstico y tratamiento especificados por el estado, pero se pagará parte de los honorarios. Nuestra provincia adopta el método de acceso para formular un directorio de elementos de diagnóstico y tratamiento, y cada región coordinadora puede formular ratios de autopago específicos.
Alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico: (1) Elementos de servicio: tarifas de registro, tarifas de consulta extrahospitalaria, tarifas de producción de registros médicos, tarifas de consulta, examen y tratamiento acelerados honorarios, recargos por cirugías nombradas, alta calidad y precios bajos. Servicios médicos especiales, como atención especial gratuita y atención especial auto solicitada. (2) Equipos de diagnóstico y tratamiento y materiales médicos: artículos de examen y tratamiento que utilizan equipos médicos a gran escala, como tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico, gafas, dentaduras postizas, ojos, prótesis y equipos de audición; ayudas y otros equipos de rehabilitación; diversos equipos de cuidado de la salud, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio; y materiales médicos desechables que no se pueden cobrar por separado de acuerdo con las disposiciones del departamento de precios provincial. (3) Proyectos de tratamiento no relacionado con enfermedades: diversos proyectos de belleza y culturismo, así como cirugías plásticas y ortopédicas no funcionales; diversos proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de estatura diversos proyectos de diagnóstico y tratamiento de atención médica preventiva; ; consultas médicas diversas e identificación médica. (4) Artículos de tratamiento: fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos; trasplantes de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea para terapia de Qigong; musicoterapia, terapia nutricional para la salud, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar. (5) Otros: diagnóstico y tratamiento de diversas infertilidades (embarazo) y disfunciones sexuales; diversas investigaciones científicas y proyectos de diagnóstico y tratamiento de verificación clínica.
El alcance de los elementos de diagnóstico y tratamiento cubiertos por el seguro médico: (1) Equipos y materiales médicos: escáner de tomografía computarizada (CT) de rayos X, dispositivo de radiación estereotáxica (cuchillo γ, cuchillo X), equipo cardíaco máquina de angiografía (incluido el equipo de sustracción digital), dispositivo de resonancia magnética (MRI), dispositivo de escaneo computarizado por emisión de fotón único SPECT. Litotricia extracorpórea por ondas de choque y oxigenoterapia hiperbárica; órganos artificiales y materiales para implantes, como marcapasos, articulaciones artificiales, lentes intraoculares y stents vasculares que se pueden cobrar por separado según el departamento de precios provincial.
(2) Proyectos de tratamiento: hemodiálisis y diálisis peritoneal; trasplante de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea; perforación con láser cardíaco, inmunoterapia de células antitumorales y terapia de neutrones rápidos. (3) Inspección, artículos de tratamiento y materiales médicos de instrumentos y equipos médicos valiosos especificados por el departamento provincial de gestión de seguros médicos.
2. Catálogo de consumibles médicos
Existen más de 600 consumibles médicos que las instituciones médicas pueden cobrar por separado, de los cuales unos 360 están incluidos en el pago del seguro médico. Se excluyen principalmente algunos consumibles médicos no básicos, como ortopedia, cirugía plástica y trasplantes.
Los consumibles médicos que las instituciones médicas no pueden cobrar por separado no se cobrarán a los pacientes y no implican el pago del seguro médico: instrumentos convencionales y consumibles médicos de bajo valor (como toallas estériles desechables, desinfectantes, solución salina para enjuague). , suturas ordinarias, apósitos, etc.) se incluyen en los factores de costo de los servicios médicos al fijar el precio y no se cotizan por separado. Reactivos de prueba.
Consumibles por los que las instituciones médicas pueden cobrar a los pacientes: guías, catéteres, balones, stents, filtros, etc. Se utiliza para intervenciones vasculares consumibles médicos especiales necesarios durante la cirugía, como agujas de punción especiales, electrodos de ablación, agujas y accesorios de ablación, alambres guía especiales, catéteres, stents, globos, clips de titanio, dados de titanio, placas de titanio, dilatadores y dispositivos de anastomosis. , grapadoras, fijadores, etc.; lentes intraoculares, marcapasos, articulaciones artificiales, etc.
3. Alcance de las instalaciones de servicios médicos
Las instalaciones de servicios médicos se refieren a las instalaciones de servicios diarios proporcionadas por instituciones médicas designadas y necesarias para las personas aseguradas en el proceso de diagnóstico, tratamiento y atención.
El costo de las instalaciones de servicios médicos incluye principalmente las tarifas de las camas para pacientes hospitalizados y las tarifas de las camas de observación para pacientes ambulatorios. Para las necesidades diarias, agua, electricidad y otros gastos que se han incluido en la tarifa de la cama para pacientes hospitalizados o la tarifa de la cama de observación para pacientes ambulatorios, el seguro médico básico ya no pagará por separado y las instituciones médicas designadas no pueden cobrar tarifas adicionales a las personas aseguradas.
Las instalaciones de servicios médicos adoptan el método de exclusión para estipular el alcance de los artículos de servicios de vida y las tarifas de las instalaciones de servicios que no se pagarán.
Cada provincia formula un catálogo de instalaciones de servicios médicos, y cada región coordinadora formula estándares de pago.
Las tarifas por servicios diarios e instalaciones de servicios que no están cubiertas por el fondo de seguro médico básico incluyen principalmente: (1) tarifas de transporte para pacientes ambulatorios (referencias) y tarifas de transporte de emergencia (2) tarifas de aire acondicionado y televisión; tarifas, tarifas telefónicas Tarifas, tarifas de incubadoras de bebés, tarifas de incubadoras de alimentos, tarifas de estufas eléctricas, tarifas de refrigeradores, tarifas de compensación por daños a la propiedad pública (3) tarifas de acompañamiento, tarifas de enfermería, tarifas de lavado, tarifas de decocción para pacientes ambulatorios (4) comidas; ) honorarios de entretenimiento y otros gastos de servicios especiales de vivienda.