Análisis de casos de bioquímica médica
Los principales cambios patológicos en cada sistema son los siguientes:
1. Cambia el volumen sanguíneo, la enzima pancreática ingresa al torrente sanguíneo, activa el sistema plasminógeno, libera cininas y dilata los vasos sanguíneos. al mismo tiempo, las enzimas pancreáticas hacen que los mastocitos liberen histamina, lo que aumenta la permeabilidad vascular; Esto provoca una extravasación de grandes cantidades de plasma, una reducción del volumen sanguíneo e incluso una pérdida del 40% de la circulación sanguínea, lo que provoca un shock.
2. La tripsina ingresa al torrente sanguíneo y provoca cambios cardiovasculares. Además de contraer las arteriolas, daña directamente el miocardio, inhibe la utilización del oxígeno por el miocardio y provoca un infarto de miocardio. La pancreatina también activa los factores de coagulación VII y VI, provocando que la agregación plaquetaria esté en un estado de hipercoagulabilidad. También puede dañar la íntima vascular, provocando CID y trombosis de la vena porta.
3. Los cambios pulmonares a menudo se complican con el SDRA y son una de las principales causas de muerte. La liberación de lecitinasa durante la pancreatitis aguda puede descomponer el surfactante pulmonar y reducir significativamente el intercambio de gases. La liberación de las sustancias vasoactivas antes mencionadas y los efectos tóxicos de los radicales libres de oxígeno sobre el endotelio de los capilares pulmonares. Deterioro de la microcirculación pulmonar, que provoca edema intersticial, hemorragia, colapso y fusión alveolar, junto con distensión abdominal, elevación del diafragma y derrame pleural, agrava los cambios pulmonares y, finalmente, conduce al SDRA.
4. Cambios renales Además de la isquemia renal causada por un volumen sanguíneo insuficiente, los productos de degradación de proteínas producidos por las enzimas pancreáticas se convierten en sustancias tóxicas en los riñones y agravan la disfunción renal. La pancreatitis aguda puede dañar los túbulos renales debido a una infección grave y un estado de hipercoagulabilidad, lo que lleva a insuficiencia renal, que es más común 3 a 4 días después de la enfermedad.
La reacción sistémica de la pancreatitis aguda es diferente en las diferentes etapas de la enfermedad. Incluso en el caso de la pancreatitis hemorrágica y necrotizante, la condición del cuerpo puede ser muy diferente debido a los diferentes tiempos de aparición. Los síntomas generales son: los síntomas principales de la pancreatitis aguda edematosa son dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre, mientras que los síntomas de la pancreatitis hemorrágica y necrótica no son sólo los anteriores, sino que también incluyen shock, fiebre alta, ictericia, distensión abdominal, parálisis intestinal, irritación peritoneal, congestión subcutánea.
El dolor abdominal es el síntoma más temprano y a menudo ocurre después de comer en exceso o de fatiga extrema. La mayoría fueron ataques sorpresa. El dolor está en el lado medio o izquierdo de la parte superior del abdomen. El dolor como un cuchillo seguía empeorando. Dolor abdominal severo que se irradia a los lados de la espalda. La mayoría de ellos son edema pancreático o derrame inflamatorio, que estimula el plexo celíaco. Si se trata de pancreatitis necrotizante hemorrágica, se producirá dolor abdominal general en un corto período de tiempo y se sentirá como si estuviera bombeando aire hacia el abdomen. Al mismo tiempo, pronto se producirán shocks de diversa gravedad.
Las náuseas y los vómitos son síntomas de inflamación del nervio vago. Al principio fue como comer bilis y la afección empeoró gradualmente (o pancreatitis necrotizante hemorrágica). Pronto entré en parálisis y mis vómitos parecían heces.
La pancreatitis aguda edematosa con ictericia representa menos de 65.438 0/4. En la pancreatitis hemorrágica aguda, la ictericia se produce con mayor frecuencia debido a: encarcelamiento simultáneo de cálculos del conducto biliar, edema de la abertura del conducto biliar común, espasmo; la cabeza hinchada del páncreas comprime el extremo inferior del conducto biliar común o daño a la función hepática causado por una enfermedad grave o una infección abdominal grave;
La deshidratación en la pancreatitis aguda deshidratante se produce principalmente por parálisis intestinal y vómitos, que es una causa leve, mientras que la pancreatitis grave puede provocar una deshidratación grave y un desequilibrio electrolítico en un corto periodo de tiempo. La razón principal es que miles de mililitros de líquido pueden filtrarse invisiblemente en el espacio retroperitoneal y puede producirse una deshidratación grave entre unas pocas horas y 10 horas después del inicio de la pancreatitis necrosante hemorrágica.
Debido a la fuga inflamatoria masiva del páncreas, la necrosis pancreática y el absceso localizado pueden provocar diversos grados de temperatura corporal elevada. En el caso de la pancreatitis leve, la temperatura corporal generalmente puede descender a 39°C en 3 a 5 días, mientras que en la pancreatitis grave, la temperatura corporal a menudo se mantiene entre 39 y 40°C, y el delirio suele durar varias semanas y se produce toxemia.
En un pequeño número de casos de pancreatitis necrotizante hemorrágica, el jugo pancreático e incluso el tejido necrótico y disuelto pueden llegar al tejido subcutáneo y disolver intermitentemente la grasa subcutánea a lo largo del tejido. Durante el sangrado, la piel local aparecerá azulada. púrpura, y algunos pueden derretirse en pedazos grandes y pueden aparecer El páncreas está ubicado muy profundamente en la pared abdominal inferior, frente a la cintura (signo de Gray-Turner) o alrededor del ombligo (signo de Cullen).
Generalmente, la pancreatitis edematosa leve causa dolor en la parte profunda de la parte superior del abdomen y algunas tienen dolor evidente en la pared abdominal anterior. La pancreatitis aguda grave tiene suficiente sensibilidad en los músculos abdominales, distensión abdominal y una gran cantidad de ascitis inflamatoria, lo que puede provocar la desaparición del embotamiento motor y los ruidos intestinales y la obstrucción intestinal paralítica.
Debido a la estimulación inflamatoria del exudado, puede producirse derrame pleural reactivo, especialmente en el lado izquierdo, que puede provocar atelectasias ipsilaterales y disnea.
En el saco omental se acumula una gran cantidad de tejido necrótico, y se puede observar una masa elevada en la parte superior del abdomen. Los límites de la masa a menudo no están claros y algunos pacientes no presentan signos evidentes, como dolor abdominal, pero aún tienen fiebre alta y niveles elevados de glóbulos blancos, que a menudo se presentan como "obstrucción intestinal parcial". Esto a menudo resulta en un absceso localizado en la cavidad abdominal o pélvica. Se debe realizar un examen de ultrasonido B y un examen anal con los dedos
El tratamiento de la pancreatitis aguda sigue siendo un problema difícil. 1. Elección del método de tratamiento: ¿tratamiento no quirúrgico o tratamiento quirúrgico? ¿Cómo reponer adecuadamente el volumen sanguíneo y reducir las complicaciones en el tratamiento no quirúrgico? Cómo comprender el momento del tratamiento quirúrgico y cómo realizar la cirugía de manera razonable. Durante décadas se ha debatido el tratamiento no quirúrgico y/o quirúrgico de la pancreatitis aguda. Con un conocimiento profundo de los cambios patológicos de la pancreatitis aguda, su tratamiento tiene una importancia clara hasta el momento: la pancreatitis aguda edematosa debe tratarse principalmente con un tratamiento paliativo, mientras que la pancreatitis hemorrágica y necrótica debe tratarse según la situación. La primera representa aproximadamente del 80 al 90% de la pancreatitis aguda y la segunda representa aproximadamente del 65.438 al 20%, pero los límites entre la pancreatitis aguda edematosa y la pancreatitis necrosante hemorrágica pueden separarse por completo. Según las estadísticas, alrededor del 10% de los casos pueden transformarse en pancreatitis necrotizante hemorrágica aguda, por lo que es necesario observar de cerca la evolución de la pancreatitis edematosa aguda durante el tratamiento no quirúrgico.
Las opiniones sobre el tratamiento de la pancreatitis edematosa aguda y la pancreatitis necrosante hemorrágica aguda son bastante consistentes, pero el tratamiento de la necrosis pancreática localizada sigue siendo controvertido. Una opinión es que se necesita drenaje quirúrgico, otra opinión es que los cuidados paliativos son posibles. Según algunos informes bibliográficos y nuestra experiencia en el tratamiento, creemos que este tipo de pancreatitis también debe desbridarse quirúrgicamente. La razón es: por un lado, la necrosis es irreversible y el tejido necrótico es difícil de absorber. Incluso si la enfermedad puede absorberse, llevará mucho tiempo absorber las toxinas. Los síntomas clínicos, como dolor abdominal persistente y fiebre, duran mucho tiempo. Por otro lado, las sustancias tóxicas en el tejido necrótico, como el péptido vasoactivo elastina fosfolipasa A, pueden provocar una autodigestión pancreática progresiva, que puede agravar aún más los síntomas de intoxicación sistémica e incluso provocar disfunción y fallo de múltiples órganos. Algunos tratamientos no quirúrgicos también están disponibles como preparación preoperatoria para la pancreatitis necrotizante hemorrágica.
I. Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico de la pancreatitis aguda es razonable. La mayoría de las pancreatitis edematosas agudas pueden tratarse. Al mismo tiempo, se puede tratar la pancreatitis necrotizante hemorrágica. Buena preparación preoperatoria. El tratamiento no quirúrgico incluye: prevención y tratamiento del shock, mejora de la microcirculación, antiespasmódicos y analgésicos, inhibición de la secreción de enzimas pancreáticas, soporte nutricional antiinfeccioso, prevención de complicaciones y algunas medidas para fortalecer los cuidados intensivos. Ver Tabla 10.
Las principales medidas para el tratamiento no quirúrgico de la pancreatitis aguda son las siguientes:
Antichoque primario
1. Reponer el volumen sanguíneo y mejorar la microcirculación.
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2. Antiespasmódico y analgésico, mantiene el equilibrio electrolítico ácido-base.
En segundo lugar, controlar el desarrollo de la inflamación
1. Inhibir la secreción de jugo pancreático
Descompresión por sonda nasogástrica en ayunas
Fármacos: glucagón Anticolinérgicos como los esteroides.
Inhibición de la síntesis de ARN ADN: proteína de 5 fusión
Baja temperatura
Irradiación pancreática△
2. Inhibidores de tripsina.
Antiveneno y antitoxina Sandostatin
3. Corticoides
Tres tipos de complicaciones de la obstrucción
Antibióticos
2. Insulina
3. Resistencia a los ácidos
4. Heparina plasmina
5. Dextrano de bajo peso molecular
6. p>
4. Soporte y seguimiento
1. Monitoreo en UCI y protección pulmonar y renal
2. El soporte nutricional
△ se encuentra en etapa experimental. y se utiliza para la pancreatitis grave.
(A) Prevenir y tratar el shock y mejorar la microcirculación
Varias horas después del inicio de la pancreatitis aguda, se produce una gran cantidad de exudación inflamatoria en la cavidad abdominal alrededor del páncreas (en la cavidad omental), lo que resulta en pérdidas extensas de fluidos corporales, especialmente "quemaduras químicas" retroperitoneales por pancreatitis. Por tanto, en la pancreatitis grave, la pérdida de líquido en la cavidad peripancreática y retroperitoneal puede alcanzar los 5-6 litros cada 24 horas, mientras que la pérdida de contenido acumulado en la cavidad intestinal debido al íleo paralítico provocado por la peritonitis será mucho mayor que 5. -6L. La pérdida da como resultado la pérdida de grandes cantidades de electrolitos, lo que resulta en un desequilibrio ácido-base. Se deben infundir de 5 a 6 litros de líquido y una gran cantidad de electrolitos en un plazo de 24 horas. Una infusión demasiado rápida provocará edema pulmonar. Por lo tanto, para las infusiones de gran volumen, se deben reducir las complicaciones causadas por la infusión, las infusiones deben realizarse monitoreando la PVC y la producción de orina, la entrada adecuada de peso molecular de dextrano, la mejora de la microcirculación y el control flexible en la congestión que se expande rápidamente. Para mejorar la microcirculación, el peso molecular alto se cambia a un peso molecular bajo y se administran medicamentos como el 654-2 para expandir el volumen sanguíneo y reducir la exudación inflamatoria. Además, de acuerdo con los cambios de electrolitos en la prueba bioquímica de la sangre y los resultados ácido-base en la prueba de gases en sangre, se suplementan iones de potasio y calcio para corregir el desequilibrio ácido-base.
(2) Inhibir la secreción pancreática
1. Bloqueadores de los receptores H2: como cimetidina, ranitidina, famatidina, etc. , puede reducir la secreción de ácido gástrico e inhibir la acción de las enzimas pancreáticas. Algunas personas creen que los bloqueadores de los receptores H2 combinados con una infusión intravenosa de 5-Fu a razón de 500 ~ 1000 mg/día tienen un mejor efecto inhibidor sobre la secreción exocrina pancreática.
2. Aprotinina: Desde Trapnell1974, se ha utilizado ampliamente en clínica para inhibir la secreción de enzimas del jugo pancreático. No solo inhibe la secreción de tripsina, sino que también inhibe la secreción de calicreína plasmina. La dosis actual es de 20.000 unidades. Según el informe de Trapnell, la tasa de mortalidad en el grupo de aprotinina en dosis altas fue significativamente menor que en el grupo de control, pero el efecto sobre la pancreatitis aguda edematosa no es del todo seguro. Ya en los años 1970 y 1980, estábamos interesados en usarlo (pero en pequeñas cantidades), pero descubrimos que no tenía ningún efecto evidente y podía causar reacciones alérgicas.
3,5-Fu (5-fluorouracilo): el 5-Fu puede inhibir la síntesis de ácido ribonucleico (ADN) y ácido desoxirribonucleico (ARN). Cuando se utiliza en pancreatitis aguda, puede bloquear la síntesis y secreción de células exocrinas pancreáticas. El 5-Fu se ha utilizado para el tratamiento de la pancreatitis aguda desde la década de 1970 y se ha utilizado clínicamente gradualmente desde 1979. Mamm inyectado en el conducto pancreático junto con enteroquinasa puede inducir pancreatitis aguda e hiperamilasemia. El acceso al conducto pancreático puede prevenir la aparición de pancreatitis 1978 ~ 1981. Los académicos informaron que el tratamiento de más de 300 casos de pancreatitis aguda con 5-Fu puede bloquear la progresión de la enfermedad, reducir la mortalidad y acortar el tiempo de recuperación de la amilasa y la tripsina.
Huang Yanting et al notificaron 65.438.00 casos de pancreatitis necrotizante hemorrágica en 2009. Entre los 5 casos, nadie murió después del tratamiento con 5-Fu, y el promedio de amilasa en sangre y orina disminuyó a la normalidad en un plazo de 2 a 10 días. Los otros 5 casos no fueron tratados con 5-Fu y solo 3 casos sobrevivieron y. 2 casos fallecieron por shock tóxico y fallo funcional múltiple. La dosis es: 500 mg disueltos en 500 ml de líquido. 0 semanas, 10 días.
Dandong First Hospital (1989) informó 17 casos de pancreatitis necrotizante. Sólo 1 paciente murió después del drenaje quirúrgico y el tratamiento con 5-Fu.
Los puntos clave a tener en cuenta sobre el papel del 5-Fu son: ① No es adecuado para pacientes con función inmune baja pero amilasa baja o pancreatitis grave después de una pancreatectomía parcial ② Pacientes con edema y pancreatitis combinados con amilasa alta; debe desbridarse parcialmente y combinarse con 5-Fu. Los pacientes con buenos resultados pueden recuperarse sin problemas.
Descompresión gastrointestinal en ayunas: Esta medida no sólo puede aliviar la distensión abdominal y los vómitos provocados por la obstrucción intestinal paralítica, sino que también reduce la estimulación de la secreción de enzimas pancreáticas por el jugo y el ácido gástrico, limitando el desarrollo de pancreatitis. Debido a que el quimo tiene un efecto estimulante sobre el antro gástrico y el duodeno, cuando la amilasa es normal, la secreción de enzimas pancreáticas generalmente requiere un período de ayuno más prolongado durante 1 a 2 semanas; de lo contrario, se producirá pancreatitis debido a una recaída en la ingesta de alimentos demasiado pronto.
(3) Antiespasmódico y analgésico
El dolor abdominal intenso en la pancreatitis aguda grave puede provocar un shock doloroso y un espasmo de la arteria coronaria a través del reflejo vagal, y se deben administrar analgésicos con regularidad. El método tradicional consiste en infundir 0,1 procaína por vía intravenosa para sellar la vena, y se puede utilizar regularmente una combinación de petidina y atropina para aliviar el espasmo del esfínter de Oddi. El nitrito de isoamilo y la nitroglicerina se pueden utilizar para el dolor intenso, especialmente en pacientes de edad avanzada, no sólo para aliviar el espasmo del esfínter de Oddi, sino también para facilitar el suministro de sangre a las arterias coronarias.
Apoyo nutricional
Un apoyo nutricional razonable es muy importante en la pancreatitis aguda. Si se utiliza correctamente, la mortalidad se puede reducir significativamente. Si se usa incorrectamente, a veces puede aumentar la mortalidad. En la peritonitis aguda grave, los pacientes con catabolismo corporal, exudación inflamatoria elevada, ayuno prolongado, fiebre alta, etc. tienen un balance de nitrógeno negativo e hipoalbuminemia y necesitan apoyo nutricional. Sin embargo, cuando se proporciona apoyo nutricional, el páncreas no debe secretar. o secretar menos. Por lo tanto, deben dominar sus leyes internas para maximizar el apoyo nutricional.
1. El soporte nutricional para la pancreatitis aguda debe considerar los siguientes puntos: ① Los pacientes con pancreatitis leve sin complicaciones no necesitan soporte nutricional ② Soporte nutricional temprano para la pancreatitis aguda de moderada a grave (la hemodinámica y la estabilidad cardiopulmonar lo permiten) (3) El apoyo nutricional temprano debe obtener suficientes calorías por vía parenteral; ④ Los pacientes se someten a yeyunostomía para nutrición enteral durante la operación ⑤ Cuando los síntomas del paciente, el examen físico y la tomografía computarizada muestran pancreático Cuando las imágenes son esencialmente normales, un bajo contenido de grasa; Se tomará dieta oral.
2. El soporte nutricional para la pancreatitis aguda grave se puede resumir en tres etapas: la primera etapa debe basarse en nutrición parenteral total (NPT), que generalmente demora entre 2 y 3 semanas; La dieta enteral elemental se administra durante 2 a 3 semanas después de la yeyunostomía. La dieta enteral elemental (NEE) todavía es irritante hasta cierto punto, por lo que no es aconsejable utilizar EEN demasiado pronto. Es muy importante pasar gradualmente de la tercera etapa al inicio de una dieta oral. Es necesario considerar el estado general del paciente antes de comenzar a comer gradualmente.
3. Un mecanismo importante de la pancreatitis aguda es que las enzimas pancreáticas activadas hacen que las glándulas y los tejidos pancreáticos se digieran a sí mismos. Por lo tanto, un medio importante en el tratamiento es "reposar" o "reposar" las secreciones pancreáticas. Al utilizar un soporte nutricional, se debe comprender qué nutrientes ingresan al cuerpo por qué vía, para que el páncreas no segregue o segregue menos (en referencia a las enzimas digestivas). Se discutieron los siguientes temas.
(1) Nutrición enteral y secreción pancreática: el reflejo gastropancreático y el reflejo enteropancreático pueden estimular la secreción exocrina pancreática. Algunos han estudiado la comparación entre la infusión de una dieta elemental (que contiene glucosa, aminoácidos y grasas) y la infusión de agua en el estómago o el yeyuno de los perros. Después de inyectar la dieta elemental en el estómago, aumenta la secreción de proteína de bicarbonato. Después de la infusión de alimento elemental en el duodeno, la secreción de proteína bicarbonato aumentó pero no cambió significativamente. Después de la infusión yeyunal de la dieta basal, la secreción de proteína bicarbonato aumentó. La secreción de sal de hidrógeno aumentó en el grupo de control, mientras que la infusión yeyunal no aumentó la secreción exocrina pancreática. Stabile inyectó diferentes dosis de grasa emulsionada en el duodeno de perros de experimentación y descubrió que la cantidad de grasa emulsionada que excedía la cantidad basal estaba significativamente relacionada con la cantidad de proteína y bicarbonato excretados. Por lo tanto, la cantidad de grasa oral en la dieta durante el período de recuperación de la pancreatitis aguda es baja, mientras que durante la alimentación enteral, la dieta grasa ingresa directamente al yeyuno y se reduce la secreción exocrina pancreática.
(2) Nutrición parenteral y secreción pancreática:
Glucosa: Klein informó que la infusión intravenosa de glucosa puede inhibir la secreción exocrina pancreática, lo que puede estar relacionado con una mayor permeabilidad sérica.
Aminoácidos: Fried inyectó 1-aminoácido cristalino en un modelo de fístula canina y no encontró cambios en la secreción de proteínas pancreáticas. La infusión estable de soluciones mixtas de aminoácidos no aumentó la proteína secretora pancreática ni la excreción de bicarbonato, lo que indica que la infusión intravenosa de aminoácidos no estimula la secreción pancreática humana.
Ácidos grasos: Se ha demostrado que la inyección duodenal de ácidos grasos puede estimular significativamente la secreción pancreática, mientras que la infusión intravenosa de ácidos grasos no estimula la secreción exocrina pancreática.
(5) Aplicación de antibióticos
1. Barrera hematopancreática de antibióticos: el contenido de antibióticos en el jugo y suero pancreático se determinó mediante inmunoensayo enzimático microbiano y cromatografía líquida de alta resolución. . Se ha descubierto que la penetración de los antibióticos en el jugo pancreático se ve afectada por muchos factores, el más importante de los cuales es la presencia de una barrera hematopancreática similar a la barrera hematopancreática en el páncreas. Cuando los antibióticos penetran la barrera hematopancreática, primero pasan a través de la capa de células endoteliales capilares y la membrana basal, luego pasan a través de las membranas celulares de los acinos y conductos pancreáticos y luego ingresan al jugo pancreático. Las membranas celulares contienen grandes cantidades de lípidos, por lo que los antibióticos con baja polaridad y alta solubilidad en lípidos son más permeables que los antibióticos con alta polaridad y alta solubilidad en agua. La tasa de unión de las proteínas séricas como transportadores, el peso molecular de las proteínas de unión y el valor del pH de los antibióticos pueden afectar su entrada al jugo pancreático. Por lo tanto, la inflamación afecta los cambios en la permeabilidad de la membrana celular y la penetración de los antibióticos en el jugo pancreático. pancreatitis aguda. Dado que el jugo pancreático contiene antibióticos, el tejido pancreático también debería contener antibióticos, pero ¿puede la concentración de antibióticos en el jugo pancreático representar la concentración en el tejido pancreático? Los experimentos han demostrado que las concentraciones de antibióticos en el tejido pancreático y en el jugo pancreático son paralelas. Hasta el momento, más de 30 antibióticos pueden entrar en el páncreas, de los cuales sólo 65.438 0/3 pueden alcanzar concentraciones efectivas. Debajo de la barrera hematopancreática, algunos antibióticos como la penicilina G y algunas cefalosporinas no pueden penetrar en el tejido pancreático, y las tetraciclinas, la gentamicina y la ampicilina rara vez dejan de formar concentraciones eficaces.
2. Principios para la aplicación de antibióticos en la pancreatitis aguda: pueden penetrar la barrera hematopancreática; pueden formar una concentración efectiva en el tejido pancreático, la frecuencia de bacterias que pueden ser efectivas; inhibir bacterias patógenas conocidas es: coli del intestino grueso, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus aureus, Pseudomonas mirabilis, Streptococcus aerogenes, Enterobacteriaceae fragilis, etc. Las infecciones por hongos (Candida) han aumentado en los últimos años. Los estudios han encontrado que los antibióticos de amplio espectro imogenina (Tylenol) y ciprofloxacina tienen efectos inhibidores sobre las bacterias mencionadas anteriormente (excepto ceftazidima (Fudaxin), cefotaxima, cisoxima, el compuesto Fuping SMZ puede inhibir 5 de los 9 tipos anteriores); bacterias, la clindamicina puede inhibir 3 tipos de bacterias y el metronidazol solo puede inhibir bacterias frágiles.
3. Las fuentes bacterianas de pancreatitis aguda se deben principalmente a los dos aspectos siguientes: ① deterioro de la función de la barrera de la mucosa intestinal, disminución de la inmunidad, desequilibrio del espectro bacteriano intestinal y translocación bacteriana intestinal ② los factores de NPT pueden causar fácilmente; infección durante la NPT, especialmente el cuidado inadecuado del catéter.
(6) Lavado peritoneal
1. Método de lavado peritoneal: bajo anestesia local, se inserta un tubo de silicona suave e irrompible a través de una pequeña incisión en la línea media debajo del ombligo, y luego la silicona. El tubo es El líquido de lavado periférico es isotónico, incluyendo dextrano y glucosa 15 g/L potasio 4 mmol/L heparina 10 UI/L ampicilina 125 ~ 250 mg/L se infunde cada 15 minutos, se mantiene durante 30 minutos y luego se retira del tubo de drenaje. (otro 65433 Un ciclo dura 1 hora y dura 48 horas o más (dependiendo del estado del paciente), generalmente de 2 a 7 días.
2. El propósito del lavado es extraer el exudado de pancreatitis. Una variedad de sustancias tóxicas y nocivas, como amilasa, lipasa, fosfolipasa A, tripsinógeno, enzima activa similar a las prostaglandinas, calicreína, etc., para reducir las intoxicaciones y extraer el tejido pancreático que continúa necrótico.
Preste atención al realizar el lavado peritoneal: al colocar un catéter urinario, los intestinos se dañarán y la flatulencia será alta según la rutina, la dosis de cada solución de perfusión es de aproximadamente 2 litros, pero debido a que la pancreatitis aguda a menudo se complica con insuficiencia respiratoria, si el líquido intraperitoneal es intraperitoneal en un corto período de tiempo, el aumento de volumen agravará la insuficiencia respiratoria, por lo que es necesario reducir el volumen de perfusión, prolongar el tiempo de perfusión y fortalecer la monitorización, como la medición regular de los cambios de gases en sangre; se utiliza para mantener la presión osmótica, los cambios de azúcar en sangre del paciente deben controlarse de cerca, porque la tolerancia del azúcar en sangre de pacientes con pancreatitis grave a menudo se reduce. Si se reduce, se puede utilizar insulina al mismo tiempo
El lavado peritoneal juega un buen papel para reducir la absorción de sustancias tóxicas y las complicaciones cardiopulmonares tempranas, pero el efecto de drenaje aún no es el ideal. Parte de la necrosis o licuefacción pancreática no se puede exportar fuera del cuerpo y el efecto de drenaje del lavado peritoneal no es tan bueno como el del drenaje pancreático peripancreático y retroperitoneal después de la laparotomía.
3. Adoptamos un método de compromiso: cuando hay exudado inflamatorio en la pancreatitis aguda grave, hacemos una pequeña incisión en el cuadrante inferior derecho y en el cuadrante inferior izquierdo respectivamente, es decir, liberamos una gran cantidad de inflamatorio. líquido, utilice pinzas de anillo para llevar los tubos de drenaje a las posiciones más bajas de ambos diafragmas y la parte inferior del abdomen, respectivamente. Este sistema hace poco para perturbar el cuerpo bajo anestesia local.
Sabemos que ya sea un lavado peritoneal o un drenaje con catéter de doble incisión abdominal inferior, los cambios patológicos del páncreas deben comprenderse antes de la operación, es decir, si se encuentra necrosis pancreática después de la tomografía computarizada con ultrasonido b. examen, no se puede utilizar la observación dinámica aún se debe realizar mediante ecografía B y tomografía computarizada durante el lavado. Cuando se produce necrosis e infección pancreática, la laparotomía debe realizarse de acuerdo con los principios del tratamiento quirúrgico y las lesiones deben extirparse y drenarse completamente.
(7) Fortalecer la monitorización
(8) Terapia de hipotermia indirecta
Los métodos de enfriamiento indirecto para la pancreatitis aguda se pueden dividir en dos tipos: enfriamiento indirecto abierto y cerrado Terapia de enfriamiento indirecto. El primero utiliza lavado gástrico con solución fría, pero existen muchas complicaciones, por lo que se utiliza enfriamiento indirecto cerrado.
Dos. Terapia quirúrgica
(1) Indicaciones y momento de la cirugía
1. El momento de la cirugía afecta directamente el efecto terapéutico. Existe más controversia entre la cirugía temprana y la cirugía tardía. La cirugía temprana se refiere a las 2 semanas posteriores al inicio de la enfermedad y la cirugía se retrasa después de 2 semanas. La cirugía temprana o tardía debe basarse en cambios en la condición: como intoxicación sistémica, signos abdominales, shock, si hay MOF en el páncreas, etc. Por lo tanto, el aplazamiento temprano del momento de la cirugía para la pancreatitis necrosante hemorrágica aguda generalmente se determina en función de la progresión de las lesiones pancreáticas. ① Las manifestaciones de abdomen agudo quirúrgico ocurren durante el tratamiento; ② Para otros abdomen agudo que pongan en peligro la vida y que no se puedan descartar, se debe preparar activamente la exploración quirúrgica.
2. Desventajas de la cirugía temprana (o prematura): Debido al corto tiempo, el límite entre el páncreas necrótico y el páncreas no necrótico aún no se ha definido claramente. Es difícil juzgar el alcance y la profundidad de la necrosis durante la cirugía. Si el tejido necrótico se elimina por completo, a menudo es difícil extirpar (o resecar) muy pocas lesiones. A veces, la resección de demasiadas lesiones requiere una segunda operación, lo que aumentará el trauma. Por lo tanto, muchos estudiosos apoyan retrasar la cirugía. Becker et al observaron que la necrosis hemorrágica aguda del páncreas ocurre dentro de 3 a 6 semanas. Si la cirugía se puede posponer a dos semanas, la tasa de curación llegará al 85%, mientras que la tasa de mortalidad para aquellos que se someten a una cirugía temprana (dentro de dos semanas) llegará al 40% porque a menudo necesitan ser operados. una o otra vez. En la práctica se ha descubierto que el páncreas residual no puede prevenir el proceso de necrosis autodigestiva del páncreas, y el páncreas residual continuará necrosándose y se infectará después de la cirugía. En la actualidad existe un consenso generalizado de que la exploración quirúrgica temprana no es adecuada. Los pacientes deben recibir una fuerte terapia de apoyo antes de la cirugía para prevenir y tratar las complicaciones cardiopulmonares, corregir el equilibrio hídrico, electrolítico y ácido-base para sobrevivir al período severo de reacciones sistémicas.
3. Ventajas de la cirugía retrasada: la distinción entre necrosis y no necrosis es obvia, y la dificultad y el riesgo de la cirugía se reducen, las lesiones se han localizado, el alcance de la cirugía se reduce, es; altamente dirigido y el trauma es pequeño; el método quirúrgico es simple y razonable, y se puede pasar. El desbridamiento elimina el tejido necrótico y evita la reoperación. El efecto quirúrgico mejora significativamente y las complicaciones posoperatorias y la mortalidad se reducen considerablemente.
(2) Capsulotomía pancreática
(3) Pancreatectomía convencional
La pancreatectomía convencional se realiza en diferentes partes del páncreas según el grado de necrosis Resecciones, como como pancreatectomía subtotal y pancreatectomía total, deben lograr tejido normal del páncreas.
A veces, la resección pancreática se debe realizar junto con el tejido afectado fuera del páncreas y se deben realizar cirugías adicionales en consecuencia
(4) Extirpación del tejido necrótico pancreático
La extirpación del tejido necrótico pancreático es Utilice fórceps romos o succión para eliminar el tejido necrótico y realice la cirugía después de confirmar el diagnóstico con tomografía computarizada dinámica y tomografías computarizadas mejoradas. Beger comenzó a defender esta cirugía en 1982 e informó el estado del tratamiento de 205 casos de pancreatitis necrotizante, incluidos 79 casos y 126 casos de necrosis localizada. Hubo 138 casos de necrosis extensa y el examen bacteriano confirmó que 40,4 de ellos estaban infectados. La tasa de mortalidad total en este grupo fue de 24,4. Entre ellos, la tasa de mortalidad de 50 pacientes que se sometieron a extirpación de tejido necrótico e irrigación y drenaje del saco omental y del espacio retroperitoneal fue de 6,0. Cuando se utiliza este método para tratar el tejido necrótico pancreático con una tasa de mortalidad de 21, se debe prestar atención a: si el tejido necrótico pancreático tiene vasos sanguíneos que lo atraviesen o no, se debe descomponer con cuidado para evitar un sangrado masivo durante la operación, y Se deben extirpar los vasos sanguíneos. No es necesario forzar la eliminación del tejido necrótico residual excesivo y completo. Se puede eliminar una pequeña cantidad de material necrótico a través de un tubo de drenaje. Si el desgarro se separa a la fuerza durante la operación, la sección sangrará fácilmente. El tejido necrótico en la raíz del mesenterio (la unión de la cabeza y el cuerpo del páncreas) no debe separarse ni diseccionarse a la fuerza. Debe drenarse junto a él y dejarse que se descomponga y se descargue por sí solo.
(5) Bloqueo de la abertura abdominal e instalación de cremallera
En vista de las lesiones progresivas de la pancreatitis necrotizante hemorrágica aguda, actualmente no existe ninguna cirugía que pueda tratar completamente la enfermedad de una sola vez. Por este motivo se propuso la oclusión abdominal abierta. El método consiste en liberar completamente el páncreas después de abrir el saco omental, eliminar el tejido necrótico de la pared posterior gástrica superior expuesta por el mesocolon transverso, cubrirlo con una gasa porosa no adhesiva, luego bloquear la pared abdominal con una gasa salina y realizar sueltas. suturas. También se puede utilizar la técnica del “sándwich”, cubriendo los órganos expuestos o epiplón con una malla de polipropileno (Marlx), luego cosiéndola a los bordes de la fascia a ambos lados de la incisión, cubriéndola con una cinta quirúrgica transparente y colocándola entre las dos capas. Al cambiar el vendaje, retire la toalla pegajosa y corte la malla en el abdomen. Al final de la cirugía, la malla de sutura se cubre con una toalla adhesiva transparente para restaurar la estructura en "sándwich". Cada uno de los dos métodos anteriores tiene sus propias ventajas y desventajas, y algunas personas también han propuesto varios métodos para tensar el abdomen. El principio es hacer que los cambios de apósito sean simples y convenientes para prevenir infecciones mixtas.
(6) Crioterapia y criocirugía para el tratamiento de la pancreatitis aguda grave.
La patogénesis de la pancreatitis aguda es la necrosis progresiva de las células pancreáticas y la autodigestión de las enzimas. La baja temperatura reducirá la tasa metabólica y la capacidad catalítica de las enzimas. Cuando la temperatura del páncreas desciende a 8 ~ 65438 ± 00 ℃, se inhibirá la secreción de enzimas. Cuando la temperatura desciende a 0 ~ 4 ℃, se produce una inhibición irreversible. La criocirugía se ha utilizado en el tratamiento de la pancreatitis aguda y ha logrado ciertos resultados. Al entrar en contacto con la sonda fría (-160 ~ -196 °C), se destruye el tejido inflamatorio producido por la pancreatitis aguda y la tripsina inhibe su propia digestión para lograr un efecto terapéutico. Es diferente de la crioterapia tumoral, que sólo requiere la inhibición de las proteínas enzimáticas producidas por la mayoría de las células pancreáticas.
Las medidas de enfermería para la pancreatitis aguda son las siguientes:
(1) Enfermería de tratamiento conservador
1) Enfermería ordinaria
①Cama absoluta descanso Descanso: Es recomendable acostarse de lado con las rodillas dobladas. Si tiene dolores intensos o da vueltas en la cama, puede evitar caerse de la cama.
② Si tienes sed en ayunas, puedes enjuagarte la boca o hidratarte los labios, pero generalmente no puedes beber agua. Una vez que el dolor abdominal y los vómitos se hayan aliviado básicamente, puede comenzar con una pequeña cantidad de líquidos bajos en grasa y azúcar y reanudar gradualmente la comida normal, pero evite las comidas grasosas y el alcohol.
2) Observe de cerca la afección y detecte a tiempo pancreatitis necrotizante, shock e insuficiencia orgánica múltiple (corazón, pulmón, hígado, riñón).
① Observe de cerca los cambios en la conciencia, los signos vitales y los signos abdominales, preste especial atención a los síntomas graves como fiebre alta persistente, rigidez de los músculos abdominales, parálisis intestinal y detecte rápidamente la aparición de pancreatitis necrotizante.
②Observar la respiración: extraer sangre para realizar análisis de gases en sangre y detectar tempranamente la insuficiencia respiratoria. Administre a las personas oxígeno de alta concentración de manera oportuna y use un ventilador para ayudar a respirar cuando sea necesario.
③Observe la producción de orina y la gravedad específica de la orina, controle la función renal y detecte la insuficiencia renal a tiempo.
④Observar sangrado y controlar cambios en la función de coagulación.
⑤Observe si hay tetania en manos y pies y mida el calcio en sangre con regularidad.
⑥Monitorización de valores de laboratorio: incluyendo electrolitos en sangre, equilibrio ácido-base y función hepática.
3) Enfermería psicológica: orientar a los pacientes para reducir el dolor, explicar el significado del ayuno y beber agua y preocuparse por la vida.
(2) Cuidados postoperatorios: Los cuidados postoperatorios requieren una gran carga de trabajo y duran mucho tiempo. Los pacientes deben ser atendidos en la unidad de cuidados intensivos por personal especializado y se deben utilizar colchones de aire.
1) Cuidado de varias sondas: Los pacientes pueden tener sondas gástricas, sondas urinarias, sondas de oxígeno, sondas de infusión, sondas de traqueotomía, fístulas intestinales, sondas de drenaje en forma de T, sondas de irrigación y drenaje peritoneal, etc. Cabe destacar:
①Comprender la función de cada catéter.
② Fijación adecuada: Mantener la posición normal del tubo para evitar resbalones.
③Mantenlo sin obstrucciones: trata correctamente diversos bloqueos y drenaje deficiente.
④ Mantener la esterilidad: para evitar la contaminación, los frascos y tubos de drenaje externos esterilizados deben reemplazarse periódicamente.
⑤Registre con precisión las características, el color y la cantidad de diversos materiales de drenaje.
⑥El líquido de lavado y el líquido de perfusión deben prepararse ahora.
2) Cuidado de la herida: observe si hay fugas o dehiscencia y cambie los apósitos a tiempo cuando se combine con una fístula pancreática externa; Preste atención a mantener un drenaje suave con presión negativa y use pasta de óxido de zinc para proteger la piel alrededor de la fístula.
(3) Cuidado nutricional: los pacientes necesitan ayunar durante mucho tiempo, conservar los tubos gástricos y tener múltiples tubos de drenaje, lo que consume mucho dinero. Por lo tanto, se debe prestar atención a la suplementación nutricional oportuna para permitir que el cuerpo alcance un equilibrio positivo de nitrógeno, lo que favorece la reparación de los tejidos.
El soporte nutricional se divide en tres etapas: la primera etapa es nutrición parenteral completa, que tiene una duración de aproximadamente 2 a 3 semanas, reduciendo la estimulación de la secreción pancreática; la segunda etapa de nutrición enteral es mediante yeyunostomía; dieta elemental durante aproximadamente 3 a 4 semanas; en la tercera etapa, regrese gradualmente a la ingesta oral. Cuide bien la TPN y la NE para prevenir complicaciones. Los pacientes con catéteres de nutrición intravenosa profunda deben recibir atención de rutina de acuerdo con la vena central. La nutrición enteral debe prestar atención a tres aspectos (temperatura, concentración y velocidad) al alimentar a los pacientes.
(4) Brindar atención básica y atención psicológica para prevenir complicaciones como escaras, sistema respiratorio y sistema urinario.
(5) Prevención y tratamiento de complicaciones postoperatorias: detección oportuna, como shock, falla multiorgánica, sangrado masivo, fístula pancreática externa y absceso o pseudoquiste pancreático.
(6) La pancreatectomía parcial puede provocar pérdida de funciones endocrinas y exocrinas. Por ejemplo, los pacientes que habían tenido diabetes latente en el pasado tendían a tener síntomas más graves después de la cirugía. O se produce diarrea grasa debido a una cantidad insuficiente de jugo pancreático. Los primeros deben complementar la insulina según el informe de la prueba; los segundos deben ajustar la dieta y complementar las enzimas pancreáticas.