Rango de reembolso de un año de seguro médico 350
Por ejemplo, el aldeano Lao Wang fue a la clínica del pueblo para tratarse una dermatitis alérgica. El coste total del tratamiento es RMB, incluidos 8 RMB para gastos médicos generales y RMB para gastos médicos. Debido a que paga el seguro médico a los residentes urbanos y rurales en el momento especificado cada año, el seguro médico le reembolsa 7 yuanes por gastos médicos generales y 1 yuan por gastos médicos. El individuo sólo necesita 1 yuan.
Para los pacientes asegurados con enfermedades crónicas especiales que no están incluidos en el alcance de la planificación ambulatoria pero que necesitan ser tratados con medicamentos antihipertensivos y antidiabéticos, los gastos médicos básicos para pacientes ambulatorios incurridos en los hospitales municipales y los siguientes designados Se cubrirán las instituciones médicas, el reembolso se realizará de acuerdo con la proporción del 55% estipulada en la política de coordinación de atención ambulatoria para residentes urbanos y rurales, y se implementará una gestión de pago límite anual.
Entre ellos: el límite de pago anual para pacientes con hipertensión es de 400 yuanes, es decir, sobre la base del tratamiento coordinado en clínicas ambulatorias generales, un aumento de 50 yuanes por persona por año; para pacientes con diabetes es de 450 yuanes, es decir, tratamiento en clínicas ambulatorias generales. Básicamente, el pago anual se incrementa en 100 yuanes por persona al mismo tiempo, para los asegurados que padecen "dos enfermedades", sobre la base de un tratamiento coordinado; en las clínicas ambulatorias generales, el límite de pago anual es de 500 yuanes, es decir, 150 yuanes por persona al año.
Por ejemplo, el aldeano Lao Wang fue incluido en la lista de "dos enfermedades" de la Oficina Municipal de Salud porque había estado tomando medicamentos para controlar su diabetes durante todo el año. Pero su diabetes aún no cumple con los estándares de aplicación para enfermedades crónicas comunes y cree que es inútil contratar un seguro médico. Más tarde, después de que se popularizó la política de "dos enfermedades", la Oficina Municipal de Seguro Médico permitió directamente a Wei Jian disfrutar del tratamiento de "dos enfermedades" basado en la lista de Wei Jian. Este año gastó algo de dinero para comprar medicamentos para la diabetes en el hospital del municipio.
Existen 44 tipos de enfermedades crónicas y enfermedades especiales en los ambulatorios de nuestra ciudad, entre ellas 30 enfermedades crónicas generales y 14 enfermedades crónicas especiales.
Se reembolsará el 50% de los gastos ambulatorios dentro del límite de enfermedades crónicas comunes. Las enfermedades específicas y los límites específicos se muestran en la siguiente tabla.
1. Anemia aplásica (200 yuanes)
2 Espondilitis anquilosante (125 yuanes)
3. Miastenia gravis (125 yuanes)
4. Diabetes (75 yuanes)
5. Artritis reumatoide (75 yuanes)
6. Psoriasis (200 yuanes)
7. hepatitis crónica grave (200 yuanes)
8. Tuberculosis (100 yuanes)
9. Cirrosis hepática (200 yuanes)
10. Presión arterial alta (muy). alto riesgo) (50 yuanes)
11. Enfermedad de la tiroides (hipertiroidismo e hipotiroidismo) (100 yuanes)
12. Enfermedad de Parkinson (150 yuanes))
13. Enfermedad de Parkinson 200 yuanes
14. Medicación posoperatoria (anticoagulación dentro de un año) (275 yuanes) después de la implantación del stent
15. Parálisis cerebral causada por enfermedad vascular (dentro del año posterior a la implantación). recuperación) (200 yuanes)
16. Epilepsia (150 yuanes)
17. Talasemia (100 yuanes)
18. Asma bronquial (100 yuanes)
19. Bronquiectasias (100 yuanes)
20. Osteomielitis crónica (200 yuanes)
21. Insuficiencia renal crónica (150 yuanes)
22. Insuficiencia cardíaca crónica (75 yuanes)
23. Artritis gotosa (100 yuanes)
24. Púrpura trombocitopénica original (100 yuanes)
25. Enfermedad coronaria (50 yuanes)
26. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (100 yuanes)
27. Trastorno de ansiedad generalizada y depresión (150 yuanes)
8. Enfermedad de Alzheimer (150 yuanes)
29. Síndrome nefrótico (150 yuanes)
30. Síndrome de Sjögren (150 yuanes)
Cuando el asegurado padezca dos o más enfermedades crónicas en clínicas ambulatorias generales, se implementará un cálculo acumulativo y el costo mensual para los residentes urbanos y rurales no excederá los 900 yuanes (excluyendo los vasos sanguíneos durante 1 año después de la implantación del stent y la recuperación de la parálisis vascular cerebral). 1 año).
La tasa de reembolso de la póliza especial de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios es del 70%, sin límite. Las enfermedades específicas incluyen tumores malignos, tratamiento de diálisis para insuficiencia renal crónica, trasplante de órganos, hemofilia, lupus eritematoso sistémico, enfermedades mentales graves, esclerosis sistémica, tumores estromales, degeneración hepatolenticular, ELA y resistencia a múltiples fármacos. Tuberculosis, parálisis cerebral (0-6 años). ), autismo (0-6 años), fenilcetonuria (0-16 años).
Además, la tasa de reembolso para los medicamentos negociados por el estado adquiridos por el seguro médico de residentes urbanos y rurales es del 60 %, y la tasa de reembolso para enfermedades raras y medicamentos restringidos de Clase B es del 55 %. Es necesario utilizar una tarjeta de seguro médico o un vale de seguro médico electrónico para la liquidación instantánea en las instituciones médicas designadas para enfermedades crónicas y en las farmacias designadas en esta ciudad.
Por ejemplo, la esposa del aldeano Lao Wang padecía tumores malignos y se consideraba que disfrutaba de un tratamiento especial para enfermedades crónicas en la clínica ambulatoria. En 2021, compró 12 veces en farmacias designadas, con un gasto médico total de más de 13.000 yuanes y un monto de reembolso de más de 9.000 yuanes, lo que redujo en gran medida su carga médica.
Después de deducir el deducible de hospitalización, el índice de reembolso promedio dentro del alcance de la póliza regional general es de aproximadamente el 70%, y el límite de reembolso promedio anual del seguro médico básico de la provincia para residentes urbanos y rurales es 6,5438+ 0,2 millones de yuanes.
Deducible de hospitalización
Hospital de primer nivel
300 yuanes
Hospital de segundo nivel
800 yuanes
Hospitales terciarios
1.200 yuanes
Hospital exterior de Jingzhou
1.800 yuanes
En el hospital psiquiátrico de esta ciudad hay sin deducible para pacientes asegurados con enfermedades mentales que estén hospitalizados.
Para los pacientes asegurados con tumores malignos que se someten a hospitalización para radioterapia, quimioterapia y terapia dirigida en esta ciudad, el deducible de hospitalización se paga una vez al año.
Ratio de reembolso de hospitalización
Nivel a
Gastos médicos básicos
Hospitales de primer nivel
Segundo nivel hospitales
Hospitales terciarios
90%
80%
65%
Gastos médicos básicos clase B ( incl. material médico)
El asegurado pagará primero el 10 % de su bolsillo y luego se le reembolsará según el ratio de reembolso de los gastos médicos básicos de Clase A.
Gastos de material
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Tratamiento médico fuera de la ciudad El límite de reembolso de la institución para materiales médicos para una sola hospitalización es de 40.000 RMB.
Referencia a otros lugares para hospitalización
Para las derivaciones ordinarias, los individuos pagan primero el 10% y luego se les reembolsa de acuerdo con el índice de reembolso de los hospitales terciarios de la ciudad.
Para otros tratamientos médicos temporales fuera de la ciudad, las personas pagarán el 20% de su bolsillo y luego serán reembolsados de acuerdo con el índice de reembolso de las instituciones médicas de tercer nivel de la ciudad.
El seguro de enfermedades críticas reembolsa además los elevados gastos médicos incurridos por el asegurado sobre la base del reembolso del seguro médico básico. Para los altos gastos médicos incurridos por pacientes de seguros médicos urbanos y rurales por hospitalización o tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas especiales, los gastos de cumplimiento reembolsados por el seguro médico básico son del 60%, 65% y 75% respectivamente (60% por 10.000 a 30.000 yuanes). , y 654,38 de 30.000 a 654,38 yuanes +10.000 yuanes es el 65%, 654,38+10.000 yuanes es el 75%).
Los pobres, las personas de bajos ingresos y las personas que regresan a la pobreza disfrutan de un trato preferencial en el seguro de enfermedades graves. Específicamente, el umbral del seguro de enfermedades críticas es de 6.000 yuanes, 6.000 yuanes menos que el de otros residentes, y la tasa de reembolso es un 5% más alta que la de otros residentes.
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