Cómo redactar un historial médico de debilidad al masticar

Plantilla de historia clínica de un paciente masculino de 60 años con debilidad al masticar. Resumen del caso (1) Queja principal: Debilidad al masticar en el diente posterior inferior derecho durante más de 1 mes. (2) Historia pasada: el paciente desarrolló síntomas de debilidad al masticar en el diente posterior inferior derecho hace aproximadamente 1 mes. No hay dolor espontáneo ni dolor causado por estimulación fría o caliente. El diente tenía antecedentes de hinchazón y dolor. (3) Examen: 44. Sondee el agujero medular, sonda (-) y golpee la parte distal del cuello (+/-). No habrá respuesta ni aflojamiento durante el diagnóstico por frío. La radiografía dental mostró una sombra de baja densidad de elipse periapical de aproximadamente 0,3 mm × 0,2 mm con límites claros. La mucosa gingival era normal. 36? Las caries de fosas y fisuras faciales llegan a la capa de esmalte. Navegar(-). Análisis de casos (1) Diagnóstico: 44 casos de granuloma apical crónico. 36Caries superficiales. Base del diagnóstico: ① 44 casos de debilidad al masticar, sin dolor espontáneo, dolor por estimulación con calor y frío, y antecedentes de inflamación y dolor de los dientes ② 44 casos de exploración del agujero medular, sondaje (-), percusión (+/-), sin respuesta; al examen en frío, no se aflojó; ③La radiografía dental de 44x mostró sombras de baja densidad alrededor del ápice de la raíz con límites claros; ④36? Navegar(-). (2) Diagnóstico diferencial 1) Quiste periapical: la radiografía dental muestra una línea blanca clara alrededor de la sombra periapical regular de baja densidad. Al microscopio se pueden ver sacos transparentes de líquido y cristales de colesterol. Puede haber sensibilidad al tacto con la pelota de ping-pong y desplazamiento de los dientes adyacentes. 2) Absceso periapical crónico: Puede haber fístulas y exudación purulenta en el conducto radicular. Las radiografías dentales muestran imágenes periapicales de baja densidad con bordes borrosos. (3) Diseño del tratamiento: tratar y rellenar 44 conductos radiculares. Si es necesario, se rellena y restaura la corona posterior. 36Después de preparar el agujero, rellénelo directamente de forma permanente.

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Incapacidad para masticar la plantilla de registro médico

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Incapacidad para masticar la plantilla de registro médico

Paciente, varón, 60 años.

Resumen del caso (1) Queja principal: Debilidad al masticar en el diente inferior derecho desde hace más de 1 mes. (2) Historia pasada: el paciente desarrolló síntomas de debilidad al masticar en el diente posterior inferior derecho hace aproximadamente 1 mes. No hay dolor espontáneo ni dolor causado por estimulación fría o caliente. El diente tenía antecedentes de hinchazón y dolor. (3) Examen: 44. Sondee el agujero medular, sondee (-) y golpee la parte distal del cuello (+/- si no hay respuesta o está flojo durante el diagnóstico por resfriado). La radiografía dental mostró una elipse periapical con una sombra de baja densidad de aproximadamente 0,3 mm × 0,2 mm con límites claros. La mucosa gingival era normal. 36? Las caries de fosas y fisuras faciales llegan a la capa de esmalte. Navegar(-).

Análisis de casos (1) Diagnóstico: 44 casos de granuloma apical crónico. 36Caries superficiales. Base del diagnóstico: ① 44 casos de debilidad al masticar, sin dolor espontáneo, dolor por estimulación con calor y frío, y antecedentes de inflamación y dolor de los dientes ② 44 casos de exploración del agujero medular, sondaje (-), percusión (+/-), sin respuesta; al examen en frío, no se aflojó; ③La radiografía dental de 44x mostró sombras de baja densidad alrededor del ápice de la raíz con límites claros; ④36? Navegar(-). (2) Diagnóstico diferencial 1) Quiste periapical: la radiografía dental muestra una línea blanca clara alrededor de la sombra periapical regular de baja densidad. Al microscopio se pueden ver sacos transparentes de líquido y cristales de colesterol. Puede haber sensibilidad al tacto con la pelota de ping-pong y desplazamiento de los dientes adyacentes. 2) Absceso periapical crónico: Puede haber fístulas y exudación purulenta en el conducto radicular. Las radiografías dentales muestran imágenes periapicales de baja densidad con bordes borrosos. (3) Diseño del tratamiento: tratar y rellenar 44 conductos radiculares. Si es necesario, se rellena y restaura la corona posterior. 36 Después de preparar el agujero, rellénelo directamente de forma permanente.