¿Por qué se recomienda drgs-pps para la reforma de los métodos de pago del seguro médico?

1 Fomentar la coordinación entre hospitales y seguros médicos.

En el contexto del envejecimiento de la población de mi país y la continua expansión de la población cubierta por seguro médico, la presión sobre los fondos del seguro médico es enorme, y el seguro médico debe hacer del control del crecimiento de los costos su primera prioridad. Por el bien de su propio desarrollo, los hospitales exigen firmemente un mayor equilibrio. En el caso del pago por proyecto, las exigencias del seguro médico y de los hospitales entran en conflicto. La relación entre ambos es principalmente de "juego" y complementada por la "colaboración". Esta es la razón fundamental por la que no hemos formado realmente un "tres médicos". enlace" hasta el momento. uno. Bajo el mecanismo DRG-PPS, el seguro médico calcula los estándares de pago establecidos para cada grupo en función de la necesidad de controlar los costos. Al mismo tiempo, para lograr un equilibrio razonable, los hospitales inevitablemente reducirán el consumo de diversos recursos durante el proceso de diagnóstico y tratamiento. Este tipo de comportamiento de los hospitales no sólo les permite obtener mejores ganancias, sino que también respalda inevitablemente la demanda de control de costos del seguro médico. En otras palabras, bajo el mecanismo DRG-PPS, los intereses de los seguros médicos y los hospitales son consistentes, y la relación entre los dos ha cambiado del "juego" anterior a la "colaboración".

2. Lograr sinergia entre control de costes y calidad médica.

Bajo el mecanismo DRGs-PPS, los estándares de pago de los DRG sirven como base para que el seguro médico pague a los hospitales por adelantado, lo que permite a los hospitales conocer la cantidad máxima de consumo de recursos antes de brindar servicios médicos. Hay que controlar los niveles de consumo dentro de los GRD. Sólo dentro del estándar de pago de los GRD puede haber excedente, de lo contrario habrá pérdida. El estándar de pago de los DRG se ha convertido en el punto crítico de las pérdidas y ganancias del proyecto, movilizando así el entusiasmo del hospital para aprovechar el potencial de ahorro de costos, aumentar la tasa de diagnóstico y acortar la duración de la hospitalización en el proceso de prestación de servicios. Por tanto, el papel de los GRD PPS en el control de las tarifas es incuestionable.

Pero, ¿cómo controlar los costes evitando al mismo tiempo una merma en la calidad de los servicios médicos? El PPS de DRG también tiene ventajas únicas en el control de calidad médica. DRG no es solo una herramienta avanzada de pago médico, sino también una buena herramienta de evaluación médica. Viene con un conjunto de sistemas de indicadores que pueden evaluar científica y objetivamente los servicios médicos. Esta característica puede utilizarse como un complemento eficaz del control de calidad médica. Más importante aún, la implementación de los GRD-PPS conducirá definitivamente al nacimiento de vías clínicas reales. Esto se debe a que, para controlar los costos y garantizar que los indicadores de calidad médica cumplan con los requisitos de los pagadores, las instituciones médicas deben buscar un plan de tratamiento que “garantice la calidad médica mientras controla sus propios costos” y requiera que los médicos lo utilicen como un estándar unificado. convertirse en una verdadera vía clínica. De esta manera, se completa la transformación de las vías clínicas de "implementación de requisitos gubernamentales" a "implementación de los requisitos propios del hospital". Una vez resuelto el problema de los hospitales autónomos, la implementación y promoción de las vías clínicas ya no será difícil. La implementación del pago DRG en los Estados Unidos y otros países lo ha demostrado efectivamente.

3. Promover la asignación racional de recursos médicos

¿Cómo logra DRGs PPS la asignación racional de recursos médicos?

En primer lugar, se ha suavizado la secuencia de valores de hospitales y médicos, de modo que realmente se pueda formar una situación de diagnóstico y tratamiento jerárquico. Tomemos como ejemplo una enfermedad, como la apendicitis simple. Se supone que el DRG cubre esta enfermedad y el estándar de compensación del seguro médico es de 5.500 yuanes para los hospitales secundarios y terciarios. El hospital calculará el coste real de la enfermedad, incluyendo mano de obra, consumibles, equipos, etc. El costo de un hospital grande es generalmente de 7.000 a 8.000 yuanes y los ingresos no pueden cubrir los gastos. En este momento, puede informar al hospital de nivel inferior que este tipo de enfermedad se puede tratar en el hospital o recomendar que el paciente sea tratado en el lugar sin derivación. Si los médicos de nivel inferior consideran que el problema no se puede resolver y se necesita una consulta, el hospital grande enviará un médico al hospital de nivel inferior para una visita domiciliaria. Todo el proceso no requiere la intervención de ninguna instrucción administrativa. El hospital desvía activamente a los pacientes y el diagnóstico y tratamiento jerárquico se configura de forma natural.

En segundo lugar, los GRD-PPS pueden mejorar las capacidades de los servicios médicos ajustando los estándares de pago, de modo que los recursos médicos puedan asignarse y utilizarse de manera efectiva. Cuando el seguro médico logra inicialmente sus objetivos de control de costos y el fondo tiene un cierto saldo, se puede brindar apoyo específico a regiones o especialidades clínicas que necesitan desarrollo en función de la aparición de enfermedades locales. Por supuesto, la forma de apoyo es ajustar intencionalmente los estándares de pago de los hospitales o grupos de enfermos en estas áreas, de modo que los propios hospitales puedan generar un impulso de desarrollo específico, complementando y mejorando efectivamente las capacidades de los servicios médicos locales.

En el sistema de pago DRG-PPS de la provincia de Taiwán de mi país, se complementan políticas como la bonificación CMI, la bonificación por niños y la bonificación por islas montañosas, que desempeñan un papel muy positivo en la asignación y utilización eficaz de los recursos médicos.

Descripción del sistema DRGs PPS

En general, los DRGs PPS se pueden dividir en tres sistemas: normas, liquidación y supervisión.

El sistema de estándares DRGs-PPS incluye estándares de datos, estándares de agrupación y estándares de pago. El establecimiento de estos estándares es el requisito previo básico para la realización de los PPS de los GRD. En la actualidad, antes de que se determinen completamente las normas nacionales pertinentes, cada región debe elegir la norma apropiada según su propia situación, en lugar de esperar pasivamente a que surjan normas nacionales. Debido a la implementación de todos los GRD-PPS, la calidad de los datos históricos es crucial. Cualquiera que sea el estándar que se alcance, favorecerá la mejora de la calidad de los datos y sin duda sentará una base sólida para la verdadera realización del pago DRG en el futuro.

El sistema de liquidación DRGs-PPS en el sistema estándar DRGs-PPS sirve como garantía de funcionamiento diario para el seguro médico, incluido el procesamiento y agrupación de datos, la liquidación mensual y la liquidación de fin de año. En términos generales, la liquidación de los DRG-PPS debe dividirse en dos partes: liquidación mensual y liquidación de fin de año. La liquidación de fin de año se basa en los resultados de la evaluación anual, que pueden lograr eficazmente una "gestión objetivo" del seguro médico hospitalario.

DRGs-PPS no es un mecanismo perfecto. Debido a sus características como el pago empaquetado y la codificación, inevitablemente conducirá a que los hospitales subdividan la hospitalización, el código alto y la admisión con estándares bajos, pasando los costos a los pacientes o. servicios ambulatorios, etc. riesgo moral. Para resolver eficazmente estos problemas, es necesario establecer un sistema completo de supervisión del seguro médico basado en los GRD PPS. En general, el sistema de supervisión del seguro médico PPS del DRG consta de tres partes: auditoría diaria, evaluación anual y evaluación a largo plazo. Al realizar una supervisión integral antes, durante y después del evento, se deben distinguir diferentes métodos de supervisión en diferentes etapas de corto, mediano y largo plazo.

Construir un sistema estándar DRGs-PPS

La construcción de un sistema estándar es el requisito previo para la implementación de DRGs-PPS. Su importancia es garantizar la coherencia, apertura y estabilidad de todo el sistema. sistema durante el proceso de implementación. Su proceso de construcción incluye mejorar los estándares de datos, seleccionar estándares de agrupación y calcular estándares de pago.

1 Estándar de datos perfecto

La clave para mejorar los estándares de datos es mejorar el mecanismo de control de la página de inicio de registros médicos y unificar el estándar de codificación ICD. Los códigos de clasificación de enfermedades y los códigos de clasificación de operaciones quirúrgicas son la base principal para la agrupación de GRD. La clasificación DRG tiene altos requisitos para la selección del diagnóstico principal de la enfermedad. Son los datos más básicos para la clasificación y afectan directamente los resultados de la clasificación DRG. Por lo tanto, el hospital necesita establecer y mejorar el sistema de gestión de registros médicos, mantener la base de datos de codificación de enfermedades y la base de datos de codificación de operaciones quirúrgicas del sistema de información, y garantizar la precisión de la codificación en la página de inicio del registro médico y la codificación de los registros médicos. operaciones. Con base en el control de calidad de los registros médicos, los profesionales de la Oficina del Seguro Médico recopilan periódicamente estadísticas y resumen los errores en la primera página de los registros médicos de cada hospital, realizan análisis y evaluaciones y preguntan a los hospitales cómo rectificar la calidad de los registros médicos a la vista. de los problemas existentes en la calidad de las historias clínicas. Además, la Oficina de Seguro Médico debe realizar un seguimiento de la mejora e incluirla en la evaluación de desempeño de fin de año del hospital de acuerdo con los criterios de evaluación para completar la primera página del registro médico, lo que puede mejorar rápida y significativamente la calidad del llenado del formulario. primera página de los registros médicos del hospital.

2. Establecer estándares de agrupación

Hay dos puntos principales a los que se debe prestar atención al establecer estándares de agrupación. Uno es la madurez del propio estándar de agrupación y el otro es cómo se localiza el peso relativo. El sistema DRG solo necesita conectarse a la página de inicio del sistema de registros médicos electrónicos del hospital y completar la agrupación de enfermedades a través del software de agrupación DRG. Para el pago DRG, después de agrupar, debe seleccionar el rango de pago (rango de tiempo, rango de tipo de seguro médico, rango de grado hospitalario) para calcular el peso y la tarifa según los datos reales históricos locales. Es necesario saber si los diferentes niveles de hospitales y los diferentes tipos de seguro médico utilizan tarifas unificadas. Se recomienda que los diferentes tipos de seguro médico se calculen por separado según los diferentes niveles de hospitales. Si la póliza actual de la Oficina de Seguros Médicos tiene un límite superior de control total, puede considerar utilizar el límite superior total en lugar del costo total al calcular las tarifas.

3 Medir los estándares de pago

Calcular los estándares de pago es la parte más compleja de la construcción de un sistema estándar. En el proceso de calcular los estándares de pago, generalmente es necesario abordar dos cuestiones importantes: la calidad de los datos históricos y los precios razonables.

El estándar de pago del Grupo DRG es igual al peso relativo del Grupo DRG multiplicado por la tasa. Sin embargo, el estándar de pago de los GRD-PPS no es un indicador estático y debe ajustarse dinámicamente en función de factores de costo, factores de precio y la aplicación de nuevas tecnologías y tratamientos. Al formular estándares de pago, el departamento de seguro médico debe realizar rápidamente estudios prospectivos sobre la situación de pago de los pacientes del DRG, tomar los métodos de diagnóstico y tratamiento de enfermedades en factores de agrupación y evitar la situación en la que los hospitales reduzcan o incluso abandonen el uso de nuevas tecnologías en fin de reducir costos. Es necesario hacer predicciones científicas y razonables sobre la composición de las enfermedades de los GRD, y ajustarlas y mejorarlas continuamente en la práctica.

Creación del sistema de liquidación DRGs-PPS

El establecimiento del sistema de liquidación DRGs-PPS incluye determinar el tipo de pago, las reglas de pago y el proceso de pago del seguro médico, organizando automáticamente los datos de liquidación de los casos. y distinguir casos de enfermedades únicas, casos no agrupados, casos normales, casos de valor extremadamente bajo, casos de valor extremadamente alto y otros casos de valor especial. Finalmente, el pago del seguro médico se realiza a través de los métodos correspondientes, que incluyen principalmente el pago DRG, el pago único por enfermedad y el pago por proyecto.

La construcción de las cuentas finales de fin de año y el sistema de gestión de fondos de seguro médico de DRG puede realizar análisis de control de gastos de seguro médico, gestión total de fondos, gestión de presupuesto, evaluación del desempeño de fin de año y liquidación basados ​​en DRG. De acuerdo con los requisitos de política pertinentes, como los "Métodos de pago DRG", los datos de evaluación y liquidación anual de la "gestión, costo, eficiencia y seguridad" de DRG de las instituciones médicas designadas se gestionarán de manera integral, de modo que la evaluación de fin de año y el trabajo de asentamiento se desarrollará en una dirección científica, eficiente y razonable. Establecer dimensiones e indicadores de evaluación, revisar y aprobar evaluaciones y resultados, y lograr análisis estadísticos de los indicadores de evaluación del desempeño a nivel de ciudad, distrito, hospital y departamento.

Construcción de un sistema de supervisión DRGs-PPS

Antes de hablar en detalle sobre cómo construir un sistema de supervisión DRGs-PPS, primero debemos comprender el sistema de supervisión DRGs-PPS y el seguro médico. sistema de supervisión bajo diferencia de pago del proyecto.

En primer lugar, bajo el método de pago DRGs-PPS, los medicamentos, consumibles médicos, exámenes, etc. utilizados por los pacientes se convierten en el costo de los servicios de diagnóstico y tratamiento. Por lo tanto, el enfoque del seguimiento cambia. los detalles de costos hasta la racionalidad y revisión de todo el caso.

En segundo lugar, desde la perspectiva de la Oficina de Seguros Médicos, otro objetivo regulatorio importante es monitorear si la calidad médica del hospital ha disminuido significativamente debido a un control de costos razonable. Se incluirán en el alcance de la evaluación indicadores clave como el costo promedio, la duración promedio de la estadía, el CMI, el peso total, la mortalidad de los grupos de bajo riesgo y la mortalidad de los grupos de riesgo medio y bajo para fortalecer el papel de seguimiento del seguro médico en servicios médicos. El método de los GRD se considera uno de los medios importantes para evaluar objetiva y cuantitativamente las capacidades de los servicios hospitalarios, el desempeño del servicio y la calidad médica. La proporción de métodos de evaluación cuantitativa en la evaluación hospitalaria está aumentando gradualmente.

En resumen, el sistema de supervisión del seguro médico de los DRGs-PPS se puede resumir de la siguiente manera: las auditorías diarias se centran en ejemplos típicos, los indicadores de evaluación y control anuales y la evaluación a largo plazo como orientación de valores.

1 Auditoría diaria para capturar ejemplos típicos

En primer lugar, el seguro médico debe realizar auditorías diarias basadas en DRGs-PPS, lo que simplifica completamente la revisión de los medicamentos del seguro médico y los detalles de los cargos según pago del proyecto de seguro médico, porque pago DRG Bajo este enfoque, los medicamentos, consumibles médicos y exámenes utilizados por los pacientes se han convertido en el costo de los servicios médicos, en lugar de un medio para que el hospital obtenga ingresos. La revisión inteligente de DRG sirve principalmente para la revisión general de casos hospitalizados. A través del análisis de datos y la codificación inteligente, se utilizan estadísticas y operaciones inversas para monitorear y administrar los registros médicos hospitalarios para evitar violaciones como codificación alta, hospitalizaciones descompuestas y admisiones de bajo nivel. El sistema revisa automáticamente los casos, realiza análisis detallados y revisión manual de casos anormales, realiza comunicación de información con instituciones médicas y respalda la gestión de revisiones.

2 Indicadores de control de evaluación anual

En segundo lugar, el seguro médico debe establecer un sistema de evaluación anual para garantizar la realización del control anual de gastos y el control de calidad del seguro médico. Los indicadores de evaluación anual deben basarse en el plan de pago formulado a principios de año e incluir indicadores como la tasa de crecimiento del costo promedio y el costo total, la tasa de crecimiento y la proporción de cada grupo de GRD en el alcance de la evaluación del desempeño. y fortalecer el papel de seguimiento del seguro médico sobre los servicios médicos.

Al mismo tiempo, también proporciona servicios de análisis de datos, como control de calidad de registros médicos, desempeño de servicios médicos, gestión de calidad médica y seguridad médica a hospitales en la región coordinadora, que pueden usarse para refinar la gestión hospitalaria y mejorar la eficiencia y la calidad. del trabajo clínico relacionado con los GRD. El método DRG se considera uno de los medios importantes para evaluar objetiva y cuantitativamente las capacidades de los servicios hospitalarios, el desempeño del servicio y la calidad médica. La proporción de métodos de evaluación cuantitativa en la evaluación hospitalaria está aumentando gradualmente.

3 Evaluación a largo plazo orientada al valor

Finalmente, el seguro médico debe monitorear efectivamente las capacidades del servicio médico local, la calidad y seguridad médica, la eficiencia del servicio médico, la carga del paciente, el estado de salud del paciente, etc. y evaluación. El primero es evaluar eficazmente el efecto de la reforma de pagos de los GRD y el PPS. Al mismo tiempo, la realización de estos seguimientos y evaluaciones puede permitir que el seguro médico tenga una comprensión más clara de las demandas de los pacientes locales, comprenda la eficiencia en la asignación y utilización de los recursos médicos y proporcione una base objetiva para formular medidas de reforma más razonables en el futuro.

Resumen

El pago del seguro médico basado en grupos de enfermedades relacionadas con los GRD es una tendencia importante en el futuro. El establecimiento de los DRG-PPS como un sistema general de pago de seguros médicos ayudará a lograr los objetivos de la reforma médica en los que todos ganan: gastos controlables de los fondos de seguros médicos, motivación para controlar los gastos hospitalarios, calidad de servicio garantizada y beneficios asequibles para los asegurados.