¿Puede el seguro médico reembolsar el traumatismo?

Si la lesión no es culpa de un tercero, el seguro médico podrá reembolsarla. No se puede decir en general que los traumatismos no puedan reembolsarse, sólo dentro del rango prescrito. Quienes cumplan las condiciones especificadas podrán recibir un reembolso. El hecho de que el seguro médico pueda reembolsar las complicaciones causadas por un traumatismo depende de la situación real.

El reembolso debe estar dentro del rango prescrito. No existe responsabilidad civil por traumatismo y el seguro médico puede reembolsarlo. El trauma depende de cómo ocurrió la lesión. Si se trata de una responsabilidad civil, el seguro médico no puede reembolsarla. Si no hay un tercero responsable, el seguro médico puede reembolsarlo. Las lesiones accidentales causadas por motivos personales no intencionales, tareas domésticas, desastres naturales en la vida diaria y otras causas de fuerza mayor están dentro del alcance de la compensación bajo el Nuevo Sistema Médico Cooperativo Rural y serán reembolsadas de acuerdo con las regulaciones pertinentes.

Base jurídica: Artículo 30 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China"

Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Debe ser pagado por la caja del seguro de accidentes de trabajo;

(2) Debe ser asumido por un tercero;

(3) Debe ser a cargo de la salud pública;

( 4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico.

Gastos médicos que según ley deben ser asumidos por un tercero. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.

¿Cuál es el proceso de pago del seguro médico?

1. Aceptación de la solicitud. El departamento de cobranza de la institución de seguro médico acepta el "Formulario de Declaración de Cambio de Base de Pago del Seguro Médico" presentado por la unidad asegurada y requiere el suministro de la información correspondiente;

2.

(1) El departamento de cobranza de la institución de seguro médico revisará el formulario de aprobación de la declaración de pago y los materiales relacionados proporcionados por la unidad asegurada. Después de pasar la revisión, siga los procedimientos para aprobar, agregar o eliminar al asegurado;

(2) El departamento de cobranza de la institución de seguro médico registrará de inmediato el tiempo del seguro y el pago actual del nuevo asegurado. con base en la verificación de la declaración de pago de salario y otra información. El departamento de cobranza de la institución de seguro médico determinará la base de pago vigente con base en la declaración de la unidad asegurada;

3. Las instituciones de seguros médicos pueden cobrar las tarifas a través del banco donde se abre el "depósito de la cuenta de ingresos", o pueden cobrar las tarifas mediante cheque, efectivo, transferencia bancaria, cheque de caja, etc. y emitir un recibo especial.

4. Saldar la deuda. El departamento de cobranza de la institución de seguro médico establecerá información sobre los datos de los atrasos en función de los atrasos del seguro médico, completará el "Aviso de pago de primas del seguro social" y notificará a las unidades aseguradas para que paguen los atrasos.

1. Tasa de reembolso por hospitalización

1. Los hospitales de primer nivel pueden reembolsar el 90% de la parte que excede el estándar de pago mínimo hasta el límite de pago máximo; 2. En los hospitales de segundo nivel, la parte que supere el estándar de pago mínimo de 1.000 yuanes puede compensarse 85; la parte que exceda el límite de pago máximo de 6,5438 millones de yuanes puede compensarse 90; , la parte que exceda el estándar de pago mínimo hasta 5.000 yuanes, se pueden compensar 80 yuanes por la parte entre 5.000 yuanes y 1.000 yuanes, se pueden compensar 90 yuanes por la parte que exceda el límite de pago máximo de 6,543,8 millones de yuanes; yuan.

4. Los jubilados pueden aumentar la tasa de reembolso en un 5% en función del ratio de reembolso mencionado anteriormente.

2. Umbral de reembolso por hospitalización

1. 200 yuanes para hospitales de primera clase;

2. 500 yuanes para hospitales de segunda clase;

3. 800 RMB para hospitales terciarios;

4. Para pacientes con tumores malignos, los gastos médicos incurridos varias veces debido a radioterapia y quimioterapia dentro de un año médico solo se calcularán una vez como deducible.

Tratamiento médico autopagado (sin hospital designado o sin formulario de derivación), medicamentos autopagados, medicamentos que no pueden ser reembolsados ​​según las normas médicas públicas, gastos médicos que no cumplen con el tratamiento ambulatorio; honorarios, honorarios de consulta, honorarios de hospitalización, gastos de alimentación, gastos de compañía, gastos de nutrición, gastos de transfusión de sangre (excepto el almacenamiento de sangre familiar, que será reembolsado de acuerdo con las regulaciones pertinentes), gastos de refrigeración y calefacción, gastos de ambulancia, gastos de cuidados especiales y otros gastos por accidentes automovilísticos, peleas, suicidios, alcoholismo, lesiones laborales y otros gastos Gastos médicos por negligencia médica, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplantes de órganos, honorarios de cirugías nombradas, honorarios de consultoría, etc. ; dentro del ámbito del reembolso, se supera el límite.

Para los residentes urbanos que sean hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, ya no se cobrará la tarifa estándar mínima. Si el paciente es trasladado u hospitalizado más de dos veces, la diferencia en la norma del deducible se compensará de acuerdo con las normas de traslado o rehospitalización. Atención ambulatoria general. Establecer un completo sistema de coordinación ambulatoria. Cada localidad puede establecer un fondo de coordinación de pacientes ambulatorios basado en aproximadamente el 50 de la contribución local per cápita, que se utiliza principalmente para pagar los gastos médicos ordinarios de pacientes ambulatorios (incluidos los gastos médicos generales) incurridos por residentes asegurados en instituciones médicas designadas de nivel primario.

Artículo 29 de la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por el seguro social. agencia, institución médica y unidad de negocio farmacéutica.

El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

Base legal:

Ley del Seguro Social

Artículo 28: Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, artículos de diagnóstico y tratamiento, normas de establecimiento de servicios médicos y emergencias. y servicios de rescate Los gastos médicos son pagados por el fondo de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones nacionales.

Artículo 29 Si los gastos médicos de las personas aseguradas deben ser pagados por el fondo de seguro médico básico, la agencia de seguro social liquidará el pago directamente con la institución médica y la unidad comercial farmacéutica. El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.

Artículo 30 Los siguientes gastos médicos no están incluidos en el ámbito de pago del fondo de seguro médico básico:

(1) Deben ser pagados por el fondo de seguro de accidentes de trabajo <; /p>

(2) ) debe ser asumido por un tercero

(3) Debe ser asumido por la salud pública

(4) Ir al extranjero para recibir tratamiento médico; . Gastos médicos que deben ser asumidos por un tercero según la ley. Si el tercero no puede pagar o no puede ser identificado, el seguro médico básico pagará primero. Después de que la caja del seguro médico básico haya pagado por adelantado, tiene derecho a recuperar del tercero.

Artículo 31 Las agencias de seguro social podrán celebrar acuerdos de servicios con instituciones médicas y unidades de negocios farmacéuticos de acuerdo con las necesidades de los servicios de gestión para estandarizar las conductas de los servicios médicos. Las instituciones médicas deben proporcionar servicios médicos razonables y necesarios a los asegurados.