¿Qué es la coordinación ambulatoria y cómo reembolsarla?
La coordinación del seguro médico para pacientes ambulatorios se refiere a la coordinación ambulatoria de los gastos médicos para servicios ambulatorios generales, enfermedades específicas para pacientes ambulatorios y enfermedades quirúrgicas para pacientes ambulatorios que ocurren en instituciones médicas designadas para pacientes ambulatorios que participan en el seguro médico básico para empleados. y están dentro del alcance del pago del seguro médico, un beneficio del seguro médico que es reembolsado en un porcentaje determinado por el fondo general para pacientes ambulatorios.
El procedimiento general de reembolso es el siguiente:
1. Los asegurados deberán presentar su tarjeta ciudadana y pasar la tarjeta para el tratamiento ambulatorio. El ambulatorio deberá informar al hospital del tipo de tratamiento. tratamiento si la notificación no es clara, el fondo de seguro médico no pagará los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados al buscar tratamiento médico;
2. Al comprar medicamentos en farmacias minoristas designadas, los asegurados deben presentar su tarjetas de ciudadano e informarles del tipo de tratamiento médico, deslizar la tarjeta para comprar medicamentos de acuerdo con los requisitos pertinentes Cuando otra persona compra medicamentos en nombre de otros debido a circunstancias especiales, las tarjetas de identificación del asegurado y del comprador deben. ser presentado y registrado y archivado por la farmacia;
3. Los participantes en el seguro médico de los empleados durante las visitas ambulatorias, para gastos médicos ambulatorios como medicamentos, exámenes, pruebas, consumibles, etc., que se produzcan en el ámbito de la farmacia; la póliza y están dentro del alcance del catálogo de reembolso del seguro médico dentro de un año calendario, la tarifa umbral estándar pagada por un hospital de tercer nivel es de 300 yuanes en total, calculada a una tasa de reembolso del 60%.
Proceso de reembolso del seguro médico:
1. Confirmar el alcance del reembolso: durante el proceso de tratamiento, debe confirmar si los elementos de su tratamiento están dentro del alcance del reembolso del seguro médico;
2. Recopilar materiales de reembolso: recopilar registros de tratamiento relevantes, recibos de medicamentos, listas de gastos médicos y otros materiales relevantes;
3. el departamento de seguridad social local y solicitar procedimientos de reembolso de seguro médico;
4. En espera de revisión: el departamento de seguridad social realizará revisiones y comparaciones relevantes para confirmar la proporción de reembolso y el monto; revisión, puede recibir el reembolso del seguro médico en el banco designado.
En resumen, las tasas de reembolso del seguro médico en varias regiones son diferentes entre los residentes urbanos y rurales que han vivido en otros lugares durante mucho tiempo, los residentes urbanos y rurales que son hombres mayores de 60 años y los que viven en otros lugares durante mucho tiempo. mujeres mayores de 55 años y residentes urbanos y rurales que trabajan en otros lugares. Para los estudiantes y niños que viven con ellos y que se han registrado para recibir tratamiento médico en otros lugares, el deducible estándar para la hospitalización en el lugar registrado de tratamiento médico es de 400 yuanes para hospitales de primer nivel, 800 yuanes para hospitales de segundo nivel y 2.000 yuanes para hospitales de tercer nivel. La tasa de reembolso se basará en la tasa de reembolso de los hospitales locales designados.
Base jurídica:
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 28
Cumplir con la atención médica básica. El catálogo de medicamentos del seguro, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo del seguro médico básico se liquidará directamente entre la agencia de seguro social y la institución médica y unidad de negocio farmacéutica.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación de gastos médicos para tratamientos médicos en otros lugares para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.