¿La ACTH es alta en el síndrome de ovario poliquístico?
Primero, medición hormonal
(1) Gonadotropina: alrededor del 75% de los pacientes tienen LH elevada, PSH normal o reducida y LH/FSH ≥ 3.
(2) Hormonas esteroides
1. Aumento de los niveles de andrógenos, incluidos testosterona, dihidrotestosterona, androstenediona y 17-ceto esteroides. La disminución de SHBG aumenta los andrógenos libres.
2. La cantidad total de estrógeno puede alcanzar 1,40 pg/ml y el androdiol equivale aproximadamente a 60 pg/ml del nivel folicular temprano. La producción extragonadal de estrona aumenta, lo que hace que E65.438 0/E2 ≥ 65.438 0.
3. La producción de DHEAS en la glándula suprarrenal aumenta, la concentración plasmática es ≥3,3μg/ml y también aumenta la 17-hidroxiprogesterona (normal
(3) Prolactina (PRL). ): alrededor de 25 ~ 40 pacientes con ≥25ng/ml
(4) Insulina en ayunas aumentada ≥14mu/L, aumento de IGF-I (normal 120 mmol/L) y proteína de unión a IGF-I en plasma. disminuido (normal < 300ng/mL).
(5) POMC (proopiomelancortina) y sus derivados: hormona β-lipotrófica, β-endorfina, β-MSH están elevados, ACTH y TSH son normales o elevados. GH es normal
2. Examen ecográfico
Ambos ovarios presentan agrandamiento poliquístico, engrosamiento de la cápsula y ecos fuertes a los pocos días, quistes con un diámetro subquístico de 2 a . Se observan folículos de 7 mm. El eco del estroma ovárico es desigual y el endometrio está hipertrófico. Se debe tener cuidado para descartar tumores de ovario uterino y lesiones de las glándulas suprarrenales.
En tercer lugar, insuflación retroperitoneal e histerosalpingografía.
Objetivo Observar la morfología y tamaño de los ovarios y glándulas suprarrenales para determinar la causa del hiperandrogenismo.
4. Dilatación y legrado y examen de la enfermedad endometrial.
Todos. Se debe examinar a los pacientes ≥35 años. Realizar dilatación y legrado de rutina y un examen de la enfermedad endometrial para comprender los cambios histológicos en el endometrio (hiperplasia adenoquística/adenomatosa/atípica) y descartar el cáncer de endometrio (abreviatura). del verbo ) Endoscopia
Incluyendo criptoscopia y laparoscopia para observar directamente la morfología ovárica o realizar biopsia, punción, incisión en cuña y electrocauterización
TC y vibración magnética.
Identificación y exclusión de tumores pélvicos
7. Laparotomía exploratoria
Se realiza cuando se van a diagnosticar tumores de ovario o se realiza resección en cuña ovárica /p>
Medidas de tratamiento.
Primero, el tratamiento de la infertilidad
Es decir, el tratamiento de inducción de la ovulación, que incluye un manejo dietético razonable, mejora de la resistencia a la insulina, inducción de la ovulación con medicamentos, cirugía endoscópica intraperitoneal y tecnología de reproducción asistida. /p>
(1) Manejo dietético: la atención se centra en reducir la proporción de ingesta de carbohidratos/grasas para suprimir la resistencia a la insulina y reducir el peso para suprimir la secreción anormal de gonadotropinas y andrógenos (Pasquali 1986). (2) Inducción de la ovulación medicinal: principalmente clomifeno (CC), combinado apropiadamente con otros medicamentos para inducir la ovulación
1. La clorfeniramina (CC) se usa para inducir la ovulación. El medicamento de elección es fácil de usar y seguro. y eficaz como antiestrógeno, puede competir con el estrógeno endógeno a nivel hipotalámico-pituitario, inhibir la retroalimentación responsable del estrógeno, provocar la liberación de GnRH-GnH y aumentar la inducción de la ovulación. Promover directamente la producción de hormonas esteroides ováricas. (Zhang Kailin 1985)
Método: A partir del quinto día del ciclo menstrual (o sangrado por deprivación de progesterona), tome CC50 ~ 200 mg por vía oral todos los días durante 5 días consecutivos, la dosis máxima diaria no. exceder los 250 mg. Para evitar provocar el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO). Tratamiento continuo de 3 a 6 ciclos, monitorizando las tasas de ovulación y embarazo.
2. Tamoxifeno: indicado para quienes no logran tratar el CC.
El tamoxifeno también es un fármaco antiestrógeno. El tratamiento a corto plazo con dosis bajas puede promover la ovulación. Su mecanismo es el mismo que el CC.
Método: En el segundo día (o quinto día) del ciclo menstrual (o sangrado por deprivación de progesterona), tomar 20 ~ 40 mg/d durante 5 días. El efecto del tratamiento es similar al del CC.
3. CC-hCC: Es adecuado para aquellas personas que no pueden inducir la ovulación o se complican con insuficiencia lútea. Es decir, después de CC50 ~ 200 mg/d ml.
4. CC-dexametasona: indicado para el SOP combinado con hiperandrogenismo, es decir, testosterona plasmática elevada y DHEAS. Método: Tomar dexametasona 0,5 mg/día antes de acostarse. La tasa de ovulación en este grupo fue del 50%.
5.hMG-dexametasona: indicado para pacientes con tratamiento CC ineficaz, hipogonadismo e hiperandrogenismo. La tasa de ovulación es del 81% y la tasa de embarazo es del 75%.
6.hMG-hCC: Indicado para pacientes con tratamiento CC ineficaz e hipogonadismo. Se inyecta HMG 75 ~ 150 u/d por vía intramuscular a partir del quinto día del ciclo menstrual, se controla el desarrollo del folículo mediante ecografía y se inyecta hCG inmediatamente después de que madura el suero E2.
7. Purificación de FSH (FSH pura)-hCG: El propósito de aplicar pFSH es reducir los efectos adversos de la LH elevada y el hiperandrogenismo durante el desarrollo del folículo y la maduración del óvulo, y aumentar la LH/FSH. relación. Datos clínicos recientes muestran que reemplazar hMG con pFSH después de la desensibilización con GnRHa en el síndrome de ovario poliquístico no mejora significativamente la tasa de éxito de la FIV, por lo que el tratamiento de este grupo aún debe observarse más a fondo.
8. GnRHA-HMG-HCG: El propósito de la aplicación de GnRHA es promover la desensibilización hipofisaria, prevenir la aparición temprana del pico de LH a mitad de la menstruación y la luteinización prematura de los folículos, y estabilizar el hiperandrogenismo. Después de 4 semanas de tratamiento del SOP con GnRHa, los andrógenos plasmáticos pueden reducirse a niveles poscastración, pero la secreción de andrógenos suprarrenales no se ve afectada. La tasa de embarazo en este grupo después de tres ciclos de tratamiento fue un 77% mayor que la de hMG o HCG solas.
9. Terapia en pulsos con GnRHa: Es adecuada para pacientes con hipogonadismo, pero no tiene ningún efecto evidente en pacientes con SOP. Después del tratamiento, la LH y la testosterona aumentaron, la tasa de ovulación fue del 38% y la tasa de embarazo fue del 8%.
(3) Tecnología de embarazo asistido: solo dos grupos informaron que se utilizó FIV/ET para tratar la infertilidad por síndrome de ovario poliquístico. Se trataron y observaron 44 casos de Dale (1991). Se utilizó GnRHa-hMG para promover la superfoliculogénesis y los óvulos se recolectaron regularmente a 18,8 ± 9 ~ 19,3 ± 6,1. La tasa de embarazo por transferencia de embriones es de 33. Sin embargo, la tasa de cancelación del ciclo causada por el SHO fue de 24,13 (14/58), y el valor de la tecnología de embarazo asistido en el tratamiento del SOP necesita más investigación.
En segundo lugar, el tratamiento quirúrgico
incluye resección ovárica en cuña y microcirugía laparoscópica.
(1) Resección en cuña ovárica, OWR): OWR): El mecanismo exacto de la OWR en el tratamiento del SOP aún no está claro. Dos grupos de literatura informaron que la To, Adione, E1 y E2 en suero disminuyeron significativamente 3 a 4 días después de la OWR, seguido de una disminución en la LH pero sin cambios en la FSH. La relación LH/FSH volvió a la normalidad 2 semanas después de la OWR, y. El desarrollo del folículo y la ovulación ocurrieron uno tras otro. OWR tiene una tasa de ovulación del 80%, una tasa de embarazo del 50% y una tasa de adherencia postoperatoria del 41% (Butram 1975). Aplicar nuevas técnicas microquirúrgicas y nuevos métodos de barrera contra adherencias. Puede prevenir eficazmente las adherencias postoperatorias.
(2) Tratamiento ovárico laparoscópico: Es una nueva tecnología. Es decir, se realizaron biopsia laparoscópica con núcleos múltiples (MPBR), cauterio ovárico, vaporización ovárica múltiple y disección en cuña con láser.
En tercer lugar, el tratamiento del hirsutismo y el hiperandrogenismo
En el síndrome de ovario poliquístico, la incidencia de hirsutismo es de 20 a 80 y su gravedad no está sincronizada con el hiperandrogenismo, está relacionada con la actividad de la 5a reductasa.
El tratamiento depende de la fuente de andrógenos (ovario o glándulas suprarrenales) y del grado de hirsutismo (leve, moderado, grave).
(1) Hiperandrogenismo ovárico: utilizar anticonceptivos orales (AO), GnRHa, ketoconazol (alfabloqueante competitivo, derivados de imidazol).
La retroalimentación negativa de OC inhibe la liberación de GnRH-GnH, reduciendo así la producción de andrógenos ováricos, promoviendo la síntesis de SHBG, reduciendo la concentración de testosterona libre e inhibiendo el crecimiento excesivo del endometrio para tratar casos leves a hirsutismo moderado.
GnRHa suprime la producción de andrógenos ováricos a través de la desensibilización y regulación negativa de la pituitaria, por lo que trata el hirsutismo de moderado a grave y requiere un tratamiento a largo plazo.
El ketoconazol inhibe la producción de andrógenos ováricos y suprarrenales a dosis de 500 a 600 mg/día durante al menos 6 meses mediante el bloqueo de la actividad de las enzimas dependientes del citocromo P450. Los efectos secundarios son daño hepático y renal.
(2) Exceso de andrógenos suprarrenales: el tratamiento utiliza principalmente glucocorticoides y ketoconazol. La retroalimentación negativa de los glucocorticoides inhibe la liberación de ACTH para inhibir la producción de andrógenos suprarrenales, con una tasa efectiva de 26.
(3) Antiandrógenos: entre ellos la espironolactona, el acetato de ciproterona (CPA) y la flutamida.
La esponolactona es un antagonista de la aldosterona con múltiples actividades antiandrogénicas, como inhibir la producción de testosterona, aumentar la conversión de testosterona en E1 y antagonizar la actividad 5a reductasa y los receptores de andrógenos (1986). Su rango de dosificación es de 75 a 200 mg/día y la tasa de eficacia es de 72. Una gran cantidad de tratamientos a largo plazo, los efectos secundarios son menorragia 65, sangrado menstrual 33.
El CPA es un derivado del antagonista del receptor de andrógenos 17-hidroxiprogesterona, que inhibe la liberación de GnH y la producción de andrógenos ováricos, y aumenta el MCR de testosterona. Debido a su larga vida media, el etinilestradiol (EE2) se utiliza a menudo como AO (CPA 2 mg EE 235 ~ 50 μg, Dianette/Diane), o combinado con estrógeno natural (secuencial), como CPA 50 en los días 5 ~ 14. del ciclo menstrual ~ 100μ g/d, EE 235 ~ 50μ g o utilizado al mismo tiempo. Inyección de acción prolongada 300 mg/mes (Marcondes 1990). Las dosis grandes (> 100 mg/d) tienen un inicio de acción rápido, mientras que las dosis pequeñas (2 ~ 20 mg/d) tienen un inicio de acción lento.
La fluoramida es sólo un antagonista de los receptores de andrógenos, pero no afecta las concentraciones séricas de andrógenos (to, FTo, △4 diona, DHEAS y E2, SHBG). La dosis de 250 mg se debe combinar con AO, de 2 a 3 veces al día, para evitar provocar embarazos no deseados.
(4) Selección de fármacos para el tratamiento del hirsutismo: ① Síntomas leves: OC; ② Moderado/grave: espironolactona OC; Además del tratamiento farmacológico, también es necesario un tratamiento cosmético local.
Teoría de la causa
1. Factores genéticos El SOP es una enfermedad causada por herencia autosómica dominante, herencia ligada al sexo o mutación genética. El cariotipo de la mayoría de los pacientes es 46,XX y algunos pacientes tienen aberraciones cromosómicas o tipos de mosaico como 46,XX/45,XO;
Zheng Chumei (1973) creía que el síndrome de ovario poliquístico se originaba a partir de una enfermedad de las glándulas suprarrenales previa a la pubertad, es decir, cuando se somete a una fuerte estimulación por estrés, la zona reticular secreta un exceso de andrógenos, que se convierten en estrona fuera de las gónadas. Como resultado, el ritmo de liberación de GnRH-GnH del eje HP se altera y la relación LH/FSH aumenta, lo que a su vez conduce a una mayor producción de andrógenos ováricos, es decir, las glándulas suprarrenales y los ovarios secretan andrógenos en exceso. La hiperandrogenemia causa fibrosis y engrosamiento capsular, inhibe el desarrollo folicular y la ovulación y conduce a un agrandamiento quístico del ovario y anovulación crónica.