¿Cuáles son las categorías del seguro médico nacional?
Los tipos de seguro médico son los siguientes:
Seguro médico básico para empleados urbanos, seguro médico básico para residentes urbanos y seguro médico cooperativo rural nuevo.
1. Seguro médico básico para empleados urbanos:
Es principalmente para trabajadores y jubilados. En áreas generales, la tasa de reembolso para empleados urbanos es la más alta. En consecuencia, el pago también es relativamente elevado. Se paga mensualmente, pagando una parte el empleado y otra la empresa.
2. Seguro médico básico para residentes urbanos:
Generalmente es para personas que no han participado en empleados urbanos, en algunas zonas, seguro médico para niños y seguro médico para estudiantes universitarios. están cubiertos y la tasa de reembolso es ligeramente inferior para los trabajadores urbanos. Hay muchas formas de pagar. En la mayoría de las áreas, las tarifas se pagan anualmente.
3. Nueva atención médica cooperativa rural:
Principalmente para la población rural (no toda con registro de hogares rurales), generalmente la tasa de reembolso es mayor en los centros de salud a nivel de condado o municipio. El reembolso puede llegar hasta el 95%. En términos generales, existen restricciones de medicamentos o catálogos de medicamentos. Sólo se pueden reembolsar los medicamentos del catálogo designado, pero no los que están fuera del catálogo.
Las diferencias entre el seguro médico para empleados urbanos y el seguro médico para residentes urbanos:
1. Diferentes grupos aplicables
Según Sun Zhentian, director del Seguro Médico Municipal. División, seguro médico de empleados urbanos La población aplicable son los empleados de todos los empleadores urbanos, incluidos los empleados de empresas (empresas estatales, empresas colectivas, empresas con inversión extranjera, empresas con inversión de Hong Kong, Macao y Taiwán, empresas privadas, etc.) , agencias gubernamentales, instituciones públicas, grupos sociales, no empresas privadas y otras unidades.
El seguro médico para residentes urbanos se aplica a los residentes urbanos fuera de la cobertura del seguro médico básico para empleados urbanos y de la nueva atención médica cooperativa rural, que incluye principalmente a residentes menores, en referencia a estudiantes de escuelas primarias y secundarias (incluidas las escuelas vocacionales de alto nivel). escuelas, escuelas intermedias) estudiantes de escuelas vocacionales y técnicas), niños en edad preescolar y otros residentes menores de 18 años se refiere a residentes urbanos mayores de 60 años para hombres y 55 años para mujeres y otros adultos urbanos no empleados; residentes. En el futuro, los estudiantes universitarios también estarán cubiertos por el seguro médico de los residentes urbanos.
2. Diferentes métodos de pago
El seguro médico de los empleados urbanos lo paga la unidad de manera uniforme de acuerdo con una determinada proporción de pago basada en los salarios totales de los empleados de la unidad;
Entre ellos, la unidad debe soportar el 7% del salario total de los empleados y los individuos, el 2% de su propia base salarial. Este año, debido al cierto impacto de la crisis económica en las operaciones de las empresas, de abril a diciembre de este año, el pago de las unidades empresariales se reducirá del 7% al 6% para reducir la carga sobre las empresas.
El seguro médico de los residentes urbanos lo pagan los individuos a través de sus comités vecinales o escuelas (guarderías), y el gobierno proporciona subsidios basados en las contribuciones individuales y familiares. Los estándares de recaudación de fondos para residentes menores, residentes adultos y residentes de edad avanzada son 100 yuanes, 360 yuanes y 360 yuanes por persona por año respectivamente, de los cuales las contribuciones individuales son 40 yuanes, 280 yuanes y 150 yuanes respectivamente; los subsidios gubernamentales son 60 yuanes; yuanes y 60 yuanes respectivamente, 210 yuanes. Se puede observar que el estándar de financiación del seguro médico de los residentes urbanos es mucho más bajo que el del seguro médico de los empleados urbanos, que es aproximadamente 1/5 del monto de financiación per cápita del fondo del seguro médico de los empleados urbanos.
3. Disfruta de diferentes beneficios
Los empleados que participan en el seguro médico de empleados urbanos pueden disfrutar de reembolso de gastos de hospitalización, reembolso de gastos ambulatorios por enfermedades coordinadas y cuentas personales utilizadas para pagar gastos médicos ambulatorios. Su ratio de reembolso es mayor que el del seguro médico de los residentes urbanos. Después de deducir los gastos fuera de alcance, los gastos de hospitalización de los empleados activos se reembolsarán al 75% para la parte superior al umbral mínimo hasta 5.000 yuanes, la parte entre 5.000 yuanes y 10.000 yuanes se reembolsará al 80%; la parte superior a 10.000 yuanes se reembolsará al 85%, lo que supone un aumento correspondiente del 10% para los jubilados; el reembolso de los gastos ambulatorios por diversas enfermedades es del 80% para los empleados activos y del 85% para los jubilados.
Los residentes que participen en el seguro médico de residentes urbanos podrán disfrutar del reembolso de los gastos de hospitalización y del reembolso de los gastos ambulatorios por enfermedades coordinadas. Debido a que la tasa de pago es baja, los beneficios también son relativamente bajos. Para el reembolso de los gastos de hospitalización de los residentes asegurados, después de deducir los gastos fuera de alcance, la parte superior al umbral mínimo (seguro médico de los empleados en la misma ciudad) se reembolsa al 55%, con un reembolso acumulativo máximo de 30.000 yuanes por año médico. Los gastos ambulatorios de diversas enfermedades se coordinan y, si los gastos superan la línea de pago mínimo (300 yuanes), se reembolsará el 50%.
4. Diferentes requisitos de gestión médica
Los empleados que participan en el seguro médico municipal para empleados urbanos deben buscar tratamiento médico en los hospitales designados por el Seguro Médico de Yantai antes de poder disfrutar de los beneficios de reembolso. Actualmente, hay 33 hospitales designados por Yantai Medical Insurance en la ciudad de Yantai entre los que los empleados pueden elegir.
Los residentes que participan en el seguro médico para residentes urbanos y los residentes menores de 12 años (incluidos los de 12 años) que estén hospitalizados debido a una enfermedad pueden acudir directamente a los hospitales designados con salas de pediatría dentro de los cinco distritos de la ciudad. para tratamiento médico Restringido por el nivel del hospital; los residentes mayores de 12 años deben buscar tratamiento médico en hospitales designados por debajo del segundo nivel (incluido el segundo nivel) dentro de los cinco distritos si es difícil de diagnosticar y tratar. Por limitaciones técnicas, se puede derivar paso a paso. En principio, luego de realizar los trámites de traslado dentro de la ciudad, el paciente será trasladado a un hospital de nivel superior para su diagnóstico y tratamiento.
Base jurídica
"Ley de Seguro Social de la República Popular China"
Artículo 2 El Estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico y un seguro relacionado con el trabajo. El seguro contra accidentes, los sistemas de seguro social, como el seguro de desempleo y el seguro de maternidad, garantizan el derecho de los ciudadanos a obtener asistencia material del Estado y de la sociedad de conformidad con la ley en caso de vejez, enfermedad, accidente laboral, desempleo, parto, etc.
Artículo 26 Las normas de tratamiento del seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 28 Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los elementos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de acuerdo con la normativa nacional. .