Política Nacional de Subsidio para Enfermedades Crónicas
1. Estándar de pago mínimo para enfermedades crónicas: 300 yuanes
2. Tasa de reembolso por enfermedades crónicas: 50% para residentes adultos a quienes se les paga de acuerdo con estándares de bajo nivel para residentes menores La tasa de reembolso para residentes adultos que pagan de acuerdo con estándares de alto nivel es del 60%.
3. No existe deducible para el reembolso de gastos de tratamiento ambulatorio posteriores a quimioterapia y radioterapia para tumores malignos, tratamiento de diálisis urémica y trasplante de tejidos y órganos. La tasa de reembolso para los residentes adultos que pagan de acuerdo con el estándar de gama baja es del 70%, y la tasa de reembolso para los residentes menores y residentes adultos que pagan de acuerdo con el estándar de gama alta es del 80%.
4. El estándar de reembolso de costos anual para el tratamiento de diálisis urémica y los medicamentos contra el rechazo después del trasplante de tejidos y órganos: el límite para los residentes adultos que pagan de acuerdo con el estándar más bajo es de 60.000 yuanes. El límite para los residentes menores y residentes adultos que pagan según estándares de alto nivel es de 80.000 yuanes.
Reglamento del proceso de solicitud de reembolso por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios
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1. Las enfermedades crónicas ambulatorias se revisan una vez al año y el tiempo de solicitud específico y los procedimientos de aprobación los determina la agencia de seguro médico.
2. Los materiales de solicitud incluyen: formulario de solicitud de seguro médico para enfermedades crónicas (tratamiento especial) para pacientes ambulatorios, certificado de diagnóstico hospitalario a nivel de ciudad (condado), copia del registro médico de pacientes hospitalizados a nivel de ciudad (condado) (página de inicio, resumen de alta). y diagnóstico Informes de inspección pertinentes, registros quirúrgicos) y copias de tarjetas de identificación.
3. Los solicitantes mayores de 70 años o con problemas de movilidad graves no pueden participar en el examen físico en el lugar. Los detalles serán determinados por expertos médicos en función de los materiales de la solicitud.
4. Sufres de* *cirugía de bypass, cirugía de stent vascular,* *implantación de marcapasos,* enfermedad reumática post-reemplazo valvular, anemia aplásica crónica, hemofilia, enfermedades mentales. Asegurados con enfermedades como epilepsia, el lupus eritematoso sistémico, el síndrome displásico, etc. no pueden participar en exámenes físicos en el lugar, los cuales serán determinados por expertos médicos con base en los materiales de la solicitud.
5. Los pacientes asegurados con tumores malignos, uremia y trasplantes de tejidos y órganos pueden presentar su solicitud en cualquier momento.
6. Si el solicitante tiene alguna duda sobre los resultados de la tasación, puede presentar una solicitud de revisión por escrito a la agencia de seguros médicos de la ciudad o del condado dentro de una semana después de recibir la notificación de la tasación, y la ciudad o La agencia de seguros médicos del condado revisará los resultados respectivamente.
Póliza de reembolso para pacientes ambulatorios de enfermedades crónicas:
Las pólizas de seguro médico para enfermedades crónicas varían de un lugar a otro. Por ejemplo, Zhejiang:
Aviso sobre la mejora adicional de la póliza de seguro médico para pacientes ambulatorios para enfermedades crónicas
1. ¿Establecer y mejorar el sistema de gestión para enfermedades crónicas especiales (recetadas)?
(1) Alcance de las enfermedades crónicas especiales (especificadas). Según el espectro de enfermedades crónicas de nuestra provincia, los tipos especiales (prescritos) de enfermedades crónicas se clasifican provisionalmente en hipertensión, diabetes, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica, asma bronquial, tuberculosis, diálisis peritoneal, y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Enfermedad, esquizofrenia, psicosis afectiva.
De acuerdo con la asequibilidad de los fondos del seguro médico, varias localidades pueden complementar los tipos especiales (prescritos) de enfermedades crónicas sobre la base de los tipos especiales (prescritos) de enfermedades crónicas mencionados anteriormente.
(2) Ratio de reembolso. Para las enfermedades incluidas en las categorías especiales (prescritas) de enfermedades crónicas, la tasa de reembolso del seguro médico básico para pacientes ambulatorios se aumentará adecuadamente y las condiciones para la planificación general se implementarán de acuerdo con la política de reembolso del seguro médico básico para pacientes hospitalizados.
(3) Objetos aplicables. Los participantes en el seguro médico básico para empleados y en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de la provincia pueden disfrutar de pólizas relacionadas con enfermedades crónicas especiales (recetadas).
2. Establecer y mejorar el sistema de gestión de prescripción de enfermedades crónicas especiales (prescriptas).
(1) Instituciones médicas. Las instituciones médicas y de salud primarias que han sido incluidas en el alcance designado del seguro médico de la provincia de Zhejiang pueden emitir recetas continuas para enfermedades crónicas, y las condiciones pueden extenderse a hospitales terciarios designados en las áreas de seguro médico. Las instituciones de medicina primaria y de salud emiten recetas continuas para enfermedades crónicas y los médicos son responsables de las contrataciones familiares. Los hospitales terciarios determinan las calificaciones de los médicos que pueden emitir recetas continuas para enfermedades crónicas en función de las necesidades reales de la construcción de especialidades. La lista de médicos que prescriben recetas continuas para enfermedades crónicas debe informarse a la agencia de seguros médicos del mismo nivel para su archivo.
(2) Límite de tiempo. Para las enfermedades incluidas en el ámbito de enfermedades crónicas especiales (recetadas), la dosis de un seguro médico con receta puede reducirse a 12 semanas según las necesidades de la afección.
(3)Control de riesgos. Los médicos deben evaluar cuidadosamente el riesgo de enfermedades crónicas, controlar estrictamente las indicaciones e informar claramente a los solicitantes sobre el ámbito de aplicación y las precauciones para las prescripciones continuas para enfermedades crónicas.
Para los pacientes con capacidad civil, la solicitud debe ser realizada por ellos mismos al acudir al médico, y deben firmar y aceptar en la columna de solicitud de prescripción, para los pacientes sin capacidad civil, sus familiares directos o tutores correspondientes deben solicitar el tratamiento y firmar; en la columna de solicitud de prescripción Firme y acepte.
(4) Ajuste de prescripción. Los pacientes pueden emitir recetas continuas para enfermedades crónicas a instituciones médicas designadas según sus propios deseos. Los médicos proponen ajustar el uso de recetas continuas para enfermedades crónicas en las farmacias minoristas designadas por seguros médicos en el área coordinadora de su lugar asegurado (o residencia de larga duración). Los médicos que emiten recetas continuas para enfermedades crónicas deben proporcionar recetas continuas en papel para enfermedades crónicas (recetas para uso externo) y presentar los detalles pertinentes de la prescripción a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado (o lugar de residencia a largo plazo). Los farmacéuticos de las farmacias minoristas designadas por el seguro médico deben comprobar los certificados médicos pertinentes del paciente al aceptar solicitudes de ajuste de recetas continuas (recetas para uso externo) para enfermedades crónicas.
Para la misma enfermedad crónica, los pacientes deben solicitar la reposición dentro de los 7 días (inclusive) de la dosis restante de la prescripción anterior. Si un paciente desarrolla una reacción adversa mientras toma un medicamento, la institución médica designada por el seguro médico deberá exigir que el paciente deje de tomar el medicamento y acuda de inmediato al prescriptor para su revisión.
(5) Tarifa de prescripción. Las instituciones médicas designadas por el seguro médico solo cobran una tarifa de consulta ambulatoria (o tarifa de consulta ordinaria) por cada prescripción consecutiva para enfermedades crónicas.
En tercer lugar, explorar el establecimiento de un mecanismo de distribución de terceros para medicamentos para enfermedades crónicas.
Cuando los pacientes emiten recetas continuas para enfermedades crónicas en instituciones médicas y de salud primarias designadas, las instituciones médicas primarias designadas y las instituciones de salud no tienen los medicamentos correspondientes, y servicios médicos de terceros Las instituciones de salud y los proveedores externos de servicios de logística farmacéutica pueden entregar medicamentos directamente a las direcciones designadas de los pacientes ajustando las recetas continuas para enfermedades crónicas (recetas de medicamentos de uso externo). Los costos de los medicamentos relacionados con el seguro médico se liquidan directamente con las instituciones médicas y de salud primarias designadas por el seguro médico o con las farmacias minoristas designadas por el seguro médico. Los proveedores externos de servicios de logística farmacéutica responsables de la distribución directa de medicamentos deben cumplir las tres condiciones siguientes:
1. Tener una red de servicios relativamente estable de farmacias minoristas designadas con seguro médico;
2. Tener buenas calificaciones de reserva médica y capacidades de servicio de gestión;
3. Tener una plataforma de servicios de logística médica, poder abrir datos de servicios de logística médica de acuerdo con las pólizas de seguro médico y los requisitos reglamentarios, y aceptar la totalidad de los requisitos. supervisión de procesos de seguros médicos.
Las instituciones médicas y de salud primarias designadas, los proveedores externos de servicios de logística farmacéutica y las farmacias minoristas designadas que brindan servicios de distribución directa de medicamentos de seguros médicos deben informar a la agencia de seguros médicos en el mismo nivel para su presentación.
Alentar a los distritos y ciudades calificados a explorar activamente diversas formas de mecanismos de distribución de terceros para medicamentos para enfermedades crónicas de acuerdo con los requisitos de facilitar la dispensación y recolección de medicamentos para pacientes con enfermedades crónicas, combinados con el diseño. de los recursos médicos locales y las características de la red logística médica.
IV. Requisitos laborales
(1) El fortalecimiento de la gestión ambulatoria de enfermedades crónicas es un proyecto sistemático y todos los departamentos deben comunicarse estrechamente y trabajar juntos para gestionarlo. Los departamentos de recursos humanos y seguridad social de todos los niveles deben formular rápidamente medidas de apoyo relevantes para mejorar aún más la plataforma inteligente de supervisión del seguro médico y mejorar las capacidades de garantía del servicio de seguro médico para acelerar la mejora de las políticas ambulatorias para el seguro médico básico para los empleados y el seguro médico básico para las zonas urbanas; y residentes rurales, y estandarizar y mejorar los registros de referencias para varios grupos de personas y el sistema de registro para tratamientos médicos en otros lugares, sentando una base sólida para la mejora continua de la liquidación directa de seguros médicos en todas las provincias y lugares. Los departamentos de salud y planificación familiar de todos los niveles deben fortalecer la gestión estandarizada de las prescripciones continuas para enfermedades crónicas y las prescripciones externas relacionadas, fortalecer la supervisión de la calidad del tratamiento médico de enfermedades crónicas y fortalecer la garantía de suministro de medicamentos en las instituciones médicas y de salud primarias. Las autoridades reguladoras de alimentos y medicamentos en todos los niveles deben fortalecer la supervisión de la calidad y seguridad de los medicamentos.
(2) Las instituciones médicas designadas por el seguro médico en todos los niveles y sus médicos deben fortalecer la gestión de medicamentos ambulatorios para enfermedades crónicas de acuerdo con los principios de tratamiento específico de la enfermedad y uso racional de los medicamentos, controlar la dosis de los medicamentos. de acuerdo con la condición del paciente y minimizar el uso de medicamentos para enfermedades crónicas. Las instituciones médicas designadas por seguros médicos deben determinar razonablemente a los proveedores externos de servicios de logística farmacéutica mediante negociación y otros métodos de acuerdo con los principios de justicia e imparcialidad. Las instituciones de atención primaria y de salud deben fortalecer la gestión, cumplir con la responsabilidad de las recetas continuas (medicamentos externos) para enfermedades crónicas de acuerdo con las medidas pertinentes de gestión de recetas, los acuerdos de puntos designados del seguro médico y los acuerdos de distribución de terceros, e instar a servicios de logística farmacéutica de terceros. proveedores para llevar a cabo servicios de distribución de medicamentos en estricta conformidad con los requisitos para garantizar la calidad de los medicamentos.
(3) Las agencias de seguros médicos de todos los niveles deben establecer un sistema continuo de registro de recetas y recetas relacionadas para enfermedades crónicas, basándose en la plataforma inteligente de supervisión de seguros médicos y de acuerdo con los requisitos de gestión de datos de "al paciente, al medicamento, al médico" para acelerar el módulo Mejorar la gestión del seguro médico de enfermedades crónicas para lograr cuentas y hechos consistentes en la gestión del seguro médico de enfermedades crónicas.
Es necesario fortalecer la supervisión del costo de los principales medicamentos para enfermedades crónicas, clasificar periódicamente los diez principales medicamentos para enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios (según el nombre del producto) en el área de coordinación y realizar análisis científicos para prevenir el abuso de medicamentos de seguros médicos y el despilfarro de los fondos del seguro médico. La gestión continua de prescripciones de enfermedades crónicas debe incluirse en el ámbito de gestión de los acuerdos de seguro médico designados. A finales de año, se llevará a cabo una evaluación acordada de la situación del manejo de enfermedades crónicas de las instituciones médicas designadas relevantes. Los resultados de la evaluación se incorporarán al sistema de evaluación de las instituciones médicas designadas de seguro médico para guiar a las instituciones médicas designadas de seguro médico. Proporcionar servicios médicos de alta calidad y bajo costo a los asegurados.