11 artículos de lectura obligada para las cláusulas de seguros médicos comerciales
Artículo 2: Coasegurado: Se entiende por coasegurado: el hijo único del asegurado menor de 16 años.
Artículo 3 Monto del seguro: El reembolso anual máximo para cada persona asegurada de Clase A (seguro comercial puro) es de 20 000 RMB. El reembolso anual máximo para cada asegurado de Categoría B (plan general comercial = informar ambos tipos) es de 20.000 RMB. El reembolso máximo anual para cada categoría E (asegurados solidarios) es de 20.000 RMB.
Artículo 4: Cobertura ampliada: cada persona asegurada (excluidas las personas aseguradas conjuntamente) aún puede recibir una compensación adecuada si una enfermedad grave excede el límite máximo de 20.000 yuanes. Artículo 5 Exención de responsabilidad: Aquellos (incluidos los niños) que alguna vez hayan padecido las siguientes enfermedades no pueden solicitar el seguro: tumores malignos, enfermedades cardíacas (insuficiencia cardíaca nivel II o superior), infarto de miocardio, leucemia, hipertensión (nivel II o superior). arriba), cirrosis, enfermedad bronquial obstructiva crónica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, diabetes, anemia aplásica, enfermedades congénitas, enfermedad mental o esquizofrenia, epilepsia, enfermedades infecciosas específicas, SIDA, enfermedades de transmisión sexual, o aquellos que actualmente se encuentran hospitalizados y tomando licencia total o parcial.
Artículo 5 Normas de compensación (1) Regulaciones para pacientes ambulatorios: para los empleados de la categoría A, la compañía de seguros compensará los gastos que cumplan con los requisitos de los términos del seguro. Para los empleados de la categoría B, la compañía de seguros compensará los gastos. por debajo del umbral, umbral y techo, el gobierno no asumirá los costos entre y por encima de la línea del tope. Cuando los gastos acumulados de los empleados de la categoría B alcanzan el rango compensable del seguro médico social común, primero deben reclamar una compensación al gobierno y luego reclamar la diferencia a la compañía de seguros. (2) Gastos ambulatorios: 1. Gastos de medicamentos, gastos de tratamiento y gastos de materiales: Para los gastos de las personas aseguradas de Clase A, la compañía de seguros compensará en una proporción del 90% y el límite de compensación diaria es de 250 yuanes RMB. Para los gastos incurridos por personas aseguradas conjuntamente de la Categoría E, la compañía de seguros compensará a una tarifa de 50 RMB, y el límite de compensación diaria es de 250 yuanes RMB. Para los gastos inferiores al umbral de pago ambulatorio (800 yuanes RMB) para las personas aseguradas de la Categoría B, la compañía de seguros compensará a una tasa de 100 RMB, con un límite de compensación diaria de 250 RMB. El límite de compensación es 200 RMB. Para los asegurados de clase B, la compañía de seguros pagará una proporción del 50% por los gastos ambulatorios entre el deducible y la línea limitada (entre 800 yuanes y 5.000 yuanes para los gastos superiores a la línea limitada (más de 5.000 yuanes), la compañía de seguros; compensará a una tasa del 100%, el límite de compensación diaria es de 250 RMB. 2. Tarifas de exámenes ambulatorios: para las personas aseguradas de Clase A, la compañía de seguros compensará en una proporción del 90%. El límite de compensación diaria para exámenes múltiples es de 600 yuanes RMB. Para los gastos incurridos por personas con seguro conjunto de Clase E, la compañía de seguros compensará a una tarifa de 50 RMB, y para artículos múltiples, 600 RMB. Para gastos por debajo del umbral de pago ambulatorio (800 yuanes RMB) para personas aseguradas de Categoría B, la compañía de seguros compensará a una tarifa de 100 RMB; para las personas aseguradas de la Categoría B, la compañía de seguros les compensará a una tarifa de 100 RMB. Para los gastos ambulatorios entre la línea del deducible y la línea del tope, la compañía de seguros pagará a una tarifa de 50 RMB; yuanes por encima de la línea del tope, la compañía de seguros pagará una tasa de 100 yuanes y 600 yuanes por artículos múltiples. 3. Normas sobre la cantidad de medicamentos ambulatorios: la prescripción única de medicamentos ambulatorios para enfermedades comunes no excederá de siete días; la prescripción única de medicamentos ambulatorios para enfermedades crónicas no excederá de catorce días; exceder de tres días; y no se podrán tomar medicamentos al salir del hospital o en viaje de negocios más de catorce días. 4. Para los primeros gastos ambulatorios por lesiones accidentales, la compañía de seguros compensará a razón de 100 RMB, con un límite de 250 RMB para las visitas ambulatorias ese día. La compensación se realizará según la proporción antes mencionada al día siguiente. (3) Hospitalización: si los empleados necesitan hospitalización, deben completar un formulario de solicitud con anticipación y pueden ser hospitalizados después de la aprobación de nuestra empresa. En caso contrario, la empresa se negará a pagar los gastos médicos. Para los gastos que no estén cubiertos por el seguro social pero que estén dentro del alcance de la responsabilidad del seguro, la compañía de seguros compensará de acuerdo con las siguientes disposiciones: 1. Honorarios de medicamentos, honorarios de tratamiento, honorarios de exámenes y honorarios de materiales: Para los gastos de la Clase A asegurados, la compañía de seguros indemnizará a razón de 100. Entre ellos, la tarifa del examen durante la hospitalización se limita a 2.000 yuanes RMB.
Para los gastos inferiores al deducible de hospitalización para los asegurados de Clase B, la compañía de seguros compensará a una tasa de 100 por los gastos entre el deducible de hospitalización y el límite máximo (10.000 yuanes) para los asegurados de Clase B (el gobierno reembolsará 85); la compañía de seguros pagará una compensación del 100% por los gastos por encima del límite máximo (entre 10.000 y 150.000 yuanes); la compañía de seguros pagará una compensación del 20%. Entre ellos, la tarifa del examen durante la hospitalización se limita a 2.000 yuanes RMB. Para los gastos del asegurado conjunto Clase E, la compañía de seguros compensará a una tasa del 50%. 2. Tarifa por cama de hospital: La tarifa por cama para los asegurados de las categorías A, B y B se compensa a razón de 100 RMB y el límite de compensación es de 70 RMB por persona y día. La tarifa de cama para las personas con seguro conjunto de categoría E es de 50 RMB y el límite de compensación es de 70 RMB por persona y día. (4) Las trabajadoras dan a luz: las empleadas deben registrarse para el seguro social de acuerdo con los requisitos del seguro social y pasar por los procedimientos de registro fuera de Tianjin al mismo tiempo. Nuestra empresa lo verificará periódicamente. 1. Para los gastos médicos que cumplan con las regulaciones nacionales de planificación familiar y estén dentro del alcance de la responsabilidad del seguro, una vez que se paguen los beneficios del seguro social y estén dentro del alcance de la responsabilidad del seguro, la compañía de seguros compensará a una tasa del 100%. El costo por cada mujer asegurada no excederá los 5.000 RMB. ——Gastos de chequeo de embarazo para mujeres embarazadas; ——Gastos de parto de la madre (excluidos gastos del bebé); ——Gastos médicos incurridos por personas casadas por aborto artificial o cirugía de interrupción del embarazo, ——Inserción, extirpación y ligadura; Tarifa: El límite de compensación es de 70 RMB yuanes por persona por día. 2. Los gastos de los exámenes de embarazo y parto y los gastos de parto se reclamarán a la compañía de seguros después del parto; las personas casadas deberán reclamar los gastos médicos incurridos por el aborto artificial o la interrupción del embarazo después de cada suceso. 3. No se proporciona seguro de maternidad a los coasegurados. (5) Tratamiento de emergencia El tratamiento de emergencia se refiere a las siguientes situaciones con un sello de emergencia en el expediente médico: 1) Fiebre alta (adultos, más de 39 grados en niños). 2) Dolor abdominal agudo, vómitos intensos y diarrea intensa. 3) Conmoción por diversos motivos. 4) Coma. 5) Convulsiones. 6) Sibilancias intensas y dificultad para respirar. 7) Dolor torácico agudo, insuficiencia cardíaca aguda, arritmia grave. 8) Crisis hipertensiva, encefalopatía hipertensiva y accidente cerebrovascular. 9) Sangrado agudo provocado por diversos motivos. 10) Hemorragia aguda del tracto urinario, anuria, anemia y cólico renal. 11) Intoxicaciones agudas diversas (intoxicación alimentaria o farmacológica), accidentes diversos (descarga eléctrica, ahogamiento, ahorcamiento, pellizcos de cuello). 12) Traumatismo cerebral, fractura, dislocación, desgarro, quemadura, escaldadura u otro traumatismo agudo. 13) Diversos animales venenosos, picaduras de insectos y enfermedades alérgicas agudas. 14) Cuerpos extraños en los rasgos faciales, tracto respiratorio y esófago, dolor ocular agudo, enrojecimiento e hinchazón de los ojos, discapacidad visual repentina y traumatismo ocular. 15) Enfermedades de los niños menores de dos meses. 16) Otras enfermedades críticas, urgentes o graves. Siempre que la enfermedad del empleado cumpla uno de los criterios, puede considerarse una emergencia. Si no es así, la compañía de seguros no pagará la indemnización. (6) Tarifas por uso de materiales importados: en ausencia de materiales médicos nacionales similares que puedan sustituirse, si el asegurado necesita utilizar materiales médicos importados durante el tratamiento ambulatorio o hospitalario, el asegurado debe obtener el consentimiento por escrito de la compañía de seguros por adelantado. de lo contrario, la compañía de seguros tendrá derecho a rechazar el pago.
Artículo 6 Alcance de los conceptos de diagnóstico y tratamiento Gastos por conceptos de diagnóstico y tratamiento que no son pagaderos: (1) Conceptos de servicio 1. Tasa de inscripción, tasa de consulta y tasa de visita. 2. Tarifas aceleradas de examen y tratamiento, tarifas de servicios médicos especiales (incluido el acompañamiento de enfermeras, visitas de seguimiento, servicios puerta a puerta, servicios completos para madres e hijos, recargos por cirugías designadas, tarifas de alta calidad y bajo precio, etc. .). 3. Historiales médicos, facturas y costos varios. (2) Artículos para tratamientos no relacionados con enfermedades 1. Diversos artículos de belleza y culturismo, así como algunas cirugías plásticas no funcionales, cirugía ortopédica, etc. (tales como: tratamiento de pecas, manchas de la edad, pigmentación, perforaciones en las orejas, nariz en forma de silla de montar, senos aumento, cirugía de doble párpado, masajes y otros proyectos 2. Cirugía plástica variada, ortopedia (excepto secuelas de poliomielitis) y tratamiento de defectos fisiológicos (tales como: extirpación de axilas, reparación de labio leporino, corrección de tartamudez, corrección oblicua, polidactilia (dedo del pie). ) extirpación, circuncisión, proyectos de cirugía "O" como piernas en forma de "X" 3. Varios proyectos como pérdida de peso, aumento de peso, aumento de altura y dejar de fumar.
4. Diagnóstico de información del cuerpo humano, selección por computadora del mejor período, examen del género y desarrollo fetal (excluido el examen perinatal para las aseguradas femeninas) y otros elementos de diagnóstico y tratamiento. 5. Diversos exámenes de salud. 6. Artículos diversos de diagnóstico y tratamiento preventivo y sanitario. 7. Consultas médicas diversas (incluidas consultas psicológicas, consultas de salud, consultas dietéticas), valoraciones médicas (valoraciones forenses, valoraciones de accidentes laborales, valoraciones laborales, valoraciones médicas, valoraciones de paternidad), predicciones diversas (predicción de accidentes cerebrovasculares, predicción de salud, predicción de enfermedades) Salud orientación y otros proyectos. (3) Artículos de diagnóstico y tratamiento y materiales médicos 1. Artículos de examen y tratamiento que utilizan equipos médicos a gran escala, como tomografía de positrones (PET), haz de electrones (CT), citocirugía y equipos de terapia con láser excimer oftálmico. 2. Aparatos de rehabilitación como gafas, dentaduras postizas, prótesis oculares, prótesis de miembros y audífonos, y diversos equipos de fisioterapia de uso personal para el cuidado de la salud, masajes, seguimiento, examen y tratamiento (como masajeadores, chalecos de cuero (acero), cinturas, cabezas de acero, cuellos, estómagos, etc. Soporte, soporte renal, soporte uterino, soporte escrotal, cinturón para hernias, cinturón ortopédico para rodillas, cinturón cremaster, bolsa Shengong Yuanqi, bolsa de compresas calientes, brazaletes, muletas, sillas de ruedas, plantillas deformadas, almohadas medicadas, almohadillas medicinales, tónicos cerebrales, etc. 3. Desfibrilador automático implantado (DAI) 4. Materiales médicos desechables que no se pueden cobrar por separado de acuerdo con las regulaciones de la autoridad de precios (4) Artículos de tratamiento 1. Fuentes de órganos o fuentes de tejidos para diversos tipos. de trasplante de órganos o tejidos (quemaduras) (Excluido el trasplante de piel del paciente). 2. Otros trasplantes de órganos o tejidos, excepto trasplantes de riñón, válvula cardíaca, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea y cirugías relacionadas para obtener fuentes de órganos y Fuentes de tejido 4. Ortopedia para miopía, terapia de Qigong, terapia de nutrición saludable, terapia magnética y otros artículos de tratamiento auxiliares 5. Irradiación intravascular con láser de helio-neón (terapia de sangre), limpieza dental cosmética, implantes dentales, ortodoncia, dientes manchados. tratamiento, dientes de porcelana, etc. (5) Otros 1. Proyectos diversos de investigación científica, docencia y verificación clínica. 2. Todos los gastos médicos por violaciones de planificación familiar. Elementos de diagnóstico y tratamiento causados por autolesiones, suicidio, automutilación. rehabilitación de drogas, enfermedades de transmisión sexual, accidentes de tráfico, accidentes médicos y otros accidentes de responsabilidad 4. Ocurrencias durante visitas a familiares, reuniones, inspecciones, estudios adicionales y conferencias en el extranjero o en Hong Kong, Macao y Taiwán 5. Para pacientes hospitalizados que deberían. ser dado de alta pero negarse a ser dado de alta, si el equipo de valoración técnico médico confirma que se da por terminada la hospitalización, los elementos de diagnóstico y tratamiento y todos los gastos incurridos a partir del segundo día de la confirmación de la valoración, independientemente de que el paciente ingrese de nombre o no. Gastos médicos incurridos; por asegurados que cumplan con los criterios de admisión 6. Gastos médicos incurridos por recuperación de la salud, tratamiento de rehabilitación (funcional) y recuperación de rehabilitación no aprobados 7. Conceptos de diagnóstico y tratamiento no incluidos en la gestión de la póliza de precios Conceptos de diagnóstico y tratamiento de pago parcial. ), equipos de diagnóstico y tratamiento y materiales médicos 1. Aplicación de tomografía computarizada (CT) de rayos X, imágenes por resonancia magnética (MRI), CT en espiral (SCT), equipo electrónico de escaneo por computadora con emisión de fotón único (SPECT), equipo electrónico con emisión de fotón único tomografía computarizada (ECT), Doppler color, mapa tridimensional de color de ultrasonido del ventrículo izquierdo, electroencefalógrafo dinámico, gastroscopia ultrasónica, instrumento de fisiología intracardíaca, electrocardiograma dinámico de 24 horas, presión arterial ambulatoria de 24 horas, acelerador lineal médico y otros equipos médicos grandes para proyectos de exploración y tratamiento 85 2. Máquinas de rayos X cardíacas y de angiografía (incluidos equipos de sustracción digital) 90 3. Proyectos de litotricia extracorpórea por ondas de choque, tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica 90 4. Monitoreos clínicos diversos (excepto monitoreo intraoperatorio y postoperatorio). 90 5. Dispositivo de radioterapia estereotáxica Cuchillo Ax (X-knife), cuchillo Gamma (r-knife) cuchillo de fotones 70 6. Órganos artificiales para reemplazo interno como marcapasos, lentes intraoculares, articulaciones artificiales, laringe artificial, cabezas femorales artificiales. válvulas artificiales, vasos sanguíneos artificiales, materiales internos y artículos quirúrgicos de instalación o colocación, diversos stents, diversas grapadoras, diversos catéteres y dispositivos integrados de administración de medicamentos. ——Nacional 90, empresa conjunta chino-extranjera 85, importada 80 (2) Categorías de proyectos de tratamiento 1. Proyectos de hemodiálisis y diálisis peritoneal.
95 2. Perforación con láser cardíaco, inmunoterapia con células antitumorales, proyectos de tratamiento con neutrones rápidos, administración de fármacos con bomba tumoral, método de reinfusión de linfocitos T en terapia biológica tumoral y resección de próstata. 85 3. Bypass cardíaco, dilatación con balón de catéter cardíaco, ablación por radiofrecuencia cardíaca, angiografía coronaria, proyectos de cirugía laparoscópica y toracoscópica. 85 4. Diversos elementos de tratamiento auxiliares de microondas, espectro de frecuencia, rayos infrarrojos lejanos, fotones (liquidoterapia) y otros. 85 5. Realizar operaciones de trasplante de riñón, corazón, córnea, piel, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea. 90 6. Sistema de apoyo a la toma de decisiones sobre diabetes, sistema de monitorización respiratoria del sueño, monitorización de oligoelementos, medición de la densidad ósea 80 7. Nueva tecnología para analgesia después de la anestesia y la cirugía (lecho analgésico), apendografía retrógrada endoscópica y otros proyectos de diagnóstico y tratamiento. 50 8. Tratamiento con microondas (radiofrecuencia) y diversos exámenes de imagen para la hiperplasia de próstata. 50 Nota: El índice de compensación para algunos de los elementos de beneficios anteriores no excederá el índice de compensación especificado para gastos ambulatorios o de hospitalización. Los artículos de instalaciones de servicios médicos que no están cubiertos incluyen tarifas de transporte por referencia, tarifas de ambulancia, tarifas de aire acondicionado, tarifas de calefacción, tarifas de televisión y teléfono, tarifas de estufas eléctricas, tarifas de refrigeradores, tarifas de incubadoras, tarifas de compensación por daños a la propiedad pública y tarifas de cuidador. tarifas (acompañamiento y acompañamiento de cama), tarifa de lavado, tarifa de decocción para pacientes ambulatorios, tarifa de procesamiento de medicina tradicional china, tarifa de comida, tarifa de actividades de entretenimiento, tarifa de periódicos y revistas, tarifa de actividades físicas, vajilla sanitaria, lavabo, taza, papel higiénico, sábanas, fundas de almohada, toallas de cama, pañales, El costo de artículos desechables como bolsas de basura y otros servicios especiales de vivienda.
Artículo 7 Reglamento de reclamaciones: (1) Solicitud de beneficios de seguro para pacientes ambulatorios: 1. Formulario de solicitud de reclamación (completar los empleados y los niños por separado) 2. Copia de los registros médicos de pacientes ambulatorios (si es necesario, la compañía de seguros tiene derecho a El asegurado debe presentar el original): que contenga los principales síntomas, diagnóstico y opiniones sobre el tratamiento: el medicamento debe incluir: nombre del medicamento, forma farmacéutica, dosis, uso, cantidad total, etc. 3. Copias de diversas inspecciones; e informes de laboratorio (si es necesario, la compañía de seguros tiene derecho a El asegurado debe proporcionar originales 4. Copias de recetas y listas originales de medicamentos para pacientes ambulatorios (si es necesario, la compañía de seguros puede exigir originales 5. Recibos médicos originales); , proporcione recibos rojos y recibos azules. Si hay varios gastos para niños, al reembolsar, debe proporcionar prueba del monto informado por la parte reembolsadora y una copia del recibo para los empleados de Categoría B, proporcione una copia de; el recibo médico y la lista de compensación original después de reclamar al gobierno. Cuando sea necesario, la compañía de seguros tiene el derecho de exigir al asegurado que proporcione los recibos originales. 6. Otros documentos que la compañía aseguradora considere necesario aportar cuando sea necesario, como películas de inspección, documentos originales, etc. Hospitalización: 1. Copia del expediente médico ambulatorio al momento del ingreso (si es necesario, la compañía aseguradora tiene derecho a exigir al asegurado que proporcione el original);