Mieloma múltiple
Especial: El microambiente de la médula ósea es reemplazado por células plasmáticas malignas, lo que produce proliferación clonal, destrucción ósea, aumento de proteínas monoclonales y disfunción orgánica a través de múltiples mecanismos.
Incidencia máxima: 60 a 80 años (la aparición es insidiosa)
Patología
A simple vista se observan peces gelatinosos blandos de color blanco grisáceo. como tumores y trabéculas en la cavidad de la médula ósea. Una vez que el tejido canceroso penetra el hueso cortical, puede infiltrarse en el periostio y los tejidos circundantes.
Según la clasificación al microscopio ④:
1. Intersticiales: las células tumorales se encuentran dispersas (más frecuente, de mejor pronóstico).
2. Fragmentación: las células tumorales se distribuyen en pequeños trozos.
3. Nodular: Las células tumorales se distribuyen en forma nodular.
4. Difuso: Una gran cantidad de células tumorales en la médula ósea llenan la cavidad medular (peor pronóstico).
Síntomas típicos del MM: ladilla
c: hipercalcemia
r: insuficiencia renal
Respuesta: anemia
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b: Osteopatía
Premieloma: Asintomático (varios años), aumento de inmunoglobulina monoclonal en electroforesis de proteínas séricas o proteína de Bence Jones (gelsolina) positiva en orina.
Etapa posterior
(A) Manifestaciones causadas por infiltración masiva de células plasmáticas malignas en la médula ósea
1. Dolor óseo (principal):
① Ocurre principalmente en los huesos planos, más comúnmente en la espalda (columna vertebral), el pecho (costillas) y el cráneo.
② Manifestaciones: dolor sordo - carga de peso, tos, estornudos - fracturas de columna/costillas - dolor intenso - deformación del pecho, espalda encorvada y síntomas de compresión de raíces nerviosas, paraplejía.
2. Público - Poco común
3. Hipercalcemia: náuseas, poliuria, sed, estreñimiento, delirio y confusión.
4. Se suprime la función normal de la médula ósea.
(2) Manifestaciones causadas por un aumento de globulina (proteína M) anormal en sangre y tejidos
1. Sangrado y coagulación anormales
2. Síntomas
①Causa: los niveles de inmunoglobulina sérica son demasiado altos.
②Síntomas clínicos: fatiga, mareos, dolor de cabeza, náuseas, tinnitus, sangrado, reacción lenta, discapacidad visual, pérdida de memoria, ataxia, locura, etc. Los casos graves pueden causar dificultad para respirar, insuficiencia cardíaca congestiva, hemiplejía o coma.
③Signos: dilatación segmentaria de las venas retinianas y hemorragia retiniana.
④ Una gran cantidad de glóbulos rojos en la sangre de pacientes con MM se coagulan en forma de dinero.
3. Daño en la función renal: orina blanca, proteinuria, orina yeso.
Causa: ① Una gran cantidad de proteína de cadena ligera es excretada por los riñones y reabsorbida en el glomérulo, lo que afecta la filtración glomerular ② Nefritis intersticial por depósito de cadenas ligeras ③ La penetración de la hipercalcemia La diuresis sexual conduce a hipovolemia y; azotemia prerrenal; ④ Aumento del calcio urinario, las sales de calcio se precipitan en el parénquima renal, agravando el daño renal; ⑤ La hiperuricemia causada por la necrosis de una gran cantidad de células tumorales conduce a nefropatía por ácido úrico; p>
4. Amiloidosis:
① Amiloidosis cardíaca: daño miocárdico, insuficiencia cardíaca
② Esplenomegalia hepática
③Amiloidosis del tracto digestivo: disfunción de la absorción
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④Macroglosia
(3) Reducción de la producción normal de inmunoglobulinas: el cuerpo Disminución de la resistencia → infección.
Tarifa de la prueba
1. Rutina de sangre: anemia normocítica de células normales (principalmente), anemia hipocrómica microcítica; glóbulos rojos lineales
2. proliferación y anomalía celular, cambios característicos:
①Las células tumorales suelen ser más grandes que las células plasmáticas ordinarias.
②El desarrollo nucleoplásmico es inconsistente y el núcleo suele ser inmaduro.
③La cromatina es fina y los nucléolos a veces son visibles, pero no se condensa en la cromatina de las células plasmáticas maduras.
④A menudo se ven múltiples núcleos.
⑤La banda perinuclear a menudo está ausente o no es obvia.
3. Citometría de flujo: fuerte expresión de CD79a, CD138 y CD38, que son características de las células plasmáticas.
4. Examen de inmunoglobulinas: proteína M/componente M (pico estrecho)
5. Proteína urinaria-Proteína Ben Jones (Ben·Zhou)
6. Pruebas bioquímicas en sangre
① Función renal alterada: los niveles de nitrógeno ureico y creatinina en sangre pueden aumentar.
②El calcio en sangre está elevado y el fósforo en sangre es normal.
③El ácido úrico puede aumentar.
7. La velocidad de sedimentación globular aumentó significativamente.
Enfermedades comunes que requieren diagnóstico diferencial de esta enfermedad:
1. Células plasmáticas reactivas: convalecencia de enfermedades infecciosas, artritis reumatoide (enfermedad autoinmune), fiebre reumática aguda, lupus eritematoso diseminado, reacciones alérgicas, cirrosis, etc.
2. Otras gammapatías monoclonales
3. Otros tumores
Otros tipos de mieloma múltiple:
1.Plamocitoma difuso/múltiple médula ósea
2. Plasmocitoma extramedular
3. Leucemia de células plasmáticas
4. Mieloma no secretor
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Hospitalidad
Finalidad: Prolongar la vida, aliviar el dolor de huesos y mejorar la calidad de vida.
Principios:
①Pacientes asintomáticos con MM o Durie-Salmon en estadio I: controle cada 3 meses hasta que aparezcan los síntomas.
② Pacientes sintomáticos—Tratamiento inmediato: quimioterapia y tratamiento sintomático adyuvante.
(1) Tratamiento general
1. El paciente debe levantarse y moverse lo máximo posible: cuando las actividades del paciente se ven afectadas por el dolor, se pueden administrar analgésicos - descalcificación lenta y protección renal.
2. Anime a los pacientes a beber agua y reponer líquidos para que los pacientes deshidratados mantengan la producción diaria de orina por encima de 1500 ml: proteja los riñones.
3. Otros:
(1) Anemia-eritropoyetina
②Infecciones recurrentes/gammaglobulina intravenosa que pone en peligro la vida
③Prevenir Pneumocystis Carinii neumonía, herpes e infecciones por hongos: dexametasona en dosis altas, vacuna contra la influenza y vacuna contra la neumonía.
④Terapia anticoagulante: talidomida y lenalidomida.
(2) Tratamiento antitumoral
1. Estrategia: Los pacientes se dividen en dos tipos: aptos para trasplante y no aptos para trasplante en función de su edad, estado general, complicaciones, etc
2. Tratamiento: Pacientes recién diagnosticados menores de 65 años sin complicaciones graves ni enfermedades complejas (apto para tratamiento) → 4 a 6 ciclos de quimioterapia de remisión de inducción sin agentes alquilantes → dosis altas de células madre hematopoyéticas autólogas apoyo al trasplante Quimioterapia→tratamiento de consolidación y mantenimiento.
No apto para tratamiento: tratamiento de consolidación y mantenimiento
1. Quimioterapia-tratamiento individualizado
(1) Finalidad: matar células tumorales, reducir la proteína M, y aliviar los síntomas O controlar los síntomas y prolongar la supervivencia.
(2) Para los pacientes con MM recién diagnosticados con ASCT, se recomienda utilizar un régimen de dos o tres medicamentos que contenga medicamentos nuevos (VTD, VAD, TD, VCD, PAD, VRD, TAD, RD) para la quimioterapia de inducción y remisión.
(3) De uso común: plan MP combinado con hormonas: un plan de tratamiento estándar simple, seguro y eficaz.
(4) Otros: ①MPT: beneficio de supervivencia del paciente; ②M2: plan de tratamiento más complejo y potente.
2. Mecanismo inmunomodulador: Se dirige a las células tumorales en el microambiente de la médula ósea, especialmente desencadena la apoptosis mediada por la proteasa apoptótica-8, reduciendo las células tumorales y inhibe la unión de las células estromales de la médula ósea. La secreción de citoquinas de la médula ósea (secreción constitutiva y secreción debida a la unión a células de mieloma), inhibe la angiogénesis y activa las células NK, las células T o ambas.
(1) Talidomida (Talidomida)
①Mecanismo: Reduce la apoptosis del sistema neovascular de los animales MM e inhibe la angiogénesis.
② Toxicidad: sedación, estreñimiento, neuropatía sensorial, trombosis venosa profunda.
③Dosificación: 50 mg/día, tomar antes de acostarse, aumentar 50 mg cada semana hasta alcanzar la dosis esperada (100 mg ~ 200 mg ~ 200 mg).
(2) Lenalidomida
① Características: El efecto inhibidor sobre el factor de necrosis tumoral es más fuerte que el de la talidomida y sus reacciones adversas también son diferentes. No hay efectos secundarios neurológicos significativos, pero la mielosupresión es mayor.
②Reacciones adversas: tromboembolismo, supresión de la médula ósea, erupción cutánea y diarrea.
3. Inhibidores del proteasoma
Mecanismo: los fármacos anticancerígenos dirigidos al microambiente de la médula ósea y a las células tumorales pueden inhibir la degradación de las proteínas reguladoras del ciclo celular y de las proteínas quinasas dependientes de ciclina mediante una variedad de proteasas. incluido
Fármacos representativos: Bortezomib/Velcade: inhiben la agitación de factores nucleares, inhiben la secreción de IL-6 por las células estromales, inducen la apoptosis y revierten los efectos de las células de mieloma sobre las hormonas, los agentes alquilantes y las encefalinas. Resistencia a los medicamentos, reduciendo la concentración de VEGF en sangre e inhibiendo su angiogénesis relacionada.
4. Quimioterapia a dosis altas y trasplante de células madre de médula ósea o sangre periférica
5.Trasplante alogénico de médula ósea
6.
(1) Terapia con interferón: el interferón-α recombinante puede inhibir tumores, mejorar la inmunidad y matar células tumorales.
(2) Anticuerpos monoclonales/terapia con células dendríticas: anticuerpos específicos contra células B en fase final de diferenciación (anticuerpo monoclonal humanizado HM1.24), anticuerpos contra IL-6, especificidad Anticuerpos antiidiotípicos y dirigidos Terapia con células dendríticas.
(3) Tratamiento de las complicaciones
1. Hipercalcemia
① Manifestaciones: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, poliuria, polidipsia, estreñimiento, fatiga, coma. .
②Tratamiento: Dar solución salina isotónica, diuresis, hormonas, bifosfonatos, etc.
2. Insuficiencia renal: centrarse en la prevención.
①Mantener una ingesta adecuada de líquidos para el paciente y asegurar poliuria (3g/L).
②Tratamiento de hiperuricemia-alopurinol
③Está prohibida la pielografía intravenosa.
④Insuficiencia renal aguda - hemodiálisis.
3. Infección refractaria-antibióticos (antibióticos para evitar nefrotoxicidad)
4. Enfermedad ósea
①Manifestación: osteoporosis, destrucción de enfermedades osteolíticas y fracturas patológicas.
②Anima a los pacientes a moverse para evitar traumatismos.
③Radioterapia paliativa: dolor incontrolable, fractura patológica inminente/compresión de la médula espinal.
④Cirugía: las fracturas patológicas de huesos largos y las fracturas de columna comprimen la médula espinal y provocan inestabilidad de la columna.
5. Síndrome de hiperviscosidad
La clave del tratamiento: eliminar/reducir eficazmente la inmunoglobulina monoclonal en el suero del paciente, reducir la viscosidad y mejorar la microcirculación.
Tratamiento adyuvante: intercambio plasmático
6. Amiloidosis-Reducir la producción de proteína de la capa precursora de amiloide.