Reglas de implementación de gestión de tratamiento médico del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Tangshan

Capítulo 1 Disposiciones generales

El artículo 1 es implementar concienzudamente las "Medidas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Tangshan" y el "Seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Tangshan para pacientes ambulatorios especiales". Medidas de Gestión" ", estandarizar la gestión médica del seguro médico básico para los residentes urbanos y rurales de nuestra ciudad, asegurar las necesidades médicas básicas de los residentes asegurados y formular estas reglas de implementación con base en el trabajo real.

Artículo 2: Estas normas de implementación se aplican a los asegurados residentes que buscan tratamiento médico en el área coordinada y en otros lugares.

Artículo 3 Las instituciones médicas designadas deben implementar plenamente el "Acuerdo de servicios médicos de las instituciones médicas designadas de seguro médico básico de Tangshan", ser honestas y respetuosas de la ley, promover la ética médica y aumentar el castigo por violaciones de las leyes y disciplinas. de conformidad con la normativa aplicable en materia de prevención y control de riesgos para la integridad. La intensidad de las sanciones.

Artículo 4 Los residentes asegurados deben utilizar tarjetas de seguridad social cuando busquen tratamiento médico en instituciones médicas designadas. Si no ha recibido una tarjeta de seguro social, deberá proporcionar su tarjeta de identificación de residente. Si no ha solicitado una tarjeta de identificación de residente, debe proporcionar una copia de la página de registro del hogar, la página personal y la tarjeta de identificación del tutor.

Artículo 5 El seguro médico para residentes implementa el tratamiento médico designado y la liquidación en línea. Los gastos médicos incurridos por residentes asegurados en instituciones médicas designadas se liquidan directamente. Si aún no se ha logrado la liquidación directa del tratamiento médico en otros lugares, el individuo primero adelantará el pago y luego la agencia acudirá a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado para tramitar los trámites de reembolso de gastos médicos que cumplan con la normativa.

A los residentes asegurados a quienes los expertos les diagnostiquen leucemia mielógena crónica o tumor del estroma gastrointestinal se les recetarán medicamentos de terapia dirigida para el manejo designado y elegirán instituciones médicas designadas por la Federación de Caridad para su prescripción. Después de que el individuo realice un pago por adelantado, la agencia acudirá a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado para gestionar los trámites de reembolso.

Artículo 6: Los medicamentos que se tomen después del alta deben ser medicamentos orales occidentales, medicamentos patentados chinos o preparados de medicina china relacionados con el tratamiento de enfermedades de pacientes hospitalizados. La dosis de la medicina occidental oral y los medicamentos patentados chinos no excederá la dosis de 5 días, y la dosis de la medicina china en decocciones no excederá la dosis de 7 días.

Los exámenes y tratamientos ambulatorios después del alta no se incluirán en los gastos médicos de internación.

Capítulo 2 Coordina la Gestión del Tratamiento Médico en la Región

Artículo 7 Si los residentes asegurados acuden a otras instituciones médicas designadas para ser examinados durante la hospitalización o el tratamiento ambulatorio por enfermedades especiales en instituciones médicas designadas , deben encargarse de los procedimientos de registro y presentación de inspección externa. Los gastos de exámenes externos para pacientes hospitalizados que cumplan con la reglamentación se incluyen en los gastos médicos de hospitalización vigentes y se anotan en la orden médica temporal; los gastos de exámenes externos para pacientes ambulatorios para enfermedades especiales son pagados por las instituciones médicas designadas; No se incluirá nada que vaya más allá del alcance de los elementos de presentación de inspección externa.

Sección 1 Gestión de hospitalización

Artículo 8 Los residentes asegurados que acudan a instituciones médicas designadas para su hospitalización deben pasar por los procedimientos de hospitalización del seguro médico.

Artículo 9 Las instituciones médicas designadas deben dar prioridad a los medicamentos y artículos médicos dentro del alcance del catálogo de seguro médico básico. Cuando se utilicen medicamentos de pago propio, artículos de diagnóstico y tratamiento que estén fuera del alcance del catálogo y materiales médicos que excedan el límite de precio de pago del seguro médico, se deberá obtener previamente el consentimiento y la firma del residente asegurado o de sus familiares. .

Las instituciones médicas designadas deben proporcionar una lista de gastos médicos a los residentes asegurados que son hospitalizados todos los días, y los propios residentes asegurados o sus familiares deben verificarla.

Artículo 10 Las instituciones médicas designadas deben manejar con prontitud los procedimientos de liquidación de alta para los residentes asegurados que hayan completado la hospitalización y alcanzado los estándares de alta, imprimir los documentos de liquidación y las tablas de resumen de gastos médicos, y presentarlos en el Registro médico básico para residentes urbanos y rurales. Sistema de liquidación de seguros Ingrese de manera precisa y estandarizada información como fecha de admisión, fecha de alta, diagnóstico de enfermedad, nombre del departamento, nombre del médico tratante, número de registro médico, etc.

Si quieres complementar los gastos de hospitalización, debes elegir el tipo correcto de complemento.

Artículo 11 Si un residente asegurado pierde por completo la capacidad de cuidar de sí mismo, previa solicitud de él mismo o de sus familiares y un certificado médico, deberá completar la "Solicitud de cama en el hospital familiar del seguro médico básico de Tangshan". Formulario", preséntelo en el departamento de seguros médicos de la institución médica designada e informe. Después de registrarse en la agencia de seguros médicos del área asegurada, podrá realizar los trámites para una cama de hospital en un hogar terapéutico. El plazo para la instalación de camas a domicilio es de un mes. Si es necesario continuar con el establecimiento por enfermedad, se deberá volver a solicitar.

Artículo 12 Si un residente asegurado se somete a una remisión bidireccional, el traslado fuera de la institución médica designada se registrará en el formulario de remisión bidireccional y la información relevante se ingresará antes de la liquidación. Si los residentes asegurados se trasladan a una institución médica designada para procedimientos de hospitalización dentro de los 2 días posteriores a la fecha real del alta, el estándar de pago mínimo no se calculará dos veces.

Sección 2: Coordinación de pacientes ambulatorios y gestión de tratamientos médicos

Artículo 13: Los residentes asegurados deben coordinar las clínicas ambulatorias en los centros de salud municipales designados y en las aldeas administrativas que se integren en la gestión integrada en el área asegurada. Visite instituciones médicas primarias como clínicas y centros de servicios de salud comunitarios.

Los estudiantes universitarios asegurados deben buscar tratamiento médico en el hospital de la escuela o en una institución médica designada por la escuela.

Artículo 14: La coordinación ambulatoria y las instituciones médicas designadas deberán cumplir estrictamente las "Medidas de Gestión de Recetas" y demás normas para estandarizar la gestión médica.

Sección 3 Manejo médico ambulatorio de enfermedades especiales

Artículo 15: Las enfermedades especiales ambulatorias en el sistema de liquidación de seguro médico de las instituciones médicas designadas se dividen en Categoría A, Categoría B, Categoría C, y categoría D. Las enfermedades con beneficios reservados bajo el Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos originales y la Nueva Atención Médica Cooperativa Rural se fusionaron en la Categoría C.

Artículo 16 Se fusionan y gestionan el seguro médico básico original para residentes urbanos y la nueva cooperativa rural de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios. Los límites de las enfermedades fusionadas son los mismos que los límites correspondientes de las enfermedades después de la fusión. Al mismo tiempo, se implementarán las “Normas de Límites Acumulativos de Enfermedades”.

Artículo 17 Si las enfermedades identificadas por los residentes asegurados involucran múltiples categorías, las recetas se emitirán por separado. Durante la liquidación, las enfermedades en las categorías correspondientes se seleccionarán e ingresarán en secuencia y se liquidarán por separado.

Los médicos deben tratar las enfermedades según la enfermedad, usar los medicamentos de manera racional y no deben usar el límite inesperadamente.

Artículo 18 El año de cómputo de beneficios después del trasplante de riñón comienza con la fecha del alta del hospital donde se realizó el trasplante. El año calendario de beneficios por enfermedad coronaria se basa en la fecha de alta de la cirugía de stent.

Artículo 19: Los certificados especiales para pacientes ambulatorios para enfermedades especiales que hayan sido identificadas como calificadas por el departamento administrativo de seguros médicos serán administrados por la agencia, y la agencia acudirá a la agencia de seguros médicos dentro de la jurisdicción para manejarlos. ellos uniformemente.

Cuando solicite por primera vez, complete el "Formulario de verificación de solicitud de certificado de enfermedad especial para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Tangshan" y proporcione una copia de la tarjeta de seguro social del solicitante y una fotografía reciente de 1 pulgada.

Al informar la pérdida y la reemisión, complete el "Formulario de solicitud de cancelación y pérdida del certificado de enfermedad especial para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Tangshan" y proporcione una copia de la tarjeta de seguro social del solicitante, una fotografía reciente de 1 pulgada y una carta de certificación de la agencia.

Al cancelar, complete el "Formulario de solicitud de cancelación y pérdida del certificado de enfermedad especial para pacientes ambulatorios del seguro médico básico de Tangshan" y devuelva el "Certificado de enfermedad especial para pacientes ambulatorios".

Artículo 20: Los asegurados residentes deberán acudir a las instituciones médicas designadas para recibir tratamiento con sus tarjetas de seguridad social y "Certificado Especial para Enfermedades Especiales Ambulatorias". Algunas instituciones médicas designadas están poniendo a prueba el sistema para utilizar directamente las tarjetas de seguridad social para el tratamiento médico y la liquidación se implementará por completo a su debido tiempo;

Artículo 21: Si un residente asegurado tiene un tumor maligno identificado por expertos, no necesita solicitar nuevamente la identificación cuando el cáncer haga metástasis, y se le reembolsará el tratamiento médico con los registros médicos pertinentes.

Artículo 22: Los estándares de tratamiento de enfermedades especiales ambulatorias se ajustarán de acuerdo con los cambios en los gastos médicos y la asequibilidad del fondo.

Sección 4 Gestión del subsidio de tarifas de diagnóstico y tratamiento general

Artículo 23: Las tarifas de diagnóstico y tratamiento generales se subvencionarán a 8 yuanes por persona por curso de tratamiento. a 3 ciclos de tratamiento por año. Un ciclo de tratamiento tiene una duración de 3 días.

Artículo 24 Cuando un residente asegurado tenga una tarjeta de seguro social para recibir tratamiento en una institución médica ambulatoria designada y cumpla con el alcance de la política de tarifas de diagnóstico y tratamiento general, se emitirá un formulario de registro gratuito y el diagnóstico general y no se aplicará la tarifa del tratamiento.

El formulario de inscripción gratuita deberá ser firmado y confirmado por el asegurado residente o sus familiares. La primera copia la conservan las instituciones de atención médica primaria y la segunda copia la conservan los residentes asegurados.

Sección 5: Gestión del Subsidio por Maternidad

Artículo 25: Las mujeres que cumplan con la política nacional de planificación familiar y participen en partos asegurados deberán presentar un certificado de registro de nacimiento o un certificado emitido por el departamento de gestión de población y planificación familiar Utilice los documentos de respaldo para completar los procedimientos de hospitalización. Si no completa los procedimientos anteriores antes de ser hospitalizada por el parto por motivos personales, no recibirá prestaciones de maternidad.

Sección 6 Gestión de Inscripción Suplementaria

Artículo 26: El rescate y traslado de emergencia de los residentes asegurados se asegurará dentro de los 90 días, y los recién nacidos se asegurarán y pagarán dentro de los 180 días posteriores al nacimiento. asegurado, la tarjeta de seguro social se reporta perdida o vencida durante el período, y la tarjeta de seguro social no se retiene cuando se busca tratamiento médico en una institución médica designada, los gastos médicos incurridos por enfermedades especiales para pacientes hospitalizados o ambulatorios que cumplan con las regulaciones del seguro médico pueden estar maquillado.

Si un residente asegurado desarrolla una enfermedad durante el parto o durante el tratamiento de una lesión accidental en una institución médica designada, los gastos médicos para el tratamiento de la enfermedad pueden complementarse.

Artículo 27: Para los gastos de rescate de emergencia y hospitalización incurridos por residentes asegurados que buscan tratamiento médico sin tarjeta de seguro social, la institución médica designada se encargará de los procedimientos de hospitalización del seguro médico y cubrirá los gastos dentro de los 3 días siguientes completar los trámites de registro de hospitalización. Si el solicitante no se vuelve a inscribir dentro de los 3 días, la institución médica designada deberá completar el "Formulario de solicitud de reinscripción del seguro médico de la ciudad de Tangshan", y la reinscripción solo podrá realizarse después de haber sido revisada y presentada por el médico residente. departamento de revisión de la agencia de seguros médicos.

Artículo 28 Si la persona trasladada se incorpora al seguro dentro de los 90 días, el departamento de cobranza residente de la agencia de seguros médicos verificará la situación y emitirá un dictamen, y el departamento de revisión médica residente lo registrará, y luego la institución médica designada complementará la inscripción.

Artículo 29: Recién nacidos asegurados dentro de los 180 días siguientes al nacimiento, residentes asegurados dentro del período de amortización y residentes asegurados que desarrollen enfermedades durante el parto o reciban tratamiento por lesiones accidentales en instituciones médicas designadas, sin mantener la seguridad social. Pacientes hospitalizados o ambulatorios. Los gastos por enfermedades especiales incurridos por la tarjeta de seguro que cumplen con las normas de seguro médico sólo se pueden sumar después de pasar por los procedimientos de presentación ante el departamento de seguro médico de la institución médica designada.

Artículo 30 Si una tarjeta de seguro social se informa como perdida o inválida, será reemplazada por una institución médica designada después de la verificación y opinión emitida por el departamento emisor de la tarjeta de seguro social y la presentación por el departamento de revisión médica residente. de la agencia de seguro médico.

Sección 7 Liquidación de gastos médicos

Artículo 31 Las instituciones médicas designadas a nivel municipal para el seguro médico de residentes urbanos y rurales implementarán la liquidación territorial. Los gastos médicos incurridos por residentes asegurados en instituciones médicas designadas en lugares no asegurados se liquidarán entre las instituciones médicas designadas y las agencias de seguro médico en los lugares donde buscan tratamiento; las agencias municipales liquidarán los fondos adelantados por las agencias del condado;

Las instituciones médicas designadas imprimen declaraciones de liquidación del 26 al 28 de cada mes.

Artículo 32 La liquidación de gastos médicos por camas domiciliarias se pagará conforme al método de liquidación de gastos médicos de internación para asegurados residentes. Si no se completan los trámites de registro de camas en el hospital de origen, la caja del seguro médico no se hará cargo de los gastos médicos ocasionados. El fondo del seguro médico no cubre los gastos de consulta.

Artículo 33 Si los residentes asegurados son hospitalizados en varios años, deberán pasar por los procedimientos de transferencia de fin de año de acuerdo con la reglamentación. Solo se calculará un deducible y los gastos médicos de hospitalización se calcularán por separado para diferentes asegurados. años.

Artículo 34: Si los gastos de bolsillo individuales de un residente asegurado cumplen con el estándar de pago mínimo para el seguro de enfermedades críticas, y las instituciones médicas designadas implementan una red de seguro de enfermedades críticas, se reembolsarán inmediatamente si lo hubiera; Sin red, el individuo pagará por adelantado a la empresa asegurada que solicite el reembolso.

Capítulo 3 Tratamiento Médico en Otros Lugares

Sección 1 Tratamiento Médico en Otros Lugares

Artículo 35: Los residentes asegurados deberán presentar prueba de residencia en otro lugar como permiso de residencia, certificado inmobiliario, etc. Solicite un "Permiso de tratamiento médico a distancia".

Los recién nacidos dentro de los 180 días siguientes al nacimiento deberán solicitar un “Certificado de Tratamiento Médico a Distancia” con comprobante de residencia de los padres en otro lugar.

Artículo 36 Para solicitar el "Certificado de tratamiento médico remoto", se debe completar el "Formulario de registro de información de seguro médico básico de Tangshan para personas que viven en otros lugares" y proporcionar una copia de la tarjeta de identificación del solicitante. una fotografía reciente de 1 pulgada y un agente. La carta de certificación de la agencia será emitida por la agencia a la agencia de seguros médicos.

Al volver a emitir el "Permiso de tratamiento médico fuera del sitio", el solicitante debe completar el "Formulario de solicitud de cancelación y pérdida del certificado de tratamiento médico fuera del sitio del seguro médico básico de Tangshan" y proporcionar al solicitante una Foto reciente de 1 pulgada y siga los procedimientos de informe de pérdidas.

Las personas que originalmente vivieron en otros lugares por mucho tiempo deberán realizar los trámites de cancelación del “Certificado de Tratamiento Médico a Distancia” cuando regresen a esta ciudad. Devolver el certificado original después de reembolsar los gastos médicos mientras viva en otro lugar.

Artículo 37: Los residentes asegurados que soliciten un "Permiso de Tratamiento Médico a Distancia" deberán buscar tratamiento médico en 1 a 3 instituciones médicas públicas designadas por el seguro médico en su lugar de residencia.

Si cambia la institución médica designada, debe completar el "Formulario de registro de información de seguro médico básico de Tangshan para personas que viven en otros lugares" y proporcionar una copia de la tarjeta de identificación del solicitante, reciente de 1 pulgada. La agencia emitirá una foto, un "Certificado de tratamiento médico para residentes" y una carta de certificación de la agencia a la agencia de seguro médico.

Cuando no se pueda confirmar el nivel de las instituciones médicas designadas, los residentes asegurados deben presentar a la agencia de seguros médicos del lugar asegurado un certificado emitido por la agencia de seguros médicos o la institución médica.

Artículo 38: Las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios identificadas por residentes de larga duración que viven en otros lugares involucran múltiples categorías de enfermedades y las recetas deben emitirse por separado.

Aquellos a quienes los expertos les diagnostiquen leucemia mielógena crónica o tumor del estroma gastrointestinal deben elegir una institución médica local designada por la Federación de Caridad y registrarse en la agencia de seguros médicos del lugar asegurado antes de recetar medicamentos.

Sección 2ª Traslado a un Hospital para Tratamiento Médico

Artículo 39 Si los residentes asegurados, debido a su enfermedad, necesitaran ser trasladados a un hospital para recibir tratamiento médico fuera del área coordinada, deberán pasar por el Procedimientos de registro para el traslado al hospital con antelación. Si el caso no puede ser atendido a tiempo debido a su condición crítica, se deberá realizar un reemplazo dentro de los 7 días hábiles a partir de la fecha de los procedimientos de hospitalización en el lugar del traslado, y se deberá explicar el motivo del traslado de emergencia.

Artículo 40 Si un recién nacido necesita ser trasladado a otro hospital para recibir tratamiento médico debido a su condición mientras no está asegurado, y el asegurado está asegurado para el reembolso de los gastos médicos de hospitalización dentro de los 180 días siguientes al nacimiento, el Se debe presentar certificado de traslado emitido por la institución médica a la que se traslada el bebé. Si lo trasladan a otro hospital después de inscribirse en el seguro, debe seguir los trámites de registro de traslado.

Sección 3: Hospitalización de emergencia en otros lugares

Artículo 41: La hospitalización de emergencia en otros lugares se basa principalmente en los registros médicos de hospitalización. Los tipos de enfermedades para el ingreso de emergencia y los tipos de enfermedades dentro del alcance del rescate de emergencia deben estar dentro del alcance determinado por el "Sistema de Trabajo Hospitalario" del Ministerio de Salud.

Sección 4ª Reembolso de Gastos Médicos

Artículo 42 El plazo para el reembolso es, con carácter general, del 1 al 10 de cada mes.

Artículo 43 Al solicitar el reembolso de gastos médicos por tratamiento médico en otros lugares, se debe completar el "Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos del seguro médico básico de Tangshan" y una copia de la tarjeta de seguro social del solicitante y Se deberá aportar "Certificado de Gastos Médicos en Otros Lugares" o un formulario de solicitud de traslado a otro hospital o material válido emitido por una institución médica.

Los materiales válidos para el reembolso de gastos de hospitalización incluyen: documentos válidos de reembolso de gastos médicos, certificados de diagnóstico, hojas de resumen de gastos médicos, páginas de inicio de registros médicos o copias de registros de admisión, resumen de alta o registros de alta, copias de registros quirúrgicos, Copia de orden médica.

Los materiales válidos para el reembolso de gastos por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios incluyen: documentos válidos de reembolso de gastos médicos, detalles de gastos médicos, recetas o copias de registros médicos de pacientes ambulatorios.

Los materiales válidos para el reembolso de gastos del subsidio de maternidad incluyen: documentos válidos de reembolso de gastos médicos, certificados de diagnóstico, hojas de resumen de gastos médicos, copias de la primera página de registros médicos o registros de admisión, resúmenes de alta o copias del alta. registros y copias de registros quirúrgicos, copia de la orden del médico, hoja de examen de ultrasonido B, original y copia del acta de nacimiento, y original y copia del acta de registro de nacimiento para quienes inducen el parto.

Cuando los estudiantes universitarios buscan tratamiento médico en su lugar de residencia o lugar de prácticas, los materiales válidos para el reembolso de los gastos médicos de hospitalización incluyen: documentos válidos de reembolso de gastos médicos, certificados de diagnóstico, hojas de resumen de gastos médicos, página de inicio de registros médicos o una copia del registro de admisión, una copia del resumen de alta o registro de alta, una copia del registro quirúrgico, una copia de la orden médica y una carta de la escuela.

Los materiales válidos para el reembolso de gastos médicos por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios incluyen: documentos válidos de reembolso de gastos médicos, detalles de gastos médicos, copias de recetas o registros médicos de pacientes ambulatorios y cartas de certificación escolar.

Los materiales válidos para el reembolso de medicamentos especiales para pacientes ambulatorios dirigidos a enfermedades como la leucemia mielógena crónica y los tumores del estroma gastrointestinal incluyen: documentos válidos de reembolso de gastos médicos, detalles de gastos médicos, copias de recetas o registros médicos de pacientes ambulatorios, "Información para el paciente" de organizaciones benéficas. Manual" publicado por la Conferencia General.

Artículo 44 El momento para solicitar fondos de reembolso es generalmente del día 6 al 20 del mes siguiente a la solicitud. La agencia deberá completar el "Formulario Resumen de Reembolso de Gastos Médicos de Residentes Urbanos y Rurales" y solicitarlo. para ello de manera uniforme.

Disposiciones pertinentes del apartado 5

Artículo 45 Si un asegurado residente permanece hospitalizado en otro lugar durante más de un año, se considerará como una sola hospitalización, y sólo correrá con el estándar de pago mínimo único, del 25 de diciembre al 25 de diciembre de cada año. El día 31, realizar los trámites de liquidación intermedia de gastos médicos e imprimir la factura de hospitalización y la hoja resumen de gastos médicos respectivamente. Si los gastos médicos de hospitalización en el año anterior no cumplen con el estándar de pago mínimo, se reembolsarán juntos en el año del alta; si cumplen con el estándar de pago mínimo, se reembolsarán por separado en cada año;

Artículo 46: Los residentes asegurados deberán liquidar los gastos médicos durante el período de tratamiento de los residentes urbanos y rurales antes de realizar los trámites de residencia a largo plazo en otros lugares para recibir tratamiento médico o transferirse al seguro médico de empleados urbanos.

Artículo 47: Durante el período de inscripción para el traslado de un asegurado residente a otro hospital, si la hospitalización y el ingreso dentro de la misma institución médica son dentro de las 24 horas, se considerará como una sola hospitalización.

Artículo 48: En principio, el reembolso de los gastos médicos por tratamientos médicos en otros lugares no excederá de 12 meses a partir de la fecha del alta; podrá prorrogarse por 6 meses en circunstancias especiales. Si no se realiza el reembolso dentro de los 18 meses siguientes a la fecha del alta, la caja del seguro médico no asumirá la responsabilidad.

Capítulo 4 Disposiciones complementarias

Artículo 49 Las presentes normas de aplicación entrarán en vigor el 1 de enero de 2017. En caso de cualquier inconsistencia con estas Reglas de Implementación, estas Reglas de Implementación prevalecerán.

Artículo 50 La Oficina Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social de Tangshan es responsable de la interpretación de estas normas de implementación.