Tarjeta de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales
1. ¿Cuál es la diferencia entre la tarjeta de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales y la tarjeta de seguro social?
(1) Conceptos diferentes
La tarjeta de seguridad social, conocida como tarjeta de seguridad social, es una tarjeta de circuito integrado emitida por los departamentos locales de recursos humanos y seguridad social para diversos campos comerciales de la actividad humana. recursos y seguridad social.
La tarjeta de seguro médico es una tarjeta especial para cuentas personales de seguro médico. Utiliza una tarjeta de identificación personal como código de identificación para almacenar información detallada, como número de identificación personal, nombre, sexo, pago y consumo de fondos de la cuenta.
Diferentes funciones
La tarjeta de seguridad social no solo tiene la función de una tarjeta de seguro médico, sino que también es un vale importante para gestionar diversos servicios de seguridad social, como recibir prestaciones por desempleo.
La tarjeta de seguro médico se limita a funciones de seguro médico y sólo puede utilizarse para disfrutar de las prestaciones del seguro médico.
(3) Emisión de tarjetas de seguro médico en otros lugares
El banco agente local designado es responsable de la emisión de tarjetas de seguro médico.
Las tarjetas de seguridad social son emitidas al público por los departamentos locales de recursos humanos y seguridad social.
(D) Rendimiento de seguridad diferente
La tarjeta de seguro social adopta un sistema de gestión de claves de tres capas unificado a nivel nacional. La seguridad y la confiabilidad han superado la aceptación nacional, lo que realmente puede hacer que la seguridad y la confiabilidad sean diferentes. tarjeta de seguridad social Se ha convertido en una "tarjeta de seguridad" y una "tarjeta de seguridad" para los asegurados, lo que también sienta una buena base para su futuro uso universal en las provincias y en todo el país.
La tarjeta del seguro médico no tiene dicho sistema de gestión y el factor de seguridad es bajo.
(E) Las tarjetas de Seguro Social se utilizan más ampliamente.
Las tarjetas de seguridad social se utilizarán ampliamente en diversas empresas de seguridad social y recursos humanos y se pueden utilizar como tarjetas de débito financieras.
La tarjeta del seguro médico sólo se utiliza como bono de liquidación del seguro médico.
(6) La seguridad es diferente.
El desempeño de las tarjetas de seguridad social es más estable. Dado que las tarjetas de seguridad social utilizan chips de circuitos integrados, su rendimiento es más estable, menos susceptible a sufrir daños y más seguro que las tarjetas de seguro médico que utilizan medios de banda magnética.
2. Tasa de reembolso del seguro médico básico (1) Zonas rurales
1. Clínicas
60% de reembolso por tratamiento médico en clínicas de aldea y clínicas centrales de aldea. Hay un límite de 10 RMB para medicamentos recetados por visita y un límite de 50 RMB para medicamentos recetados para la rehidratación temporal por parte de los médicos en el centro de salud;
40% de reembolso por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad , un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 100 RMB para medicamentos recetados;
Los hospitales de tercer nivel reembolsarán el 30 % de los gastos médicos, con un límite de 50 yuanes por cada uno. cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para medicamentos recetados;
Los hospitales de tercer nivel reembolsarán el 20% de los gastos médicos, y cada vez La tarifa por examen médico y cirugía se limita a 50 yuanes, y la tarifa por medicamentos recetados está limitada a 200 yuanes;
Hay un límite de 1 yuan por cada factura y receta de medicina tradicional china; el límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas del municipio es de 5.000 yuanes; .
2. Hospitalización
Alcance del reembolso:
Gastos médicos: Exámenes auxiliares: electrocardiograma, radiografía fluoroscopia, radiografía, pruebas de laboratorio, fisioterapia, acupuntura, CT, la tarifa del examen de resonancia magnética está limitada a 200 yuanes;
Tarifa de la cirugía (consulte los estándares nacionales, si el costo excede los 1000 yuanes, se reembolsarán 1000 yuanes). Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en centros de salud recibirán una compensación de 10 yuanes por gastos diarios de tratamiento y enfermería, con un límite de 200 yuanes.
Proporción de reembolso: el 60% lo reembolsa el centro de salud de la ciudad; el 40% lo reembolsa el hospital de segundo nivel; el 30% lo reembolsa el hospital de tercer nivel.
3. Enfermedad grave
Para los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa, si los gastos médicos superan los 5.000 yuanes en una sola vez o en todo el año, deben ser compensados en cuotas. es decir, entre 5.001 y 10.000 yuanes equivalen al 65%, mientras que entre 1.001 y 18.000 yuanes equivalen al 70%.
El límite de compensación anual para la hemodiálisis para pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia cooperativos a nivel de ciudad y para la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios es de 11.000 yuanes.
(2) Residentes urbanos
Para los residentes urbanos que sean hospitalizados más de dos veces en un año contable, a partir de la segunda hospitalización, ya no se cobrará la tarifa estándar mínima. Si el paciente es trasladado u hospitalizado más de dos veces, la diferencia en el pago del deducible se cubrirá de acuerdo con las normas de traslado o rehospitalización.
1. Estudiantes y niños
En un año contable, se incurren en gastos médicos de menos de 6,5438+0,8 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%; Los hospitales de nivel no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 65%.
2. Tener al menos 70 años y más.
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales de tercer nivel es de 650 yuanes, con una tasa de reembolso del 50% y un límite superior de 2.000 yuanes; el estándar de pago mínimo para los hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y la tasa de reembolso es del 60%; Los hospitales de nivel no tienen un estándar de pago mínimo y la tasa de reembolso es del 65%.
3. Otros residentes urbanos
En un año contable, se incurre en gastos médicos de menos de 654,38 millones de yuanes que cumplen con el alcance del reembolso. El umbral para los hospitales terciarios es de 659 yuanes, la tasa de reembolso es del 50% y el límite superior es de 2.000 yuanes. El estándar de pago mínimo para la hospitalización en hospitales de segundo nivel es de 300 yuanes y el índice de reembolso es del 55%; los hospitales de primer nivel no tienen un estándar de pago mínimo y el índice de reembolso es del 60%.
(3) Empleados
En términos generales, el desarrollo económico de diferentes regiones es diferente, por lo que los ratios de reembolso también son diferentes. La siguiente es una explicación de la proporción del seguro médico de los empleados en Beijing.
Después de obtener un seguro médico, si es un empleado activo, solo se le podrán reembolsar los gastos médicos de más de 1.800 yuanes después de visitar el departamento ambulatorio y de emergencia del hospital, y la tasa de reembolso es del 50%. . Para los jubilados menores de 70 años, los gastos superiores a 1.300 yuanes pueden reembolsarse a una tasa de reembolso del 70%. Para los jubilados mayores de 70 años, se puede reembolsar el 80% de los gastos superiores a 1.300 yuanes.
No importa el grupo de personas, el límite máximo de pago para gastos médicos ambulatorios y de emergencia es de 20.000 yuanes. Por ejemplo, si es un empleado activo y el costo del tratamiento médico ambulatorio es de 2500 yuanes, entonces se puede reembolsar el 50% de los 700 yuanes, que son 350 yuanes.
Si se trata de gastos de hospitalización, cuando el seguro médico básico se utiliza por primera vez dentro de un año en 2009, el monto mínimo de pago tanto para los empleados como para los jubilados es de 1.300 yuanes. Para los gastos médicos de segunda hospitalización y posteriores, el estándar de pago mínimo se determina en 50%, es decir, 650 yuanes. El límite máximo de pago del fondo mancomunado del seguro médico básico (gastos de hospitalización) durante un año es de 70.000 yuanes.
Las normas de reembolso por hospitalización están relacionadas con el nivel del hospital donde se encuentra el asegurado. Por ejemplo, cuando permanecen en un hospital terciario, los empleados tienen que pagar el 15% del costo desde el umbral hasta 30.000 yuanes, que es el 85%. Para gastos de 30.000 a 40.000 yuanes, los empleados pagan el 10% de su bolsillo y se reembolsa el 90%; si los gastos superan los 40.000 yuanes y alcanzan el límite máximo de pago, se puede reembolsar el 95% y los empleados sólo deben pagar el 5%. La tasa de cotización de los jubilados es el 60% de la de los empleados activos (es decir, los mencionados anteriormente), pero todo lo que esté por debajo del umbral mínimo lo pagan los individuos.
Los elementos de diagnóstico y tratamiento que no están cubiertos por el seguro médico básico del empleado son principalmente elementos de diagnóstico y tratamiento clínicamente innecesarios con eficacia incierta, así como elementos de diagnóstico y tratamiento que requieren servicios médicos especiales, incluidas las tarifas de registro. y otros servicios, belleza, equipos de tratamiento y artículos para tratamientos no relacionados con enfermedades, como material médico, audífonos, artículos de tratamiento como terapia magnética y otros tipos, como tratamientos de infertilidad. Según el alcance de los ítems de diagnóstico y tratamiento del Seguro Médico Básico Nacional, el detalle es el siguiente:
1. (1) Honorarios de inscripción, honorarios de consultas extrahospitalarias, honorarios de registros médicos, etc. (2) Servicios médicos especiales, como honorarios de consulta, honorarios de examen y tratamiento acelerados, recargos por cirugías nombradas, honorarios de alta calidad y bajo precio, atención especial auto solicitada y otros servicios médicos especiales.
2. Artículos de tratamiento no relacionados con enfermedades. (1) Diversos proyectos de belleza y culturismo, así como cirugía plástica no funcional y cirugía ortopédica; (2) Diversos proyectos de pérdida de peso, aumento de peso y aumento de altura (3) Diversos exámenes de salud; y proyectos de tratamiento; (5) Consultas médicas diversas y valoraciones médicas.
3. Equipos y material médico de diagnóstico y tratamiento. (1) Artículos de examen y tratamiento para equipos médicos grandes, como tomografía por emisión de positrones (PET), TC con haz de electrones, equipos de terapia con láser excimer oftálmico; (2) Equipos de rehabilitación, como anteojos, dentaduras postizas, ojos, prótesis y audífonos (; 3) ) Diversos equipos de atención médica, masajes, exámenes y tratamientos de uso propio. (4) El departamento de precios provincial estipula que el tratamiento médico único no se puede cobrar por separado;
4. Elementos de tratamiento. (1) Fuentes de órganos o tejidos para diversos trasplantes de órganos o tejidos; (2) Trasplantes de órganos o tejidos distintos de riñones, válvulas cardíacas, piel corneal, vasos sanguíneos, huesos y médula ósea (3) Cirugía de corrección de miopía; ) Terapia de Qigong, musicoterapia, terapia de nutrición saludable, terapia magnética y otros proyectos de tratamiento auxiliar.
5.
(1) Diversos elementos de diagnóstico y tratamiento para la infertilidad (embarazo) y disfunción sexual; (2) Diversos elementos de investigación científica y diagnóstico y tratamiento clínicamente verificados.
3. Alcance del reembolso del seguro médico El seguro médico tiene un alcance amplio. Los gastos médicos generalmente se distinguen según las características de los servicios médicos, que incluyen principalmente gastos médicos ambulatorios, gastos de medicamentos, gastos de hospitalización, gastos de enfermería. y gastos varios de hospitalización, honorarios de cirugía, honorarios de exámenes varios, etc. Los gastos médicos son diversos gastos en los que incurren los pacientes para tratar enfermedades, incluidos no solo los gastos médicos y quirúrgicos de los médicos, sino también los gastos de hospitalización, gastos de enfermería, gastos de equipo hospitalario, etc.
Proporción y alcance de reembolso del seguro médico:
1. Gastos médicos ambulatorios y de emergencia: Gastos médicos que cumplen con la normativa básica del seguro médico en el año en curso (enero, 1 de octubre, diciembre). 31 de febrero) superan los 2.000 yuanes.
2. Tasa de liquidación: el 50% de los gastos del personal enviado que superen los 2.000 yuanes se reembolsarán durante el período del contrato, y el individuo pagará el 50% dentro de un año, el límite máximo de reembolso acumulativo para el personal enviado; Los servicios ambulatorios y de emergencia cuestan 20.000 yuanes.
3. El asegurado deberá conservar adecuadamente los documentos médicos (incluidos recibos, recetas, etc. de grandes cantidades) del hospital clínico designado como comprobante de reembolso de gastos médicos.
4. Tratamiento ambulatorio de tres tipos de enfermedades especiales: Cuando el asegurado necesite tomar medicamentos antirrechazo después de radioterapia y quimioterapia para tumores malignos, diálisis renal y trasplante de riñón, se tratará al asegurado. en los puntos designados de segundo y tercer nivel, el hospital emite un "Certificado de diagnóstico de enfermedad", completa el "Formulario de aprobación de solicitud de enfermedad especial de seguro médico" y lo informa al centro de seguro médico del distrito para su aprobación y presentación. El tratamiento ambulatorio y la recolección de medicamentos para estas tres enfermedades especiales se limitan a los hospitales designados aprobados para el tratamiento y no se pueden comprar en farmacias minoristas designadas. Si los gastos médicos ocasionados entran dentro del ámbito prescrito para enfermedades especiales ambulatorias, se liquidarán con referencia a la hospitalización.
5. Para la hospitalización, el seguro médico debe estar pagado en su totalidad durante 20 años y podrá disfrutar del reembolso del seguro médico después de la jubilación.
Proporción y alcance del reembolso del seguro médico cooperativo rural;
1. Compensación para pacientes ambulatorios:
(1) Las clínicas rurales y las clínicas centrales de las aldeas reembolsan el 60%. un límite de 10 yuanes para medicamentos recetados por visita, y un límite de 50 yuanes para medicamentos recetados de rehidratación temporal por parte de los médicos en los centros de salud.
(2) Reembolso del 40% por tratamiento médico en el centro de salud de la ciudad, con un límite de 50 yuanes para los honorarios de examen y cirugía por cada visita, y un límite de 100 yuanes para los medicamentos recetados.
(3) Los hospitales de segundo nivel reembolsan el 30% de los gastos médicos, con un límite de 50 yuanes por cada tarifa de examen y operación, y un límite de 200 yuanes para los medicamentos recetados.
(4) El reembolso médico en hospitales terciarios es del 20%, con un límite de 50 RMB por cada examen y cirugía, y un límite de 200 RMB para medicamentos recetados.
(5) La receta adjunta a la factura de medicina tradicional china está limitada a 1 yuan.
(6) El límite de compensación anual para las clínicas médicas ambulatorias cooperativas a nivel municipal es de 5.000 yuanes.
2. Compensación por hospitalización
(1) Alcance del reembolso:
a. Gastos de medicamentos: exámenes auxiliares: electrocardiograma, fluoroscopia de rayos X, fotografía, laboratorio. pruebas, El costo de la fisioterapia, la acupuntura, la tomografía computarizada, la resonancia magnética y otros exámenes se limita a 200 yuanes el costo de la cirugía (según los estándares nacionales, se reembolsarán 1000 yuanes si supera los 1000 yuanes).
b. Las personas mayores de 60 años que estén hospitalizadas en el centro de salud de la ciudad de Xingta recibirán una compensación de 10 yuanes por tratamiento diario y gastos de enfermería, con un límite de 200 yuanes.
(2) Proporción de reembolso: el 60% será reembolsado por el centro de salud de la ciudad; el 40% será reembolsado por el hospital secundario; el 30% será reembolsado por el hospital * * * *.
3. Compensación por enfermedades graves
(1) Compensación del fondo de riesgo de la ciudad: todos los pacientes hospitalizados que participan en atención médica cooperativa cuyos gastos médicos excedan los 5.000 yuanes en una sola vez o durante todo el año deben ser La compensación a plazos es del 65% para 5.001-10.000 RMB y del 70% para 10.001-18.000 RMB.
El límite de compensación anual para la hemodiálisis para pacientes hospitalizados y ambulatorios de uremia cooperativos a nivel de ciudad y para la radioterapia y quimioterapia de tumores para pacientes ambulatorios es de 11.000 yuanes.
El Seguro Médico Cooperativo Rural no está dentro del alcance del reembolso:
1. Tratamiento médico pagado por usted mismo (sin hospital designado ni formulario de derivación), medicamentos pagados por usted mismo y. medicamentos que no pueden ser reembolsados según las regulaciones médicas públicas y gastos médicos que no cumplen con los requisitos de planificación familiar.
2 Honorarios de tratamiento ambulatorio, honorarios de consulta, honorarios de hospitalización, comidas, honorarios de compañía, honorarios de nutrición y tarifas de transfusión de sangre (excepto para aquellos que almacenan sangre en casa, de acuerdo con las regulaciones pertinentes, reembolso), tarifas de calefacción y refrigeración, tarifas de ambulancia, tarifas de atención preferencial, etc.;
3. peleas, suicidio, alcoholismo, accidentes laborales y accidentes médicos;
4. Ortopedia, cirugía plástica, implantes dentales, prótesis, trasplante de órganos, honorarios de cirugías nombradas, honorarios de consultas, etc. ;
5. Dentro del alcance del reembolso, pero superando el límite.
Lo anterior es el conocimiento sobre la tarjeta de seguro médico básico para residentes urbanos y rurales. Creo que a través de la introducción anterior, entiendo mejor la Tarjeta de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos y Rurales.