Reglas detalladas de implementación para el seguro médico de residentes urbanos
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 tiene como objetivo garantizar la atención médica básica para los residentes urbanos, mejorar aún más el sistema de seguro médico y construir un entorno armonioso. Según el "Reglamento del Consejo de Estado sobre opiniones orientativas sobre la ejecución del programa piloto de seguro médico básico para residentes urbanos" (Guofa [2007] Nº 20), "Opiniones de implementación del Gobierno Popular de la provincia de Hebei sobre el establecimiento". un sistema de seguro médico básico para residentes urbanos" (Fa [2007] No. 99) y "Plan de implementación del seguro médico básico de la ciudad de Hengshui para residentes urbanos (Hengfa [2007] No. 99)
Artículo 2 El sistema de seguro médico básico para residentes urbanos se adhiere al principio de bajo nivel y amplia cobertura, y brinda seguridad médica para grupos en diferentes niveles. Desarrollar los arreglos institucionales correspondientes, determinar razonablemente los estándares de financiamiento y los niveles de seguridad con base en el nivel de desarrollo económico y la asequibilidad. de todos los aspectos y centrarse en garantizar la hospitalización de los residentes y las necesidades médicas ambulatorias en caso de enfermedades graves; adherirse a los principios de combinación de familia como unidad, voluntariedad masiva, pago individual y subsidios gubernamentales; adherirse a los principios de coordinación general y gestión unificada; y garantizar la conexión de políticas, normas y medidas de gestión básicas entre varios sistemas de seguridad médica.
Artículo 3 El condado es la unidad coordinadora del seguro médico básico para los residentes urbanos, y el gobierno del condado es responsable de la coordinación y gestión unificadas. El gobierno del condado ha establecido un grupo líder para el seguro médico básico para los residentes urbanos, que es responsable de organizar la coordinación y orientación macro, investigar y formular políticas relevantes, supervisar e inspeccionar la implementación de políticas y coordinar y resolver los problemas que surjan durante el trabajo. Todos los departamentos pertinentes trabajan en estrecha colaboración para llevar a cabo el trabajo de seguro médico básico para los residentes urbanos.
Artículo 4 La Oficina de Personal, Trabajo y Seguridad Social del Condado es el departamento administrativo responsable del seguro médico de los residentes y es responsable de la formulación, implementación, gestión y supervisión de las pólizas de seguro médico básico de los residentes urbanos; La Oficina de Finanzas del Condado es responsable del desarrollo de los fondos de subsidio financiero y las asignaciones presupuestarias, fortaleciendo la supervisión y gestión de los fondos, implementando fondos de apoyo, asegurando los fondos necesarios para el seguro médico básico para los residentes urbanos e incorporándolos al presupuesto fiscal del condado; la oficina es responsable de la supervisión de las instituciones médicas, mejora la construcción de instituciones de servicios de salud comunitarios y brinda servicios de alta calidad a los residentes asegurados. Servicios médicos básicos asequibles la oficina de educación del condado es responsable de la publicidad y movilización de los estudiantes y estudiantes de escuelas primarias y secundarias; trabajo de seguro para niños de jardín de infantes y se debe implementar un sistema de responsabilidad objetivo para asignar responsabilidades a las escuelas y jardines de infantes para garantizar que todos los seguros estén garantizados. La oficina de seguridad pública del condado es responsable de las personas aseguradas. La oficina de asuntos civiles del condado es responsable de la identificación de los bajos; -residentes de familias de bajos ingresos y personas mayores de 60 años, y coopera con los departamentos de trabajo y seguridad social para recopilar datos y participar en la población pobre. La Federación de Personas con Discapacidad del condado es responsable de la identificación del grado de las personas con discapacidad. discapacidades graves (1? 2) y coopera con los departamentos de trabajo y seguridad social para registrar a las personas discapacitadas; el gobierno municipal es responsable de la publicidad, la movilización y los seguros de los residentes urbanos dentro del municipio; la Oficina Nacional de Desarrollo y Reforma; La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y otros departamentos son responsables de formular políticas y medidas de apoyo relevantes para ayudar en el trabajo de seguro médico básico para los residentes urbanos. Los departamentos antes mencionados deben llevar a cabo el lanzamiento de un seguro médico básico para los residentes urbanos de acuerdo con sus respectivas responsabilidades.
El centro de seguro médico del condado es específicamente responsable del seguro médico básico para los residentes urbanos del condado y es responsable de la cobertura de seguro de los residentes urbanos (excepto escuelas y jardines de infancia) en el condado. Las escuelas y estaciones de servicio de seguridad y trabajo del municipio son las agencias responsables del seguro médico básico para los residentes urbanos. Bajo la dirección del departamento de trabajo y seguridad social, es específicamente responsable de la publicidad y movilización de los residentes para seguros, registro de seguros, revisión de calificaciones, ingreso de información básica, cambios, informes resumidos, seguro médico, recolección y distribución de tarjetas IC, etc. .
Capítulo 2 Alcance del Seguro
Artículo 5 Los residentes urbanos no empleados que no hayan participado en el seguro médico básico para empleados urbanos podrán participar voluntariamente en el seguro médico básico para residentes urbanos dentro de su propia región administrativa. Incluyendo:
(1) Estudiantes de escuela primaria y secundaria (incluidos centros de educación vocacional, escuelas secundarias, escuelas secundarias, estudiantes de escuela primaria y niños de jardín de infantes)
(2) No escolarizados estudiantes menores de 18 años (incluidos los de 18 años) Residentes escolares;
(3) Residentes urbanos no ocupados mayores de 18 años.
Artículo 6 Podrán participar voluntariamente en el seguro médico básico para residentes urbanos otras personas que cumplan con el espíritu de las políticas y documentos nacionales y provinciales pertinentes. Incluyendo:
(1) Personal de empleo flexible y trabajadores migrantes;
(2) Jubilados de empresas cerradas y en quiebra (incluidos los jubilados que no han participado en el seguro médico básico para empleados urbanos ) y empresas cerradas y en quiebra Empleados de empresas.
Capítulo 3 Normas de financiación y subvenciones
Artículo 7 Además de las subvenciones financieras centrales y provinciales para los asegurados, el déficit será cubierto por las finanzas del condado.
Artículo 8
(1) Para todos los tipos de estudiantes y residentes no escolares de 18 años o menos, el estándar de financiación para las primas del seguro médico es de 160 yuanes por persona por año (incluyendo Seguro médico de gran cuantía (tarifa de 10 yuanes), los individuos pagan 30 yuanes y el resto lo cubren las finanzas centrales, provinciales y del condado.
(2) El estándar de financiación para las primas de seguro médico para los residentes urbanos mayores de 18 años es de 300 yuanes por persona al año (incluidos 50 yuanes para primas de seguro médico elevadas). Los particulares pagan 170 yuanes y el resto lo cubren las finanzas centrales, provinciales y distritales. (Los residentes con un ingreso de 1,8 en 2009 tendrán que pagar primas médicas en la segunda mitad del año. La norma es un pago individual de 85 yuanes, incluidos 25 yuanes para primas médicas elevadas).
Las primas del seguro médico para los grupos mencionados anteriormente, como los subsidios de subsistencia, los residentes con discapacidades graves (1-2) y las personas mayores de 60 años de familias de bajos ingresos, corren a cargo de fondos de subsidio financiero. . Además de los subsidios financieros centrales y provinciales, el resto está subvencionado por las finanzas del condado.
Artículo 9 Los empleadores calificados pueden proporcionar subsidios de pago de seguro a los familiares de los empleados, y los fondos del subsidio unitario se desembolsarán antes de impuestos.
Capítulo 4 Registro de Seguros y Recaudación de Fondos
Artículo 10 Todo tipo de estudiantes y niños de jardín de infantes serán designados como agentes de seguros médicos por sus escuelas y jardines de infantes, y manejarán la cobertura del seguro de manera Trámites de manera unificada. Los estudiantes y los niños de jardín de infantes deben proporcionar su número de identificación al registrarse para el seguro. Tengo dos fotografías recientes de mi segundo hijo con la cabeza descubierta. Las escuelas y jardines de infancia deben enviar sin demora la información básica de las personas aseguradas y las primas de seguro médico cobradas al centro de seguro médico del condado o a la cuenta bancaria designada.
Los residentes urbanos deben traer su libro de registro familiar, original y copia de su tarjeta de identificación y dos fotografías recientes en color con la cabeza descubierta de su segundo hijo (no se requieren fotografías para niños antes del jardín de infantes) al médico del condado. centro de seguros o servicio municipal de trabajo y seguridad social Realizar los procedimientos de pago del seguro en la estación. Después de que el centro de seguro médico del condado y la estación de servicio de trabajo y seguridad social del municipio revisen y aprueben los materiales de solicitud de los residentes, imprimirán los recibos de pago y realizarán los procedimientos de registro pertinentes para los residentes asegurados. Los residentes asegurados pagarán las primas del seguro médico al. cuenta bancaria designada por el centro de seguro médico.
Las siguientes personas deben tener materiales de certificación válidos, como certificados de discapacidad grave y de baja garantía (original y copia1) emitidos por el departamento de asuntos civiles o la Federación de Personas con Discapacidad, e ir directamente al condado después el departamento de registro de seguros publicó una lista y anunció que no tiene objeciones. El centro de seguro médico se encarga de los procedimientos de seguro:
Objetivo mínimo;
(2) Residentes urbanos con discapacidades graves (incluidos). todo tipo de estudiantes);
(3) años El ingreso per cápita es menos de un tercio del ingreso disponible anual per cápita de los residentes en el condado, y las personas mayores tienen más de 60 años (proporcione un certificado de familia de bajos ingresos emitido por la Oficina de Asuntos Civiles).
Artículo 11 Los residentes asegurados son considerados como una unidad familiar y deben estar asegurados al mismo tiempo aquellos que cumplan con las condiciones del seguro médico básico de residentes urbanos (excepto aquellos que hayan participado en el seguro médico básico de empleados urbanos). (seguro médico y el nuevo seguro médico cooperativo rural). Todo tipo de estudiantes. La escuela es la unidad participante y los trámites del seguro se realizan de manera colectiva.
Artículo 12 Los recién nacidos deberán realizar los trámites de inscripción al seguro dentro de los 3 meses siguientes a la fecha de registro del hogar.
Artículo 13: El seguro médico de los residentes urbanos implementará un sistema de prepago de un año y un año será un ciclo de pago médico.
(1) Todos los tipos de estudiantes y niños de jardín de infantes pagan tarifas de acuerdo con el año escolar, se registran en el seguro al comienzo de cada año escolar y cambian la información relevante del seguro, y pagan la prima del seguro médico básico por esto. año escolar, del 30 de junio al 30 de septiembre próximo del año es el periodo de pago de las prestaciones del seguro médico.
(2) Los residentes no escolares menores de 18 años y los residentes urbanos mayores de 18 años pagarán cuotas anuales. Del 1 de septiembre al 31 de octubre de cada año se concentran las altas, prepagos y cambios de información del seguro médico de los residentes. En 2009, se recaudaron las primas del seguro médico durante la mitad del año y se reembolsaron los gastos médicos durante la segunda mitad del año. Las primas del seguro médico para 2010 se cobran en 2010, y de septiembre al 10 de junio y del 1 de junio al 31 de febrero del año siguiente.
Artículo 14 El centro de seguro médico del condado informará el número de residentes asegurados y el monto de los subsidios financieros al departamento financiero antes de las 11:30 cada año, y los incluirá en el presupuesto financiero del año siguiente. El departamento financiero asignará fondos de subsidio financiero a la cuenta financiera especial del centro de seguro médico del condado antes de finales de enero del año siguiente.
Artículo 15 El seguro médico básico para residentes urbanos sólo establece un fondo mancomunado y no establece cuentas individuales.
Artículo 16 Las primas del seguro médico básico de los residentes urbanos no serán reembolsadas una vez incluidas en el fondo general.
Capítulo 5 Beneficios del seguro médico
Artículo 17 El seguro médico básico para los residentes urbanos en la provincia de Hebei implementa el catálogo de medicamentos del seguro médico básico para empleados urbanos, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y el servicio médico. alcance y estándares de las instalaciones y otras regulaciones relevantes y, sobre esta base, aumentar adecuadamente la variedad y el alcance de los medicamentos infantiles.
Excepto la parte a cargo del individuo, los gastos de hospitalización se liquidan directamente con las instituciones médicas designadas y la parte restante la liquidan el centro de seguro médico del condado y las instituciones médicas designadas.
Artículo 18 El alcance del pago del fondo global incluye:
(1) El pago de los gastos de hospitalización de los residentes urbanos no estudiantes que cumplan con lo establecido en el seguro médico básico para residentes urbanos, así como radioterapia y quimioterapia para tumores malignos y uremia. Diálisis ambulatoria y gastos ambulatorios por medicamentos anti-rechazo después del trasplante de hígado y riñón;
(2) Pago de gastos de hospitalización por enfermedades y lesiones accidentales. y radioterapia para tumores malignos para todo tipo de estudiantes y residentes no registrados de 18 años o menos. Costos ambulatorios de quimioterapia, costos ambulatorios de diálisis de uremia, costos ambulatorios de medicamentos contra el rechazo después de un trasplante de hígado y riñón, costos ambulatorios de anemia aplásica y enfermedades de la sangre en. remisión de la leucemia.
Artículo 19: Los asegurados urbanos deben cubrir una determinada cantidad de gastos médicos cada vez que son hospitalizados, que es el estándar de pago mínimo. Los estándares de pago mínimo se determinan según los diferentes niveles de instituciones médicas: 300 yuanes para las instituciones médicas designadas de primer nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios designados), 500 yuanes para las instituciones médicas designadas de segundo nivel y 700 yuanes para las instituciones médicas designadas de tercer nivel. instituciones médicas.
La tasa de reembolso por hospitalización para residentes asegurados es: 70% para instituciones médicas designadas de primer nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios designados) por encima del estándar de pago mínimo, 60% para instituciones médicas designadas de segundo nivel y 50% para instituciones médicas designadas de tercer nivel.
El límite máximo de pago anual del fondo general es de 30.000 yuanes por persona.
Artículo 20: ¿Artículos de tratamiento médico que forman parte de los gastos pagados por el seguro médico básico para residentes urbanos, y utilizan el catálogo de medicamentos del seguro médico básico para residentes urbanos? ¿Medicamentos de clase B? Sí, los particulares pagan primero el 10% y el 90% restante lo pagan los particulares y los fondos colectivos según la proporción prescrita.
Artículo 21: Residentes asegurados (65, 438+08 años y menos) que toman medicamentos anti-rechazo después de radioterapia y quimioterapia ambulatorias para tumores malignos, diálisis de uremia ambulatoria y trasplante de hígado y riñón Estudiantes escolares y Los residentes no escolares (incluyendo anemia aplásica, enfermedades de la sangre en remisión de leucemia) que necesiten tratamiento ambulatorio deben traer su propio seguro médico (tarjeta ic), certificado de diagnóstico reciente de una institución médica designada de segundo nivel o superior, una copia de la hospitalización. registro médico y relevantes Después de verificar los informes de laboratorio, etc., y reportarlos al departamento de trabajo y seguridad social para su confirmación, recibirá el "Certificado médico para pacientes ambulatorios de enfermedades especiales del seguro médico básico para residentes urbanos" y se dirigirá a una institución médica designada para tratamiento médico. El tratamiento ambulatorio puede incluirse en el ámbito de pago del Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos. El estándar de pago mínimo anual es de 500 yuanes por encima del estándar de pago mínimo y por debajo del límite de pago máximo y se implementará de acuerdo con las regulaciones pertinentes. hospitalización en instituciones médicas secundarias designadas del condado.
Artículo 22 El plazo de pago está vinculado a las prestaciones del seguro médico. El ratio de pago del fondo de seguro médico básico de los residentes urbanos aumentará un 3% cada cinco años, con un máximo acumulativo de no más del 9%. Si un residente asegurado interrumpe el pago, el plazo de pago se recalculará en función del nuevo asegurado y reasegurado.
Artículo 23: Con referencia al modelo de operación del seguro médico de gran monto para empleados urbanos, el seguro médico de gran monto para residentes urbanos se coordinará a nivel municipal y se aplicará la agencia municipal de seguro médico. uniformemente a las compañías de seguros comerciales. Si los gastos de hospitalización y ambulatorios del asegurado exceden el límite máximo de pago del fondo de seguro médico básico para residentes urbanos, el 75% de los gastos médicos Clase A que cumplan con las regulaciones del seguro médico básico serán pagados primero por el seguro médico grande. 25% por individuos, y 10% por Categoría B., y luego pagar según esta proporción. El límite máximo de pago para seguros médicos grandes en un año de liquidación es de 70.000 yuanes.
Capítulo 6 Gestión Médica
Artículo 24 El seguro médico básico de los residentes urbanos estará sujeto a la gestión médica designada. Cuando los residentes asegurados necesiten tratamiento médico debido a una enfermedad, deben utilizar su tarjeta IC de seguro médico y su seguro médico para buscar tratamiento médico en una institución médica designada por el seguro médico anunciada por el departamento de trabajo y seguridad social.
Artículo 25 Si un residente asegurado es hospitalizado debido a una enfermedad y realmente necesita ser trasladado a otro hospital, debe completar el "Formulario de aprobación de referencia de residente urbano del condado de Anping" y enviarlo al seguro médico del condado. centro para su aprobación. Si necesita ser hospitalizado en un hospital no designado debido a una emergencia, debe notificar al centro de seguro médico del condado para su registro dentro de los 3 días posteriores a la admisión. Si lo transfieren a otros lugares para hospitalización u hospitales no designados para recibir tratamiento, después del alta, debe presentar los procedimientos de aprobación del centro de seguro médico del condado, copias de los registros médicos de hospitalización, certificados de diagnóstico, detalles de gastos y recibos de gastos válidos, e ir al centro de seguro médico del condado antes del 10 de octubre de cada mes para su revisión y reembolso de acuerdo con la normativa. El centro de seguro médico del condado no aceptará todos los gastos médicos incurridos cuando los pacientes no sean admitidos en el hospital de acuerdo con los procedimientos.
Artículo 26 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos no pagará los gastos médicos incurridos por residentes asegurados en cualquiera de las siguientes circunstancias:
(1) En el extranjero o aquellos que reciben tratamiento en Hong Kong Kong, Macao y Taiwán;
(2) Suicidio, autolesión o automutilación intencional;
(3) Los causados por peleas, alcoholismo, abuso de drogas y otras actividades ilegales y actividades delictivas Lesiones;
(4) La responsabilidad de la indemnización por accidentes de tráfico, accidentes médicos, lesiones accidentales (excepto estudiantes), lesiones relacionadas con el trabajo o gastos médicos correrá a cargo de la otra parte;
(5) Incumplimiento de la normativa pertinente Otras circunstancias en las que se debe realizar el pago.
Artículo 27 El centro de seguro médico del condado firmará un acuerdo de servicio designado con la institución médica designada para aclarar los derechos y obligaciones de ambas partes y estandarizar la supervisión y gestión. Si se violan las disposiciones del acuerdo, los fondos ilegales se recuperarán y se impondrán daños y perjuicios. Los daños y perjuicios se pueden utilizar para recompensas, publicidad y otros gastos; si las circunstancias son graves, el acuerdo se rescindirá.
Artículo 28 Los departamentos de trabajo y seguridad social organizarán los departamentos de finanzas, salud, precios y otros departamentos para fortalecer la supervisión e inspección de los servicios y la gestión de las instituciones médicas designadas. Para las instituciones médicas designadas que violen las regulaciones, los departamentos de trabajo y seguridad social les ordenarán que hagan correcciones dentro de un límite de tiempo, les notificarán las críticas o cancelarán sus calificaciones designadas, según las circunstancias.
Artículo 29: Si un residente asegurado comete fraude y utiliza encubrimiento, fraude u otros medios para defraudar al fondo del seguro médico del residente, la agencia de seguro médico no pagará si ha sido pagado, se le recuperará; ; esto constituye un delito, trasladado a las autoridades judiciales para su procesamiento.
Capítulo 7 Gestión y servicios de fondos
Artículo 30 El Fondo de seguro médico básico para residentes urbanos se compone de primas de seguro médico pagadas por los residentes asegurados, subsidios financieros en todos los niveles, intereses y valores del fondo. ingresos adicionales y fondos recaudados de otras fuentes.
Artículo 31 El fondo de seguro médico básico para residentes urbanos se incluirá en la cuenta financiera especial. Al mismo tiempo, el centro de seguro médico establece cuentas de ingresos y cuentas de gastos, implementa una gestión de ingresos y gastos de dos líneas, establece cuentas separadas y lleva una contabilidad separada, específicamente para el seguro médico básico de los residentes urbanos, e implementa un sistema social unificado. presupuesto de seguros y sistema de contabilidad final, sistema de contabilidad financiera y sistema de supervisión de auditorías.
Artículo 32 El Fondo de Seguro Médico Básico para Residentes Urbanos está exento de diversos impuestos y tasas de acuerdo con la normativa nacional.
Artículo 33 Los departamentos de trabajo y seguridad social y el departamento financiero fortalecerán la supervisión y gestión del fondo de seguro médico básico para los residentes urbanos y realizarán auditorías periódicas de los ingresos, gastos y gestión del seguro médico básico. Fondo para residentes urbanos.
Artículo 34 El departamento de trabajo y seguridad social, junto con el departamento financiero, formularán normas de pago y subsidios financieros para el seguro médico básico de los residentes urbanos en función del desarrollo social y económico, las finanzas y el aumento de los ingresos de los residentes. y el funcionamiento del fondo de seguro médico básico y el tratamiento médico de los residentes urbanos.
Los beneficios del seguro médico, etc. se ajustarán en consecuencia y se informarán al gobierno del condado para su aprobación antes de su implementación.
Artículo 35: Las agencias de seguros médicos aumentarán el personal en proporción al número de residentes asegurados y utilizarán la cuota de puestos de reempleo de bienestar público para dotar de personal a los coordinadores de seguros médicos.
Artículo 36 El departamento financiero del condado proporcionará capital inicial para las agencias de seguros médicos y proporcionará fondos para los centros de seguros médicos, estaciones de servicios de seguridad y trabajo municipal, escuelas y jardines de infancia en función del número de zonas urbanas aseguradas. residentes. El estándar de subsidio es de 2 yuanes por persona·año, y los gastos iniciales y los fondos de subsidio se incluyen en el presupuesto del año fiscal a nivel de condado.
Artículo 37 Corresponde a la Dirección de Trabajo y Seguridad Social la gestión, capacitación empresarial y pago de salarios de los coordinadores de seguros médicos.
Capítulo 8 Disposiciones complementarias
Artículo 38 Los gastos médicos incurridos debido a grandes epidemias, desastres y emergencias serán resueltos por los gobiernos a nivel de condado.
Artículo 39 El departamento de trabajo y seguridad social del condado es responsable de la interpretación de estas normas de implementación.
Artículo 40 El presente reglamento entrará en vigor el 6 de julio de 2009.
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