Medidas provisionales para la gestión del consumo de drogas en el marco del seguro médico básico (implementadas de conformidad con las "Medidas provisionales para la gestión del consumo de drogas en el marco del seguro médico básico")
Capítulo 1 Disposiciones generales
El artículo 1 tiene como objetivo promover la construcción de una China saludable, garantizar las necesidades de medicamentos básicos de los asegurados y mejorar la uso científico y preciso de medicamentos del seguro médico básico. Estas medidas provisionales se formulan de conformidad con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y las "Opiniones del Comité Central del Consejo de Estado sobre la profundización de la reforma de la seguridad médica". "Sistema" para mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico básico y promover la modernización del sistema de gobernanza y las capacidades de gobernanza.
Artículo 2: Estas Medidas se aplican a la determinación y ajuste del alcance de los medicamentos del seguro médico básico, así como al pago, gestión y supervisión de los medicamentos del seguro médico básico por parte de los departamentos de seguridad médica en todos los niveles.
Artículo 3 El alcance de los medicamentos utilizados en el seguro médico básico se gestionará mediante la formulación del "Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Básico". El costo de los medicamentos que cumplan con el catálogo será pagado por la caja del seguro médico básico de acuerdo con la normativa nacional. El catálogo de medicamentos implementa la gestión de nombres genéricos, y los medicamentos con el mismo nombre genérico en el catálogo de medicamentos caen automáticamente dentro del ámbito de pago del fondo de seguro médico básico.
Artículo 4 La gestión de medicamentos del seguro médico básico se adhiere al concepto de desarrollo centrado en las personas y garantiza efectivamente las necesidades razonables de medicamentos de los asegurados, se adhiere a la orientación funcional de "garantizar lo básico" y hace lo mejor que puede y dentro de sus posibilidades; capacidades, el nivel de garantía de medicamentos es consistente con el fondo de seguro médico básico y la asequibilidad de los asegurados se adhieren a la gestión jerárquica, aclaran las responsabilidades y las autoridades en todos los niveles se adhieren a la revisión de expertos, se adaptan a los avances de la tecnología clínica y logran resultados científicos, gestión estandarizada, refinada y dinámica; adherirse a dar igual énfasis a la medicina tradicional china y occidental y aprovechar al máximo sus respectivas ventajas.
El artículo 5 "Catálogo de medicamentos" consta de cinco partes: medicamentos genéricos, medicamentos occidentales, medicamentos chinos de patente, medicamentos negociados durante el período del acuerdo y medicamentos chinos. Los medicamentos añadidos por los departamentos administrativos provinciales de seguridad médica de conformidad con las reglamentaciones nacionales se enumeran por separado. Para mantener la seguridad clínica de los medicamentos y mejorar la eficiencia del uso de los fondos del seguro médico básico, el "Catálogo de medicamentos" impone restricciones a las condiciones de pago del seguro médico para algunos medicamentos.
Artículo 6 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado es responsable de establecer el sistema básico de gestión de medicamentos del seguro médico, formular y ajustar los principios, condiciones, normas y procedimientos para el alcance, uso y pago de los medicamentos nacionales. medicamentos del seguro médico básico, y organizar la formulación y ajuste Y publicar el catálogo nacional de medicamentos, compilar códigos unificados de seguro médico, gestionar y supervisar el uso de los medicamentos del seguro médico básico nacional. El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado encomienda a la agencia nacional de seguridad médica la tarea de organizar e implementar específicamente el ajuste del catálogo nacional de medicamentos.
Los departamentos administrativos provinciales de seguridad médica son responsables de la gestión de los medicamentos del seguro médico básico dentro de sus propias regiones administrativas, formulan políticas y medidas para la gestión de los medicamentos del seguro médico básico en sus respectivas regiones, y son responsables de la supervisión e implementación de catálogos de medicamentos. Con base en el catálogo nacional de medicamentos y de acuerdo con la autoridad de ajuste y los procedimientos estipulados por el estado, cada provincia incluirá medicinas étnicas calificadas, preparaciones de instituciones médicas y piezas de medicina tradicional china en el alcance del pago del seguro médico provincial y las implementará después de la presentación. con el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado de acuerdo con las regulaciones.
El departamento de seguridad médica de la región autónoma es responsable de la implementación del catálogo de medicamentos y las políticas relacionadas, revisar, supervisar y gestionar el uso de medicamentos de las instituciones médicas designadas de acuerdo con el contrato de seguro médico, liquidar oportunamente y pagar las tarifas del seguro médico de acuerdo con la normativa, y realizar el seguimiento estadístico y la presentación de informes de información pertinentes.
Capítulo 2 Formulación y Adecuación del Catálogo de Medicamentos
Artículo 7 Los medicamentos incluidos en el catálogo nacional de medicamentos serán medicamentos químicos que hayan obtenido certificados de registro de medicamentos aprobados por el departamento nacional de regulación de medicamentos. Los productos biológicos, los medicamentos de patente china y los medicamentos chinos procesados de acuerdo con los estándares nacionales cumplen con las condiciones básicas de ser clínicamente necesarios, seguros, eficaces y de precio razonable. Apoyar la inclusión de medicamentos esenciales elegibles en el catálogo de medicamentos según sea necesario.
Artículo 8 No están incluidos en el “Catálogo de Medicamentos” los siguientes medicamentos:
Los que tienen principalmente un efecto tónico;
Los que contienen preciados a nivel nacional y en peligro de extinción. animales y plantas silvestres Medicamentos;
Medicamentos para el cuidado de la salud;
Vacunas y anticonceptivos preventivos
Eficaces para mejorar la función sexual, tratar la caída del cabello, perder peso y embellecer; y dejar de fumar y beber Medicamentos;
Medicamentos que no pueden cobrarse por separado debido a su inclusión en partidas de diagnóstico y tratamiento;
Preparaciones de alcohol, preparaciones de té, preparaciones de frutas diversas, preparaciones orales. y preparados efervescentes orales;
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Otros medicamentos que no cumplan con las normas básicas del seguro médico.
Artículo 9 Si un medicamento del catálogo de medicamentos tiene alguna de las siguientes circunstancias, será eliminado directamente del catálogo de medicamentos después de la revisión de expertos:
El número de aprobación del medicamento ha sido revocado por el departamento regulador de medicamentos, medicamentos revocados o cancelados;
Medicamentos incluidos en la lista negativa por los departamentos pertinentes;
Después de una consideración exhaustiva del valor clínico, las reacciones adversas, la economía de los medicamentos y otros factores , los riesgos superan los beneficios.
Medicamentos que han entrado al catálogo de medicamentos mediante fraude u otros medios ilegales;
Otras situaciones en las que el estado estipula que deben ser transferidos directamente.
Artículo 10 Si un medicamento del catálogo de medicamentos cumple una de las siguientes condiciones, podrá ser eliminado del catálogo de medicamentos después de la revisión de expertos y otros procedimientos prescritos:
El precio o costo es obviamente alto y Medicamentos que no tienen una justificación razonable en el mismo campo terapéutico;
medicamentos cuyo valor clínico es incierto y pueden ser mejor sustituidos;
otros medicamentos que no cumplen con los requisitos de seguridad, condiciones efectivas y económicas.
Artículo 11 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado establecerá y mejorará un mecanismo de ajuste dinámico, que, en principio, se ajustará una vez al año.
El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado determina el alcance y las condiciones específicas para ajustar el catálogo de medicamentos en el año en curso en función de factores como la demanda de medicamentos del seguro médico, los ingresos y gastos del fondo de seguro médico básico y la asequibilidad. y catalogar las prioridades de gestión, y estudiar y formular un plan de trabajo de ajuste, solicitar opiniones de los departamentos y partes pertinentes de conformidad con la ley y anunciarlas al público. Se incluirán en el alcance del ajuste anual los medicamentos declarados por las empresas y que cumplan las condiciones de ajuste del catálogo de medicamentos para ese año.
El artículo 12 establece un mecanismo de vinculación entre el acceso al “Catálogo de Medicamentos” y las normas de pago de medicamentos del seguro médico. Además de los productos de medicina tradicional china, en principio, se determinarán simultáneamente las normas de pago para los medicamentos recientemente incluidos en el "Catálogo de medicamentos".
Los medicamentos exclusivos determinan los estándares de pago mediante negociaciones de acceso.
Entre los medicamentos no exclusivos, el Estado organiza la adquisición centralizada de medicamentos para seleccionar medicamentos y determina los estándares de pago de acuerdo con las regulaciones pertinentes sobre adquisición centralizada para otros medicamentos no exclusivos, los estándares de pago se determinan mediante la admisión; ofertas.
Las normas de pago para estupefacientes y psicotrópicos de Clase I sujetos a precios gubernamentales se implementarán de acuerdo con los precios gubernamentales.
Artículo 13 El ajuste de las piezas de medicina tradicional china estará sujeto a revisión de expertos. Otros procedimientos de ajuste de medicamentos incluyen principalmente la solicitud empresarial, la revisión de expertos, la negociación o licitación de admisión y el anuncio de resultados.
El artículo 14 establece un sistema de declaración de empresas. Las empresas calificadas deberán presentar la información necesaria a la agencia nacional de seguro médico de acuerdo con las regulaciones basadas en el alcance del ajuste del año. Los requisitos y métodos específicos para la presentación de materiales se formularán por separado.
Artículo 15 La agencia nacional de seguro médico organizará expertos en medicina, farmacia, farmacoeconomía, gestión de seguros médicos, etc. Se revisan todos los medicamentos que cumplen con las condiciones de ajuste del catálogo de medicamentos para el año en curso y se propone el siguiente catálogo de medicamentos:
Se recomienda agregar medicamentos al catálogo de medicamentos. Después de la revisión de expertos, las organizaciones nacionales calificadas organizan la adquisición centralizada de medicamentos seleccionados o medicamentos con precio gubernamental, que pueden incluirse directamente en el catálogo de medicamentos para otros medicamentos, se debe presentar información farmacoeconómica y otra información según sea necesario;
Se recomienda transferir los medicamentos directamente desde el catálogo de medicamentos original. Estos medicamentos se obtienen directamente del catálogo de medicamentos.
Los medicamentos recomendados en el catálogo de medicamentos original. Los datos farmacoeconómicos de este tipo de medicamentos deben presentarse según sea necesario.
Se recomienda ajustar el rango de pago limitado de medicamentos en el catálogo de medicamentos original.
Entre ellos, si el alcance del pago limitado se reduce o amplía y tiene poco impacto en el fondo del seguro médico básico, se puede ajustar directamente si el alcance del pago limitado se amplía y tiene un mayor impacto en el fondo del seguro médico básico; farmacoeconomía y otros materiales deben presentarse según sea necesario.
Artículo 16 La agencia nacional de seguro médico organizará expertos en farmacoeconomía, gestión de seguros médicos, etc. para realizar negociaciones o acceder a licitaciones de acuerdo con la reglamentación. Entre ellos, los medicamentos exclusivos ingresan a la etapa de negociación y los medicamentos no exclusivos ingresan a la etapa de licitación de acceso empresarial. Si la negociación o la oferta de admisión tiene éxito, el medicamento se incluirá en el catálogo de medicamentos o se ajustará el alcance de pago limitado; si la negociación o la oferta de admisión no tiene éxito, el medicamento no se incluirá ni se eliminará del catálogo de medicamentos; o no se ajustará el alcance de pago limitado.
Artículo 17 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado es responsable de determinar y publicar el "Catálogo de Medicamentos" y anunciar los resultados del ajuste.
Artículo 18 El período de validez de un acuerdo sobre medicamentos negociado es, en principio, de dos años. Durante el período del acuerdo, si se comercializa un medicamento con el mismo nombre genérico, el departamento de seguro médico puede ajustar el estándar de pago del medicamento en función del nivel de precio del medicamento genérico, o incluir el nombre genérico en el alcance del acuerdo. adquisiciones centralizadas. Después de la expiración del acuerdo, si los medicamentos negociados siguen siendo exclusivos, el entorno del mercado, como los precios en los países y regiones vecinos, no ha cambiado significativamente, el alcance de pago limitado no se ha ajustado o el alcance de pago limitado se ha ajustado, pero tiene poco impacto en el fondo de seguro médico básico, el acuerdo El gasto real del fondo de seguro médico básico durante el período se comparará con el análisis de impacto presupuestario presentado por la empresa antes de la negociación, el estándar de pago se ajustará de acuerdo con los requisitos pertinentes. reglas y el acuerdo será renovado. Las normas específicas se formularán por separado.
Artículo 19: Los catálogos de medicamentos que deben identificarse debido a cambios de nombre, diferentes nombres, etc. serán identificados y publicados por el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado de acuerdo con los procedimientos.
Artículo 20 El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado es responsable de formular códigos de medicamentos de seguro médico nacional y establecer una base de datos de códigos de medicamentos de acuerdo con las reglas de clasificación y codificación de medicamentos de seguro médico. En principio, se actualiza cada trimestre.
Capítulo 3 Uso del Catálogo de Medicamentos
Artículo 21. En principio, los medicamentos negociados durante el período del acuerdo se comprarán directamente en línea de acuerdo con las normas de pago. Durante el período del acuerdo, la adquisición en línea de medicamentos genéricos negociados se implementará de acuerdo con las regulaciones, siempre que el precio no sea superior al estándar de pago negociado. Otros medicamentos se implementan de acuerdo con las políticas de contratación de medicamentos.
Artículo 22 Con la premisa de satisfacer las necesidades clínicas, las instituciones médicas designadas por el seguro médico darán prioridad a la preparación y uso de los medicamentos en el catálogo de medicamentos. Establecer gradualmente un mecanismo de vinculación entre los catálogos de medicamentos y la asignación de medicamentos en las instituciones médicas designadas. Las instituciones médicas designadas ajustarán y optimizarán rápidamente los catálogos de medicamentos de sus instituciones médicas en función de los resultados del ajuste de los catálogos de medicamentos.
Capítulo 4 Pago del Seguro Médico
Artículo 23 La caja del seguro médico básico puede cubrir los gastos incurridos por los asegurados que utilicen medicamentos del "Catálogo de Medicamentos" si cumplen con las siguientes condiciones : :
Para fines de diagnóstico o tratamiento de enfermedades;
El diagnóstico y tratamiento se ajustan a la condición, las indicaciones legales del medicamento y el alcance de pago limitado por el seguro médico;
Designado por instituciones calificadas que cumplen con los requisitos Proporcionado por instituciones médicas, excluyendo primeros auxilios y rescate;
El costo de los medicamentos pagados por el fondo general se basará en la prescripción del médico o la orden de hospitalización. ;
Deberá ser revisado por un farmacéutico o farmacéutico autorizado de acuerdo con los procedimientos prescritos.
Artículo 24 Los medicamentos occidentales y los medicamentos de patente chinos en el catálogo nacional de medicamentos se dividen en "fármacos de categoría A" y "fármacos de categoría B". Los "medicamentos de categoría A" se refieren a medicamentos que son necesarios para el tratamiento clínico, se usan ampliamente, tienen eficacia definida y tienen precios o costos de tratamiento más bajos que los medicamentos similares. Los "medicamentos de categoría B" se refieren a medicamentos entre medicamentos similares que pueden usarse para tratamiento clínico, tienen efectos curativos definidos y tienen precios o costos de tratamiento ligeramente superiores a los de los "medicamentos de categoría A". Durante la vigencia del acuerdo, los medicamentos negociados se incluirán en la gestión de “medicamentos de Categoría B”.
Los medicamentos étnicos y los preparados de instituciones médicas incluidos en el "Catálogo de Medicamentos" del departamento provincial de seguridad médica de acuerdo con la normativa nacional se incluyen en la gestión de "Medicamentos de Categoría B".
La "clasificación A-B" de las piezas de medicina tradicional china la determina el departamento administrativo provincial de seguridad médica.
Artículo 25 El uso por parte del asegurado de “medicamentos de categoría A” se pagará de acuerdo con las normas de pago y métodos de prorrateo estipulados en el seguro médico básico; el uso de “medicamentos de categoría B” se pagará en; De acuerdo con las disposiciones del seguro médico básico. Según la norma, el asegurado primero paga una determinada proporción y luego paga según el método de participación estipulado en el seguro médico básico.
La proporción de "medicamentos de Clase B" que los individuos pagan por adelantado la determina el departamento administrativo de seguridad médica provincial o regional.
Artículo 26 La norma de pago se refiere a los costos de los medicamentos pagados por el fondo de seguro médico básico después de que los participantes del seguro médico básico utilicen los medicamentos del "Catálogo de medicamentos". El fondo de seguro médico básico paga los costos de los medicamentos a las instituciones médicas y farmacias minoristas designadas de conformidad con las normas de pago de medicamentos y las regulaciones de pago del seguro médico. Las normas detalladas para la formulación y adaptación de las normas de pago se formularán por separado.
Capítulo 5 Gestión y Supervisión del Uso del Seguro Médico
Artículo 27 Uso integral de los medios concertados, administrativos, judiciales y otros para fortalecer la implementación del “Catálogo de Medicamentos” y Supervisión de políticas para mejorar la seguridad, eficacia y economía de los medicamentos de los seguros médicos.
Artículo 28 Las instituciones médicas designadas mejorarán su estructura organizacional, mejorarán sus sistemas y regulaciones internas, establecerán y mejorarán todo el proceso de registro y sistema de gestión de medicamentos, mejorarán sus capacidades de gestión de medicamentos de seguros médicos y garantizarán la seguridad y seguridad de los medicamentos del seguro médico.
Artículo 29: Incorporar el "Catálogo de Medicamentos" y las responsabilidades de implementación de políticas relacionadas en los acuerdos de las instituciones médicas designadas, fortalecer la racionalidad y la revisión de costos del uso de medicamentos y realizar supervisión e inspecciones periódicas. Vincular la tasa de preparación de medicamentos de seguros médicos y la tasa de utilización de medicamentos de seguros no médicos al pago de fondos de las instituciones médicas designadas. Fortalecer la implementación de políticas de gestión de medicamentos de seguros médicos en las instituciones médicas designadas y realizar supervisión e inspección de la preparación, uso, pago y gestión de medicamentos.
El artículo 30 establece un mecanismo de supervisión de las empresas farmacéuticas del catálogo para orientar a las empresas en el cumplimiento de la normativa pertinente. Vincular los comportamientos de las empresas en la promoción y el uso de medicamentos, el cumplimiento de acuerdos, el envío de información, etc. Gestionar también el catálogo de medicamentos.
Artículo 31: La gestión de medicamentos del seguro médico básico acepta activamente la supervisión de los departamentos de inspección y supervisión disciplinaria y de todos los ámbitos de la vida. Fortalecer la gestión de expertos y mejorar el mecanismo para la generación de expertos, la evasión de intereses y la rendición de cuentas. Fortalecer la construcción de sistemas de control interno, mejorar los sistemas de gestión interna como el manejo de quejas, la elusión de intereses y la confidencialidad, e implementar sistemas de revisión de la legalidad y la competencia leal.
Artículo 32 Para los medicamentos transferidos dentro o fuera del “Catálogo de Medicamentos”, los peritos deberán presentar conclusiones e informes de evaluación. Establecer gradualmente un mecanismo de divulgación del informe de revisión para aceptar la supervisión social.
Capítulo 6 Disposiciones complementarias
El artículo 33 proporciona ejemplos para explicar y explicar el formato, denominación, especificaciones de forma farmacéutica, observaciones, etc. del catálogo de medicamentos.
El Departamento de Medicina Occidental contiene productos químicos y biológicos.
La sección de medicinas patentadas chinas incluye medicinas patentadas chinas y medicinas étnicas.
Durante el período de vigencia del acuerdo se negociarán los medicamentos y se recogerán los medicamentos dentro del período de vigencia del acuerdo de negociación.
Piezas de medicina china, incluidas las piezas pagadas por la caja del seguro médico básico, y las piezas que no están incluidas en el pago de la caja del seguro médico básico.
Artículo 34: Los departamentos de seguridad médica de cada provincia se referirán a estas medidas provisionales y formularán medidas específicas para la adecuación del "Catálogo de Medicamentos" de la provincia dentro de las facultades que determine el estado.
Artículo 35 En caso de eventos o emergencias de salud pública que pongan en grave peligro la salud de las personas, el departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado podrá ajustar temporalmente o autorizar al departamento administrativo provincial de seguridad médica a ajustar temporalmente el alcance de pago de medicamentos del seguro médico.
Artículo 36 Los medicamentos de venta libre dejarán de incluirse en el catálogo de medicamentos en principio.
Artículo 37: El departamento administrativo de seguridad médica del Consejo de Estado es responsable de la interpretación de estas Medidas y entrarán en vigor el 6 de septiembre de 2020.