Manifestaciones de diversas lesiones corneales
Capítulo 6 Enfermedad Corneal
La córnea está situada en la parte frontal del globo ocular Además de proteger el contenido, también es una parte importante de la refracción del ojo, al igual que el ojo. lente de una cámara. Por tanto, la enfermedad corneal puede afectar directamente a la visión. El llamado "globo ocular negro" es la visualización del verdadero color del iris y la pupila a través de la córnea transparente, por lo que la transparencia de la córnea es muy importante en la belleza del rostro; Hay muchos factores que afectan la transparencia de la córnea, entre los cuales la queratitis ocupa el primer lugar.
Sección 1 Introducción general a la queratitis
Dado que la posición anatómica de la córnea está en contacto directo con el mundo exterior, es más susceptible a la inflamación causada por diversos factores externos. se dedican directamente a la producción industrial y agrícola. Aún más. La córnea en sí no tiene vasos sanguíneos. Además del suministro de humor acuoso, la córnea periférica depende principalmente de la red vascular limbal.
1. Causas Las causas de la inflamación corneal son extremadamente complejas, salvo aquellas con causas desconocidas, incluyen principalmente los siguientes aspectos.
(1) Los traumatismos y las infecciones son las causas más comunes de queratitis. Cuando la capa epitelial de la córnea se daña por factores mecánicos, físicos, químicos y otros, las bacterias, virus y hongos pueden aprovechar la oportunidad para ingresar y causar infección. Los microorganismos patógenos invasores pueden provenir de objetos dañinos externos o de diversas bacterias patógenas escondidas en los párpados o en el saco conjuntival. La dacriocistitis crónica, especialmente la dacriocistitis crónica, es un factor de riesgo para la infección corneal.
(2) La enfermedad sistémica es un factor interno. Por ejemplo, queratitis alérgica provocada por tuberculosis, reumatismo, sífilis, etc. Desnutrición general, especialmente desnutrición corneal causada por deficiencia de vitamina A en bebés y niños pequeños, y queratitis neuropléjica causada por parálisis del nervio trigémino. Además, existen enfermedades autoinmunes como las úlceras corneales erosivas de causas desconocidas.
(3) Impacto de las enfermedades de los tejidos corneales adyacentes. Por ejemplo, la conjuntivitis aguda puede causar queratitis puntiforme superficial, la escleritis puede causar queratitis esclerosante y la uveítis también puede causar queratitis. La queratitis por exposición puede ocurrir cuando los defectos del párpado se combinan con un cierre incompleto de la fisura palpebral.
2. Evolución de la enfermedad y cambios patológicos
Después de la aparición de la queratitis, el curso y los cambios patológicos generalmente se pueden dividir en tres etapas: la etapa de infiltración inflamatoria y la etapa progresiva. y la etapa de recuperación. El resultado de las lesiones inflamatorias depende, por un lado, de la fuerza de los factores causantes y de la resistencia del organismo, y por otro lado, de si las medidas médicas se toman a tiempo y de forma adecuada; La lista se resume a continuación.
(1) Etapa de infiltración Cuando los factores patógenos invaden la córnea, el primer paso es la dilatación y congestión de los vasos sanguíneos en el limbo corneal (congestión ciliar, si también hay congestión de los vasos sanguíneos conjuntivales, se llama congestión mixta). Debido a la acción de factores inflamatorios, la permeabilidad de la pared de los vasos sanguíneos aumenta y el plasma y los glóbulos blancos, especialmente los neutrófilos, migran al área de la lesión, formando lesiones turbias de color blanco grisáceo mal definidas en el área de la lesión corneal, y la La córnea circundante está edematosa, lo que se denomina infiltración corneal. La córnea infiltrada pierde su brillo debido al edema. El tamaño, la profundidad y la forma de la infiltración corneal varían según la gravedad de la enfermedad. Después del tratamiento, la infiltración puede absorberse o puede absorberse por sí sola, y se puede restaurar la transparencia de la córnea y curar la enfermedad. Si la afección es grave o el tratamiento no es oportuno, la inflamación continuará desarrollándose.
(2) Etapa progresiva Si la inflamación en la etapa de infiltración no se controla, la infiltración se extenderá y expandirá, y luego se extenderán nuevos vasos sanguíneos hacia el área de infiltración, especialmente la inflamación en el área periférica. Los neutrófilos se lisan en el área infiltrada y liberan gránulos lisosomales que contienen enzimas hidrolíticas. La hidrolasa reacciona con las proteínas corneales, provocando que la capa epitelial corneal, la membrana de Descemet y la capa estromal en el área de infiltración se necroticen y se caigan, lo que resulta en defectos del tejido corneal y la formación de úlcera corneal, también conocida como queratitis ulcerosa. gris oscuro o amarillo grisáceo. Si la úlcera se desarrolla en profundidad, se formará una úlcera profunda con un fondo desigual. La iridociclitis puede complicarse por la estimulación de toxinas; en casos graves, se acumula una gran cantidad de exudado fibrinoso en la parte inferior de la cámara anterior para formar hipopión.
Cuando el estroma corneal se destruye por completo y la úlcera se propaga a la membrana de Descemet, la presión intraocular puede hacer que la membrana de Descemet y el endotelio se abulten hacia adelante debido a la resistencia local reducida, lo que se llama Descemetocele. Durante el examen clínico, se pueden ver protuberancias transparentes "negras" en forma de vesículas en la parte inferior de la úlcera. Esta es una señal de que la córnea está a punto de perforarse. En este momento, si se ejerce presión sobre el globo ocular, como frotarse el ojo, colisionar, estornudar, toser, estreñimiento, etc., puede provocar una perforación repentina de la córnea. En el momento de la perforación, el paciente puede sentir un dolor intenso y repentino en el ojo y pueden salir lágrimas calientes (es decir, humor acuoso). La perforación puede provocar una serie de complicaciones y secuelas.
La infiltración en el estroma corneal sin ulceración se denomina queratitis no ulcerosa, siendo la infiltración linfocitaria la principal infiltración. Este tipo de queratitis se relaciona principalmente con una reacción alérgica del cuerpo, como la queratitis estromal.
(3) El período de recuperación es la etapa de regresión de la inflamación. Después del tratamiento, la úlcera puede aclararse gradualmente y las células epiteliales corneales sanas circundantes crecerán rápidamente para cubrir completamente la superficie de la úlcera. Bajo la cubierta de las células epiteliales corneales, los fibroblastos del estroma corneal proliferarán y sintetizarán nuevo colágeno para reparar la úlcera. defecto en el estroma. La úlcera corneal fue curada. El método de curación de las úlceras en el área central de la córnea es principalmente la curación no neovascular; las úlceras periféricas se curan principalmente con vasos sanguíneos. Las fibras de colágeno del estroma corneal recién formadas están dispuestas de forma desordenada, formando tejido cicatricial opaco. Las cicatrices densas en el área central pueden provocar una pérdida grave de visión en el ojo afectado. Para las úlceras superficiales, solo el epitelio corneal cubre la herida sin proliferación de tejido conectivo, y se forma una pequeña superficie cóncava transparente en el área lesionada sin teñir con fluoresceína, que se llama faceta corneal. (Figura 6-1, 6-2)
3. Manifestaciones clínicas
(1) Síntomas subjetivos A medida que la inflamación estimula las fibras sensoriales del nervio trigémino, el paciente se queja de fotofobia, lagrimeo, dolor y, en casos graves, síntomas de irritación como blefaroespasmo. Puede producirse un dolor ocular intenso cuando el epitelio corneal se desprende. Dependiendo del grado y la ubicación de las lesiones corneales, puede ir acompañada de diversos grados de discapacidad visual. Excepto en el caso de la infección corneal purulenta, generalmente hay poca o ninguna secreción.
1. Desprendimiento epitelial 2. Úlcera e hipopión 3. Abultamiento de la membrana de Descemet
Figura 6-1 Úlcera corneal
Figura 6-2 Evolución progresiva de la úlcera corneal
(2) Signos
1. Edema conjuntival bulbar La queratitis grave puede causar diversos grados de edema conjuntival bulbar.
2. Congestión ciliar
Cuando la córnea se inflama, la red de vasos sanguíneos preciliares alrededor del limbo se expande y se congestiona, lo que se denomina congestión ciliar. Cuando la congestión conjuntival y ciliar se produce al mismo tiempo, se denomina congestión mixta. (Ver imagen en color 20)
3. Opacidad corneal
Provocada por infiltración corneal, edema o úlcera. Debe distinguirse de las cicatrices corneales que se forman después de la inflamación.
Tabla 6-1 Diferenciación entre infiltración corneal y opacidad cicatricial
Opacidad infiltrativa
Opacidad cicatricial
Síntomas de irritación
Hiperemia ciliar o mixta
Brillo superficial
Borde de opacidad
Tinción con fluoresceína
+
＋
Oscuro, áspero, opaco
Poco claro
El epitelio corneal puede teñirse debido a daño, desprendimiento o ulceración. Sin embargo, cuando el epitelio de infiltración corneal profunda está intacto, no se teñirá
-
-
Suave y brillante
Claro
Sin tinción
4. Neovascularización corneal
Durante el proceso de inflamación o úlcera corneal, cuando la red capilar alrededor del limbo corneal con congestión estira nuevos vasos vasculares. Se ramifica e invade la córnea, lo que se denomina neovascularización corneal. Los nuevos vasos sanguíneos subepiteliales provienen de la red vascular superficial, tienen forma de rama, son de color rojo brillante y están conectados a los vasos sanguíneos conjuntivales. La neovascularización del estroma anterior se origina en la red vascular profunda; la neovascularización del estroma posterior se origina en el gran anillo de arterias del iris y las ramas de los vasos del iris radial que se extienden hasta el limbo. Los nuevos vasos sanguíneos profundos tienen forma de cepillo y son de color rojo oscuro. La aparición de nuevos vasos sanguíneos en la córnea es una manifestación de la función reparadora del organismo.
Durante la etapa inflamatoria, la neovascularización corneal es fácil de ver. Una vez que la inflamación cede, los nuevos vasos sanguíneos que quedan en la córnea relativamente transparente, con solo lúmenes sin sangre, se denominan vasos relativamente fantasmas. pequeño. Difícil de encontrar. La neovascularización corneal, por un lado, puede hacer que la córnea pierda su transparencia, por otro lado, puede provocar cambios bioquímicos en el tejido corneal, desde no participar en el estado de inmunidad del tejido en general hasta participar en la respuesta inmune; , lo que puede provocar rechazo durante el trasplante de córnea.
4. Inflamación corneal y secuelas
(1) Iridociclitis y cicatriz corneal superficial, úlcera corneal profunda o queratitis estromal. Durante la etapa inflamatoria puede ocurrir iritis o iridociclitis. Si se forma hipopión en este momento, se llama hipopión estéril. Cuando las úlceras corneales o la inflamación del estroma sanan y reparan, la parte opaca que se forma en la córnea se llama cicatriz corneal. Su impacto en la visión varía según el grosor, tamaño y ubicación de la cicatriz.
1. La nebulosa corneal es una fina cicatriz corneal en forma de nube. Se puede encontrar mediante iluminación oblicua o examen con lámpara de hendidura.
2. La mácula corneal es gruesa, de color blanco grisáceo y turbia, translúcida y visible a simple vista.
3. El leucoma de Cornel
es la cicatriz corneal más gruesa, de color blanco lechoso o blanco porcelana, opaca y visible a simple vista.
(2) Complicaciones y secuelas causadas por la perforación de una úlcera corneal
1. Después de una pequeña perforación corneal (fístula corneal), si las células epiteliales corneales crecen en la herida a lo largo del borde de la herida. Si impide la cicatrización de la herida punzante, se formará una fístula corneal, que conectará el interior y el exterior del globo ocular y provocará fácilmente una infección intrabulbar. Durante el examen se puede observar un pequeño punto negro en el centro de la opacidad corneal. La cámara anterior se vuelve menos profunda y la presión intraocular disminuye. Se deja caer fluoresceína sobre la córnea y el humor acuoso que sale de la fístula diluirá la fluoresceína, formando un hilo de color verde claro. Si la fístula se cierra temporalmente por células epiteliales, se puede ver allí una pequeña ampolla, que puede estallar cuando la presión intraocular se recupera o aumenta. En repetidas ocasiones amenaza los globos oculares.
2. En la catarata polar anterior, después de la perforación corneal, la cámara anterior desaparece repentinamente, la brecha corneal está en contacto directo con el cristalino y es estimulada por toxinas, lo que puede provocar trastornos metabólicos locales del cristalino y el plomo. La opacidad extremadamente localizada es la catarata polar anterior.
3. Prolapso del iris (prolapso del iris) Cuando se perfora la úlcera corneal, debido a la salida de humor acuoso, el iris puede prolapsarse del sitio de la perforación, y la pupila pierde su forma redonda y se vuelve melonizada. forma, con su punta orientada hacia el sitio del prolapso del iris (Fig. 6-3). En este momento, la presión intraocular disminuye y el globo ocular se vuelve blando. Durante el proceso de curación, pueden ocurrir las siguientes situaciones.
Figura 6-3 Vistas frontal y lateral del prolapso parcial del iris
(1) Leucoma corneal adherente
Después del prolapso del iris, se forma rápidamente un exudado fibrinoso en La superficie del iris, se condensa sobre la perforación y el iris prolapsado, y fija el borde de la úlcera y la parte prolapsada del iris, impidiendo que la cámara anterior se comunique con el mundo exterior, y la cámara anterior se recupera gradualmente. Una vez que la úlcera sana, el tejido cicatricial de la córnea se mezcla con tejido del iris prolapsado. Este tipo de cicatrización corneal se llama leucoplasia adhesiva. (Figura 6-4)
Figura 6-4 Leucoplasia adhesiva
(2) Estafiloma corneal (estafiloma corneal) Si la perforación corneal es grande, se produce adherencia del iris y la córnea incrustados, formando una cicatriz suelta para sellar la perforación, y la adherencia anterior del iris bloquea el drenaje del humor acuoso, provocando un aumento de la presión intraocular. Si el tejido cicatricial no puede resistir la presión intraocular y gradualmente sobresale hacia adelante sobre la superficie corneal normal, esta cicatriz corneal abultada se llama estafiloma corneal. Cuando el abultamiento se limita solo a una parte de la córnea, se denomina estafilomas corneales parciales; cuando toda la córnea se abulta hacia adelante, se denomina estafilomas corneales totales.
(Figura 6-5, 6-6)
Figura 6-5 Estafiloma corneal parcial
Figura 6-6 Estafiloma corneal total
(3) Glaucoma secundario (glaucoma secundario) se debe a las extensas sinequias anteriores del iris, que estrechan o bloquean el ángulo de la cámara anterior, provocando obstáculos en el drenaje del humor acuoso, lo que produce un aumento de la presión intraocular, formándose el glaucoma secundario.
4. Endoftalmitis supurativa (cndoftalmitis xupurativa) y panoftalmitis (panoftalmitis
) Después de la perforación de la úlcera corneal, las bacterias purulentas pueden ingresar al globo si el tratamiento no es apropiado o la virulencia bacteriana es relativamente alta. , puede causar endoftalmitis purulenta o panftalmitis. Con el tiempo, puede provocar ceguera debido a atrofia ocular (atrofia bulbi) o tisis bulbi (ptisis bulbi), respectivamente.
V. Diagnóstico
(1) Examen clínico
1. Historial médico
Si hay síntomas de irritación corneal y antecedentes de traumatismos, locales y si se han utilizado corticosteroides en todo el cuerpo, si hay dacriocistitis crónica, varo, triquiasis y otras enfermedades oculares y enfermedades sistémicas relacionadas.
2. Examen ocular
Para aquellos con síntomas de irritación severa, especialmente en niños, se puede dejar caer el anestésico tópico antes del examen. Para quienes corren riesgo de perforación, evite presionar el globo ocular durante el examen. El daño a la superficie corneal se puede detectar fácilmente mediante tinción con fluoresceína y es más fácil detectar la ubicación y la forma de las lesiones corneales utilizando una lupa o una lámpara de hendidura. Si es necesario, realice un examen sensorial de la córnea y un examen de la función de la secreción lagrimal.
(2) Examen de laboratorio
Para elegir el plan de tratamiento más eficaz, es muy importante determinar los factores causales. Para las úlceras corneales bacterianas o fúngicas, el examen por raspado a menudo puede proporcionar pistas. El cultivo microbiano y las pruebas de sensibilidad a los medicamentos son más útiles para el diagnóstico y el tratamiento. Cabe señalar que antes de obtener resultados experimentales, primero se debe administrar el tratamiento necesario según el diagnóstico clínico, y las oportunidades de tratamiento no deben retrasarse por la espera.
6. Tratamiento
El tratamiento de la inflamación corneal debe centrarse en eliminar los factores causantes y promover la capacidad de reparación del cuerpo.
(1) Métodos de tratamiento utilizados habitualmente
1. Eliminar los desencadenantes, como entropión, triquiasis, dacriocistitis crónica, conjuntivitis, etc., y tratarlos y tratarlos rápidamente.
2. Controlar la infección
En el caso de microorganismos patógenos, utilizar antibióticos adecuados para preparar colirios o pomadas oftálmicas de diferentes concentraciones. Para casos de infección grave, se pueden utilizar primero antibióticos de amplio espectro, como gentamicina al 0,4%, kanamicina al 0,5%, cloranfenicol al 0,25% y otras gotas para los ojos. Si es necesario, se puede utilizar inyección subconjuntival y medicación sistémica. Un medicamento se puede usar solo o en combinación.
3. Midriasis
Si hay síntomas de irritación escleral, como miosis, respuesta lenta a la luz e iridociclitis concurrente, se deben dilatar las pupilas. Los fármacos midriáticos de uso común son 0,5-3 de atropina y ungüento para los ojos, si es necesario, se puede inyectar una mezcla midriática (midricaína) por vía subconjuntival.
4. Compresa caliente: el uso de compresas calientes húmedas puede dilatar los vasos sanguíneos de los ojos, promover y mejorar la circulación sanguínea local, reducir los síntomas de irritación, promover la absorción de la inflamación y mejorar la capacidad de reparación de los tejidos. La compresa caliente se puede aplicar de 2 a 3 veces al día durante 15 a 20 minutos cada vez.
5. La aplicación de corticoides se limita a queratitis alérgicas o cicatrización de úlceras corneales, cuando aún existe infiltración y edema en el estroma corneal. En el caso de daño epitelial corneal o úlceras corneales causadas por diversas razones, los corticosteroides están en principio prohibidos para evitar empeorar la úlcera o retrasar la curación del daño epitelial.
6. Vendaje Cubrir el ojo afectado con una gasa esterilizada puede evitar la estimulación luminosa, reducir la fricción del párpado sobre la superficie corneal, proteger la herida ulcerosa, reducir el dolor, promover la curación de la úlcera y prevenir infecciones secundarias. También se pueden usar lentes de contacto blandas terapéuticas, pero están contraindicadas en personas con conjuntivitis y secreciones purulentas excesivas. Use lentes polarizados si es necesario.
7. La terapia de apoyo puede utilizar una variedad de vitaminas, como las vitaminas C, E y AD.
(2) Tratamiento de úlceras corneales refractarias
1. Método de cauterio corneal bajo anestesia tópica con tinción con caína al 0,5% y fluoresceína al 1% para determinar la extensión de la úlcera (es decir, el área que requiere). cauterización). Puede usar 10-30% de ácido tricloroacético, 5-7% de tintura de yodo, 20% de sulfato de zinc o ácido carbólico puro, etc. para cauterizar la úlcera para coagular los microorganismos patógenos y el tejido necrótico en la superficie de la úlcera y caerse. Tenga cuidado de proteger la córnea sana durante la cauterización. Se puede realizar con precaución una vez cada 2 o 3 días, y de 4 a 5 veces constituye un ciclo de tratamiento.
2. Método de congelación: después de la anestesia tópica, utilice tinción fluorescente para determinar el rango de congelación. Utilice un cabezal de congelación de -60 a -80 °C para congelar. El tiempo de congelación es generalmente de 5 a 10 segundos; el número de puntos de congelación depende del tamaño de la úlcera y generalmente no supera los 10 puntos de congelación cada vez.
3． Aplicación de inhibidores de colagenasa
Estudios recientes han demostrado que los niveles de colagenasa aumentan en las córneas de conejos con quemaduras alcalinas y queratitis por herpes simple. La colagenasa puede destruir las fibras de colágeno y afectar la curación de las úlceras. Por lo tanto, para las úlceras corneales que no se pueden curar durante mucho tiempo, puede probar las gotas inhibidoras del colágeno. Como 2 a 3 cisteína, 0,5 a 2,5 edetato de calcio y sodio (EDTA-Na, Ca), 0,5 sulfato de zinc, etc. También puede utilizar sangre casera, penicilamina, glutatión, etc. como gotas para los ojos.
4. Cirugía (1) Cirugía de recubrimiento de pequeño colgajo conjuntival. Cuando la úlcera corneal está en peligro de perforación, se debe vendar ligeramente el ojo afectado con presión o se deben usar lentes de contacto; se deben tomar medicamentos para reducir la presión intraocular por vía oral para reducir la presión intraocular y prevenir la perforación, si es necesario, cubrir con un colgajo conjuntival. se debe realizar una cirugía. Si hay perforación y prolapso del iris, se puede realizar una iridotomía y un recubrimiento con colgajo conjuntival. El tipo de cirugía de cobertura depende de la ubicación y el tamaño de la úlcera corneal. (Figura 6-7)
Figura 6-7 Tres métodos diferentes de cobertura de colgajos conjuntivales para úlceras corneales en tres ubicaciones diferentes
1. En forma de bolsa; 2. En forma de puente; 3. En forma de bolso
(2) Queratoplastia terapéutica
Para las úlceras corneales rebeldes que no sanan durante mucho tiempo y la agudeza visual. es inferior a 0,1. Si la capa posterior de la córnea es normal, se puede realizar una queratoplastia laminar terapéutica para aquellos que tienen riesgo de perforación o ya han tenido una perforación, se puede realizar una queratoplastia penetrante cuando se dispone de material corneal fresco;
(3) Aplicación de adhesivos médicos Para casos de perforación de menos de 2 mm, se pueden probar adhesivos para promover la curación.
(3) Tratamiento de las cicatrices corneales
1. Promueva la absorción de las cicatrices Actualmente no existe un medicamento ideal para promover la absorción de las cicatrices. Generalmente, puede usar de 1 a 5 gotas para los ojos en solución de dionina (comience primero con una concentración baja y luego aumente gradualmente la concentración), 3 veces al día. La capacidad de mejorar la vista y reducir las nebulosas se ha registrado desde hace mucho tiempo en la medicina china y aún se está resolviendo y estudiando. El colirio de medicina tradicional china Tuiyi "Hua Yuning" desarrollado por nuestro departamento ha logrado una eficacia inicial en aplicaciones clínicas.
2. Cirugía Dependiendo de la ubicación, extensión, grosor e impacto de la cicatriz corneal en la visión, se puede realizar una iridectomía láser, una iridectomía óptica o un trasplante de córnea. La cirugía antiglaucoma se puede realizar para el glaucoma secundario causado por leucoplasia adhesiva.