El seguro médico nacional negocia la política de reembolso de medicamentos
Desde 2017, el departamento nacional de seguro médico ha llevado a cabo negociaciones de acceso al catálogo de seguros médicos todos los años y ha incluido oportunamente variedades clínicamente necesarias, poco sustituibles y de precio razonable en la política nacional de medicamentos. catálogo de seguros. Hasta ahora se han completado cuatro rondas de negociaciones sobre el catálogo de seguros médicos y el mecanismo de negociación está mejorando cada vez más.
En 2020 * * * se incluyeron en el catálogo del seguro médico nacional 119 medicamentos negociados, la mayor cantidad, y la mayoría de ellos son medicamentos de nuevo lanzamiento, con alto valor clínico y aptos para uso ambulatorio; los que cubren la más amplia gama de campos de tratamiento, con 31. El grupo clínico incluye áreas de enfermedades clave como tumores malignos, piel, reumatismo e inmunidad, esclerosis múltiple y enfermedades crónicas. El Catálogo de Medicamentos 2020 se implementará oficialmente a partir del 1 de marzo de 20265438.
El Estado concede gran importancia a la implementación de medicamentos de negociación de seguros médicos. “Aviso de la Administración Nacional del Seguro Médico y del Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social sobre la Emisión del Catálogo Nacional de Medicamentos para el Seguro Médico Básico, Seguro de Accidentes de Trabajo y Seguro de Maternidad (2020)” (Milbaofa [2020] N° 53) propone Siete pasos para promover la implementación del catálogo de medicamentos 2020. Requisitos de puntos: (1) Comprar y negociar medicamentos directamente en línea lo antes posible. (2) Orientar a las instituciones médicas designadas para que asignen y utilicen racionalmente los medicamentos en el catálogo, y ajuste racionalmente su total anual de acuerdo con el uso real de medicamentos de las instituciones médicas (3) Incorporar la asignación y el uso razonables de medicamentos en el catálogo de medicamentos de 2020; en la gestión de acuerdos de las instituciones médicas designadas; (4) Mejorar las políticas de protección de pacientes ambulatorios; (5) Abrir canales de farmacia designados para el seguro médico (6) Ajustar razonablemente el modelo de control de volumen total y proporcionar; retroalimentación periódica sobre el uso y pago de los medicamentos negociados según sea necesario.
Para solucionar el problema de la última milla, la Administración Nacional del Seguro Médico emitió un documento el 1 de abril de 2021, exigiendo a todas las provincias que presentaran documentos y planes de implementación para la implementación de la nueva versión del seguro médico. catálogo de medicamentos y promover la implementación de medicamentos a nivel nacional, así como 2020 Se fortalecerá el estado de registro, uso y reembolso de 221 medicamentos en el Catálogo de Medicamentos del Seguro Médico Nacional durante el período del acuerdo, para fortalecer la gestión y el seguimiento.
El 1 de mayo de 20265438, la Administración Nacional del Seguro Médico y la Comisión Nacional de Salud emitieron los "Dictamenes Orientadores sobre el Establecimiento y Mejora del Mecanismo de Gestión de "Doble Canal" para los Medicamentos Negociados por el Seguro Médico Nacional", del Perspectiva de la gestión de clasificados, procedimientos de selección de farmacias y especificaciones. Los requisitos de gestión de medicamentos negociados en "doble canal" se aclaran en siete aspectos: uso, mejora de las políticas de pago, optimización de la gestión del manejo, fortalecimiento de la supervisión y fortalecimiento del liderazgo. Esta es la primera vez que las farmacias minoristas designadas se incluyen en el alcance de la garantía de suministro de medicamentos del seguro médico a nivel nacional y se implementa una política de pago unificada con las instituciones médicas, lo que refleja la gran importancia que el país otorga a la negociación de la distribución de medicamentos. .
2. El Estado habla sobre los avances en la implementación de medicamentos
Actualmente, 31 provincias y ciudades de todo el país han emitido documentos para implementar el "Catálogo de Medicamentos 2020" para promover el uso. de las drogas en nuestro país. Hay 7 requisitos en el Documento No. 53 de 2020 emitido por el seguro médico (ver la primera parte arriba). Entre ellos, la retroalimentación de seguimiento tiene la tasa de respuesta más alta, con 24 provincias y ciudades respondiendo, con una tasa de respuesta de 77,4; , 265, 438 0 y 265, 438 0 Las provincias y ciudades respectivamente respondieron al acuerdo de gestión de instituciones médicas designadas, conectaron directamente en red y abrieron canales de farmacia designados, que representan 765, 438 0, 67,7 y 67,7 respectivamente. La capacidad de respuesta a otros requisitos es baja, inferior a la de las 10 provincias y ciudades, que representan entre 22,6 y 29,0. Se puede observar que es difícil ajustar el modelo de control total y el volumen total anual de las instituciones médicas y aumentar la configuración incremental del seguro ambulatorio. Mejorar la póliza de seguro ambulatorio es también el foco de la reforma del sistema de seguro médico.
3. El Estado habla del modelo típico de protección ambulatoria diversificada.
El Documento de Seguro Médico [2020] N° 53 exige la mejora de las políticas de protección ambulatoria. Mejorar la política de protección de medicamentos para pacientes ambulatorios de mi país puede mejorar la capacidad de protección de pacientes ambulatorios del seguro médico básico y reducir la carga de la medicación ambulatoria. Los modelos típicos adoptados en todo mi país incluyen la coordinación general de pacientes ambulatorios, el manejo ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, y el manejo de medicamentos especiales.
Política general de coordinación ambulatoria
La coordinación general ambulatoria se refiere a los gastos médicos pagados por el fondo de coordinación para el tratamiento ambulatorio de enfermedades comunes y enfermedades frecuentes. El alcance del reembolso es amplio y se trata de una protección ambulatoria inclusiva. Los medicamentos utilizados para tratar enfermedades comunes y frecuentes en mi país están incluidos en la gestión general de los consultorios ambulatorios generales.
Por ejemplo, en Shanghai en su conjunto, la línea de pago mínimo para el seguro médico en el trabajo para los empleados urbanos es de 1.500 yuanes, y el ratio de reembolso se divide por grupos de edad. Las tasas de reembolso para pacientes menores de 44 años o mayores de 45 años en hospitales primarios, secundarios y terciarios son 65, 60, 50 y 75, 70 y 60 respectivamente. No hay límite para el reembolso de los gastos ambulatorios, el nivel general de protección es alto y puede incluirse automáticamente en la cobertura nacional.
En general, el umbral de pago mínimo para el seguro médico en el trabajo para los empleados urbanos en Beijing es de 1.800 yuanes, y la tasa de reembolso depende del nivel del hospital, la categoría y la edad del asegurado. personas. La tasa de reembolso hospitalario para los empleados activos es superior al 70% y el límite de honorarios para pacientes ambulatorios es de 20.000 yuanes por persona al año, lo que cubre básicamente la variedad nacional de medicamentos para enfermedades crónicas.
Coordinación de Servicios Ambulatorios de Fujian, la línea de pago mínimo para los empleados urbanos asegurados a nivel provincial es de 1.300 yuanes, la tasa de reembolso para los asegurados activos es de 70 y el límite máximo anual por persona es de 1.000 yuanes.
El nivel de coordinación ambulatoria varía mucho en todo mi país. En la mayoría de las áreas de coordinación, el nivel de protección ambulatoria general es bajo, lo que tiene un efecto limitado en la negociación de protección ambulatoria de medicamentos.
Póliza de enfermedades crónicas ambulatorias (denominadas en algunas zonas enfermedades ambulatorias especiales, en adelante enfermedades crónicas ambulatorias).
La póliza ambulatoria de enfermedades crónicas y enfermedades especiales se refiere a la póliza de reembolso para algunas enfermedades crónicas y enfermedades especiales que requieren tiempos de tratamiento más prolongados y mayores costos en el área coordinada, puede solucionar el problema de los servicios ambulatorios para estas. Enfermedades crónicas y enfermedades especiales hasta cierto punto. La póliza garantiza el uso y pago de los medicamentos que hayan sido incluidos en el catálogo ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales o sean aptos para nuevas incorporaciones.
En la actualidad, la mayoría de las áreas coordinadoras han establecido políticas ambulatorias de enfermedades crónicas y enfermedades especiales, eligiendo principalmente tratamientos ambulatorios para enfermedades a largo plazo, de alto costo y relativamente estables que no pueden curarse en el corto plazo. Desde la perspectiva de campos de enfermedades específicos, se pueden dividir a grandes rasgos en dos categorías: una son las enfermedades crónicas en el sentido tradicional, incluidas las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, las enfermedades metabólicas, las enfermedades psiquiátricas y las enfermedades respiratorias, y la otra son los tratamientos ambulatorios importantes. incluidos tumores malignos, enfermedades del sistema sanguíneo, enfermedades inmunes, etc. Todas las localidades han aclarado el alcance y los criterios de diagnóstico para las enfermedades crónicas y especiales ambulatorias. Los pacientes pueden ser incluidos en el reembolso después de la aprobación y confirmación por parte de la agencia de seguro médico, y los pacientes deben realizar revisiones periódicas. En la misma área coordinada, los tipos de enfermedades incluidas en las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y el manejo de enfermedades especiales en el seguro médico para empleados y el seguro médico para residentes son generalmente relativamente similares, pero en términos de montos y proporciones de reembolso, los beneficios del seguro médico para empleados son generalmente mejores que los en el seguro médico para residentes. Algunas ciudades también clasifican las enfermedades en diferentes categorías según su gravedad y costo, y establecen diferentes límites de reembolso según las categorías. Las enfermedades críticas para pacientes ambulatorios generalmente se manejan como pacientes hospitalizados y el límite de reembolso anual es el mismo que el límite de hospitalización anual.
Los fármacos mencionados en nuestro país para la hipertensión, la diabetes, los tumores malignos, etc. son aptos para su inclusión en el tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y en el manejo especial de enfermedades. Por ejemplo, la provincia de Sichuan divide las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios en cuatro categorías y ha introducido las medidas de apoyo correspondientes para limitar el uso de medicamentos, elementos de examen y tipos de enfermedades para garantizar que los pacientes puedan usar nuevos medicamentos de manera oportuna y controlar eficazmente los costos del seguro médico. A partir del seguro médico, la provincia de Fujian ha establecido un límite para las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios. El límite máximo para la hipertensión y la diabetes es de 6.000 yuanes, y otras enfermedades se aplican de acuerdo con las normas de hospitalización, que es de 6.543.800 yuanes por persona al año; el límite máximo para enfermedades especiales en clínicas ambulatorias aseguradas para residentes urbanos y rurales es de 2.000 a 8.000 yuanes; dependiendo del tipo de enfermedad, y el límite máximo para radioterapia y quimioterapia para tumores malignos es de 2.000 a 8.000 yuanes.