Si necesita confiar a otras personas la compra de medicamentos por motivos especiales, debe proporcionárselos.
El "Reglamento" mejorará en gran medida la modernización y la gobernanza legal del seguro médico y brindará protección legal para promover el uso seguro y eficaz de los fondos del seguro médico. ¿A qué términos vale la pena prestar atención? ¿Cómo puede Guangdong tejer una estricta jaula de supervisión del capital y administrar bien el "dinero que salva vidas" de las personas?
El reportero del Guangzhou Daily Xinhua Metropolis entrevistó a la persona relevante a cargo de la Oficina de Seguridad Médica Provincial de Guangdong.
Fortalecimiento integral de las medidas regulatorias
Durante mucho tiempo, las cajas de seguros médicos han tenido muchos usuarios, largas cadenas, muchos puntos de riesgo y una difícil supervisión. Faltan normas unificadas y claras sobre la supervisión del uso de los fondos, y el problema del fraude de seguros y el fraude de seguros sigue ocurriendo con frecuencia. Mantener la seguridad de los fondos del seguro médico es vital.
El texto completo del "Reglamento" implementado oficialmente tiene 5 capítulos y 50 artículos, que propone implementar los requisitos centrados en la salud de las personas, fortalecer los servicios de seguridad médica y aclarar los departamentos administrativos de seguros médicos, agencias de manejo, Las instituciones médicas designadas que participan protegen las responsabilidades del personal y otras entidades relevantes en el uso de los fondos, estandarizan el uso de los fondos, establecen y mejoran los sistemas y mecanismos de supervisión, supervisión y aplicación de la ley, estipulan formularios de supervisión, estandarizan las medidas y procedimientos de supervisión e inspección. , fortalecer integralmente las medidas de supervisión, perfeccionar las responsabilidades legales y aumentar la intensidad de las sanciones.
¿Qué derechos tiene el asegurado?
Los fondos de seguro médico son el “dinero médico” y el “dinero para salvar vidas” del pueblo, y la seguridad de su uso está relacionada con los intereses vitales del pueblo. Estas regulaciones se aplican al uso, supervisión y administración de los fondos del seguro médico básico (incluido el seguro de maternidad), los fondos de asistencia médica y otros fondos de seguro médico de mi país.
El “Reglamento” aclara los derechos del asegurado.
Los asegurados tienen derecho a buscar tratamiento médico y comprar medicamentos, y disfrutar de beneficios de seguridad médica de acuerdo con las regulaciones.
El derecho a solicitar a las instituciones de seguridad médica que brinden servicios de consultoría de seguridad médica; , y para proporcionar departamentos administrativos de seguridad médica, agencias de seguridad médica e instituciones médicas designadas para su supervisión;
El derecho a informar y quejarse sobre violaciones de las leyes y regulaciones del fondo de seguro médico;
El derecho a declarar y defender, y Tiene derecho a solicitar la reconsideración administrativa o iniciar un litigio administrativo de conformidad con la ley.
La compra de medicamentos encomendada requiere identificación por ambas partes.
El "Reglamento" aclara las responsabilidades relevantes de diferentes entidades, como los departamentos administrativos de seguridad médica, las agencias de manejo de seguridad médica, las instituciones médicas designadas y las personas aseguradas.
Por ejemplo, los asegurados deben presentar su certificado de seguro médico para el tratamiento médico y la compra de medicamentos, y presentarlo para su inspección. Conservar correctamente mi certificado de seguro médico para evitar que otros lo utilicen de manera fraudulenta. Si es necesario encomendar a otros la compra de medicamentos por motivos especiales, se deberán presentar los certificados de identidad del confiante y del fideicomisario. Disfrutar de los beneficios de seguridad médica de conformidad con la reglamentación y no podrá disfrutarlos repetidamente.
El "Reglamento" también estipula el establecimiento de un mecanismo regulatorio que combine la supervisión gubernamental, la supervisión social, la autodisciplina de la industria y la confiabilidad personal, y prevé el establecimiento de seguros médicos, de salud, de medicina tradicional china, Supervisión del mercado, finanzas, auditoría, seguridad pública y otros departamentos. Hacer arreglos para el mecanismo de colaboración regulatoria. Los departamentos antes mencionados deben dividir el trabajo y cooperar, establecer comunicación y coordinación, transferencia de casos y otros mecanismos, y hacer un buen trabajo en la supervisión y gestión del uso de los fondos de seguridad médica.
Si una institución designada o un individuo hace trampa en el seguro, no será multado.
El "Reglamento" establece normas para la supervisión del uso de los fondos de seguro médico de mi país en términos de contenido de supervisión, instituciones, métodos, responsabilidades legales, etc. Deberán ser claras las facultades y responsabilidades de las entidades reguladoras y se establecerá un mecanismo de supervisión y gestión para el uso de los fondos del seguro médico.
Por ejemplo, si una institución médica designada viola las normas de gestión interna, el departamento administrativo de seguridad médica debe ordenarle que haga correcciones y puede entrevistar a la persona a cargo correspondiente. Cualquier persona que se niegue a hacer correcciones será multada con no menos de 10 000 RMB pero no más de 50 000 RMB;
Aquellos que violen otras leyes y reglamentos administrativos serán tratados por los departamentos competentes pertinentes de conformidad con la ley. ;
En caso de fraude al seguro, el departamento administrativo de seguridad médica ordenará el reembolso e impondrá una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces el monto del fraude que corresponda a la institución médica designada; se ordena suspender el uso de los servicios médicos involucrados en el fondo de seguro médico por no menos de 6 meses pero no más de 1 año hasta que la agencia de seguro médico rescinda el servicio aquellos con calificaciones profesionales serán revocados por las autoridades competentes pertinentes; conforme a la ley.
Para otro ejemplo, además de las disposiciones anteriores, el departamento administrativo de seguridad médica también debe imponer una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces la cantidad defraudada.
Guangdong investigó y sancionó 16.785 instituciones médicas ilegales en un año.
La Oficina Provincial de Seguro Médico de Guangdong se adhiere al principio de supervisión estricta y a largo plazo, fortalece la supervisión de los fondos de seguro médico, promueve la supervisión coordinada entre departamentos, innova los métodos de supervisión de los fondos de seguro médico y lleva a cabo llevar a cabo una gestión especial en profundidad para combatir el fraude y los seguros fraudulentos, a fin de proteger el "dinero que salva vidas" del pueblo ".
La Oficina Provincial del Seguro Médico ha tomado múltiples medidas para mantener la seguridad de los fondos del seguro médico organizando la provincia para llevar a cabo autoexámenes y autocorrección, inspecciones y revisiones puntuales, gobernanza especial y contrainterrogatorios. dentro de la provincia.
En 2020, el departamento de seguro médico de la provincia inspeccionó un total de 38.831 instituciones médicas designadas y se ocupó de 16.785 casos de violaciones (11 de los cuales fueron transferidos a las autoridades judiciales), lo que implicaba 6,51 millones de yuanes en fondos de seguro médico; 2. Se atendieron a 869 personas que violaron las leyes y reglamentos. La inspección cruzada provincial* * * inspeccionó 33 instituciones médicas, incluidas 23 instituciones médicas públicas y 10 instituciones médicas privadas.
Según el responsable de la Oficina Provincial de Seguro Médico de Guangdong, la inspección encontró que las instituciones médicas selladas antes mencionadas tenían servicios ficticios (acuerdos falsos, hospitalización inducida), tarifas de cambio (diagnóstico y tratamiento artículos, medicamentos, consumibles), Problemas como diagnóstico y tratamiento irregulares y cargos irrazonables. * *Los casos involucrados son aproximadamente 6.543,8+0.436.000 yuanes, y la cantidad ilegal es aproximadamente 6.543.800.000 yuanes + 0.262.400 yuanes.