¿Alguna vez has oído hablar de alguien que haya sido hospitalizado por "calcetines apestosos"?
Se informa que un hombre en Zhangzhou, provincia de Fujian, fue al hospital durante aproximadamente una semana debido a tos y malestar en el pecho. Al principio, a juzgar por las imágenes del examen, el médico trató al hombre como si tuviera neumonía común, pero después de aproximadamente una semana de tratamiento, la condición pulmonar del paciente no solo no mejoró, sino que se volvió más grave.
Posteriormente se realizó biopsia con aguja y se diagnosticó micosis pulmonar. Según la investigación del médico, el paciente "primero huele los calcetines malolientes" todos los días cuando llega a casa después del trabajo. Aunque antes gozaban de buena salud, a menudo se quedaban despiertas hasta tarde para cuidar a sus bebés en casa y su inmunidad disminuyó, lo que eventualmente provocó infecciones fúngicas en sus pulmones.
Los médicos dicen que en las personas que suelen tener pie de atleta, los hongos pueden reproducirse fácilmente en calcetines y zapatos. Además, la micosis pulmonar se desarrolla muy rápidamente y, si no se descubre a tiempo, la tasa de mortalidad es relativamente alta y el costo del tratamiento es relativamente caro.
La infección fúngica pulmonar invasiva (IPFI) es una enfermedad broncopulmonar causada por una infección fúngica, que incluye la infección fúngica pulmonar primaria y secundaria. La IPFI primaria es más común entre las infecciones adquiridas en la comunidad. El huésped puede protegerse de los factores de riesgo de la infección por hongos y el curso clínico es relativamente leve y menos peligroso. El tratamiento clínico requiere que los métodos de tratamiento se seleccionen después de realizar el diagnóstico en la medida de lo posible. La IPFI secundaria es principalmente una infección adquirida en el hospital y el huésped tiene claros factores de alto riesgo de infección por hongos. El proceso clínico es repentino y peligroso y requiere análisis y juicio integrales, tratamiento oportuno (tratamiento empírico) o diagnóstico y tratamiento clínico. Las manifestaciones clínicas de las infecciones pulmonares por hongos suelen ser inespecíficas y pueden diagnosticarse erróneamente fácilmente.
Los hongos comunes que causan IPFI incluyen Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Zygomycetes (principalmente Mucor) y Pneumocystis jiroveci.
1. Las características de la radiografía de tórax y la TC de la infección pulmonar invasiva por Aspergillus son: consolidación nodular con aumento de la densidad subpleural en la etapa inicial y aparición de un signo de halo alrededor de la lesión unos días después. Aproximadamente de 10 a 15 días después, el área de consolidación pulmonar se licua y necrótica, y aparece una sombra de cavidad o un signo de media luna (2) Las características de la neumonía por Pneumocystis en la tomografía computarizada del tórax son lesiones intersticiales en vidrio esmerilado en ambos pulmones, acompañadas de hipoxia sanguínea. Características secundarias: (1) Síntomas y signos de infección pulmonar; (2) Aparecieron nuevas sombras infiltrativas pulmonares en las imágenes (3) La fiebre duró 96 horas y fue ineficaz después del tratamiento antibacteriano activo.
En 2011, la Sociedad Torácica Estadounidense (ATS) publicó una nueva versión de las pautas de tratamiento para las infecciones fúngicas pulmonares en adultos, introduciendo nuevos fármacos, nuevos tratamientos y especies de hongos emergentes.
Fármacos antifúngicos
Polienos: La anfotericina B desoxicolato sigue siendo el fármaco de elección para el tratamiento de infecciones fúngicas graves, y su preparado lipídico (anfotericina B liposomal y complejo lipídico de anfotericina B) son menos nefrotóxicos (Aⅱ) y se recomiendan para pacientes con insuficiencia renal o uso concurrente de múltiples fármacos nefrotóxicos (Dⅱ).
Triazoles: entre ellos ketoconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol. Debido a su tendencia a interactuar con otros fármacos, se deben controlar las concentraciones plasmáticas de los pacientes que toman estos fármacos (Aii) y la dosis de fluconazol debe reducirse a la mitad en pacientes con insuficiencia renal (Biii).
Las equinocandinas son una nueva clase de fármacos antifúngicos que actúan principalmente inhibiendo la actividad de la 1,3-β-glucano sintasa, destruyendo así la pared celular del hongo. Actualmente están clínicamente disponibles caspofungina, micafungina y anidulafungina.
Histoplasmosis
Para pacientes con función inmune normal, no se recomienda el tratamiento antifúngico (DI y B ⅲ) para los nódulos pulmonares y la mayoría de los cálculos bronquiales si se combina con hemoptisis, broncoscopia o intervención quirúrgica. (B ⅱ) es factible; para pacientes con mediastinitis fibrosa, se puede administrar itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 12 semanas (C ⅲ), y si hay mejoría, el tratamiento se puede extender a 12 meses (C ⅲ) Cⅲ. ). No se recomienda el uso de fármacos antifibróticos ni corticoides sistémicos (DII). Si hay complicaciones se recomienda colocar un stent intravascular (Bⅱ).
Los pacientes con síntomas y enfermedad progresiva fueron tratados con itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 12 semanas (B ⅲ). Para pacientes con histoplasmosis pulmonar grave, se recomienda administrar anfotericina B 0,7 mg/(kg·d) hasta que mejoren los síntomas o la dosis acumulada alcance 2 g (bi 200 mg de itraconazol, dos veces al día, 65438 ± 02 semanas (Bⅱ); En pacientes graves con infiltrados pulmonares difusos o mediastinitis granulomatosa masiva, se administra tratamiento adyuvante con glucocorticoides sistémicos (C ⅱ).
Para los huéspedes inmunocomprometidos, los pacientes leves a moderados fueron tratados con itraconazol (200 mg, tres veces al día), que se cambió a 200 mg, dos veces al día 3 días después, y el tratamiento continuó durante 12 meses (CI). A los pacientes con diseminación progresiva grave se les administró anfotericina B 0,7 ~ 1,0 mg/(kg·d) hasta que los síntomas mejoraron o la dosis acumulada alcanzó 2 g (Bⅱ), y luego se administró itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 12 meses (IC). .
Para pacientes con SIDA y histoplasmosis diseminada progresiva, después de 12 meses de tratamiento con itraconazol, continúe administrándolo (200 mg, dos veces al día) hasta una reconstitución inmune efectiva (células CD4 >: 200 células/μl) (Cⅱ). Los niveles de antígeno polisacárido (Bⅲ) en orina y sangre deben medirse varias veces al año.
Los pacientes crónicos reciben itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 12 a 24 meses (BI), y anfotericina B (Bⅱ) es la primera opción para el tratamiento inicial de pacientes graves.
La terapia adyuvante con glucocorticoides sistémicos (BI) se recomienda en pacientes inmunocomprometidos con histoplasmosis pulmonar grave e infiltrados pulmonares difusos.
Esporotricosis
Para pacientes leves a moderados, se administra itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 3 a 6 meses según las imágenes pulmonares y las condiciones de oxigenación (Bⅲ); reciben anfotericina B 0,7 mg/(kg·d) hasta que su condición mejora o la dosis acumulada alcanza 2 g, y luego se administra itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 3 a 6 meses (B ⅲ).
Blastomicosis
Los pacientes con síntomas leves a moderados deben ser tratados con itraconazol oral 200 mg, dos veces al día. El curso del tratamiento es de 6 meses para aquellos con inmunidad completa (A ⅱ), y el curso del tratamiento durante 12 meses para personas con inmunodeficiencia.
A los pacientes graves se les administró anfotericina B 0,7 ~ 1,0 mg/(kg·d) hasta que los síntomas mejoraron (Bⅱ), y luego se les administró itraconazol (200 mg, dos veces al día). El curso de tratamiento para pacientes con función inmune normal es de 6 meses (Bⅱ), y para aquellos con función inmune baja, es de 65,438±02 meses. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B son el fármaco de elección para pacientes con insuficiencia renal.
Para pacientes con invasión ósea, se recomienda extender el tratamiento con itraconazol a 12 meses (Cⅱ), para pacientes con afectación del sistema nervioso central, no se recomienda la monoterapia con triazol (Dⅱ); Al primero se le debe administrar anfotericina B 0,7 mg/(kg·D) hasta que la dosis acumulada alcance 2 g (B ⅱ), al segundo se le administra anfotericina B 0,7 mg/(kg·D) combinada con fluconazol intravenoso u oral 400~800 mg. /d hasta que mejoren los síntomas (D ⅱ). Los pacientes con SIDA deben continuar tomando fluconazol a largo plazo (400 mg, una vez al día) hasta la reconstitución inmune (A ⅱ).
Coccidioidomicosis
Para la mayoría de los pacientes con función inmune normal, si no hay otros factores de riesgo de infección diseminada, no se recomienda el tratamiento antifúngico (Bⅱ). Para aquellos con síntomas clínicos graves o Los síntomas duran 6 semanas, se recomienda administrar un tratamiento con medicamentos antifúngicos triazol durante 3 a 6 meses. Si no hay mejoría, se puede extender el tratamiento (Bⅱ).
Para pacientes con inmunodeficiencia, cuando la inmunosupresión es significativa (quimioterapia, terapia con glucocorticoides sistémicos, terapia con células CD4), los pacientes diseminados necesitan tratamiento independientemente de su función inmune. Para pacientes sin afectación meníngea, se recomienda tratar con fluconazol. (400 mg/d) o itraconazol (400 mg/d) durante 1 año hasta la mejoría clínica y la estabilización (Bⅱ), para pacientes con afectación ósea, se prefiere itraconazol para pacientes refractarios graves o graves, anfotericina B liposomal 5 mg/d; (kg·d) o anfotericina B 0,7 ~ 1,0 mg/(kg·d) hasta que mejore clínicamente, seguido de fluconazol (400 mg/d) o itraconazol (400 mg/d) durante 1 año (Bⅲ). Para pacientes con meningitis, se recomienda usar fluconazol (400 ~ 1000 mg/d) o itraconazol (400 ~ 600 mg/d) de por vida (Bⅱ). utilizar anfotericina B intratecal (Bⅲ)
Criptococosis
Para la función inmune, los pacientes normales recibieron inicialmente fluconazol 400 mg/d, que se redujo a 200 mg/d 6 meses después de la mejoría clínica. (Aⅱ).
O itraconazol 400 mg/d durante 6 meses (bⅱ); si hay lesiones grandes o las lesiones no desaparecen después del tratamiento farmacológico, se recomienda la resección quirúrgica electiva (C ⅲ).
Los pacientes con afectación diseminada o del sistema nervioso central deben tratarse primero con anfotericina B 0,7 ~ 1,0 mg/(kg·d) combinada con flucitosina 100 mg/(kg·d) durante 2 semanas. fluconazol o itraconazol (400 mg/d) durante 8 a 10 semanas (AI). Para pacientes con presión intracraneal elevada, si no se encuentra una masa cerebral clara en la TC o la resonancia magnética (MRI), se recomienda utilizar drenaje de líquido cefalorraquídeo (A ⅱ), punción lumbar repetida, drenaje lumbar, derivación ventriculoperitoneal y derivación lateral temporal. ventriculostomía, el tratamiento con manitol (A ⅲ) también es factible.
Aspergilosis
Utilizar prednisona para tratar la aspergilosis broncopulmonar alérgica; si persisten múltiples ataques agudos de asma, se recomienda tratamiento con corticosteroides a largo plazo a una dosis de 7,5 mg/d (Bⅲ). ); también se puede administrar itraconazol (200 mg, dos veces al día) durante 16 semanas (BI).
Para pacientes con aspergilosis pulmonar, no se recomienda el tratamiento antifúngico (Dⅱ), excepto para pacientes con sospecha de lesiones invasivas (B ⅲ); para pacientes con hemoptisis masiva, se recomienda la embolización de la arteria bronquial de emergencia (Bⅱ) o consultar; cirugía torácica (Bⅱ). Para la neumonitis por hipersensibilidad, no se recomienda el tratamiento antimicótico. Si es necesario, se debe administrar un tratamiento con glucocorticoides en dosis de hasta 60 mg/día y suspenderlo dentro de 1 mes (B ⅲ).
Para pacientes agresivos con inmunodeficiencia, se recomienda inyectar voriconazol por vía intravenosa hasta la mejoría clínica, y luego voriconazol 200 mg (preferido) o itraconazol 400~600 mg/d por vía oral hasta que los síntomas clínicos y las imágenes Los cambios clínicos hayan desaparecido. disminuyó o se estabilizó (AI); para pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva refractaria con lesiones limitadas, se recomienda la resección quirúrgica después de que fracasa el tratamiento antimicótico activo (C ⅲ).