Seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Tangshan Medidas especiales de gestión de enfermedades para pacientes ambulatorios

Capítulo 1 Disposiciones generales

El artículo 1 tiene como objetivo fortalecer la gestión de enfermedades especiales en el seguro médico básico para pacientes ambulatorios para residentes urbanos y rurales y garantizar las básicas De acuerdo con el "Aviso del Gobierno Popular Municipal de Tangshan sobre la emisión de medidas de implementación del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales en la ciudad de Tangshan" y en combinación con el trabajo real de nuestra ciudad, estas medidas se formulan.

Artículo 2 El término "enfermedades especiales ambulatorias" mencionado en estas Medidas se refiere a algunas enfermedades que requieren tratamiento ambulatorio a largo plazo después de ser identificadas por expertos organizados por el departamento de recursos humanos y seguridad social o por encargo del organización.

Artículo 3 Cualquier residente que participe en el seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de nuestra ciudad y pague normalmente, y cuya enfermedad esté dentro del alcance de las enfermedades estipuladas en estas medidas, puede solicitar la atención ambulatoria de enfermedades especiales. identificación y los pacientes ambulatorios calificados pueden disfrutar de servicios ambulatorios.

Artículo 4 Los estándares de identificación de enfermedades especiales en el seguro médico para pacientes ambulatorios para residentes urbanos y rurales se implementarán de acuerdo con los "Estándares de identificación de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para empleados urbanos de Tangshan".

Artículo 5 Los procedimientos para el manejo de enfermedades especiales en el seguro médico ambulatorio para residentes urbanos y rurales se implementarán con referencia a las disposiciones pertinentes del seguro médico básico para empleados urbanos.

Capítulo 2 Clasificación de enfermedades

Artículo 6 Las enfermedades especiales para pacientes ambulatorios bajo el seguro médico para residentes urbanos y rurales se dividen en enfermedades especiales para pacientes ambulatorios no limitadas, enfermedades especiales para pacientes ambulatorios individuales y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios acumulativas. y enfermedades especiales ambulatorias especiales, un total de 29 tipos * * *.

Las enfermedades especiales en consultas externas no fijas incluyen tumores malignos, uremia, anemia aplásica, leucemia y hemofilia.

Existen cuatro enfermedades especiales en la consulta externa: trasplante de riñón, trasplante de hígado, trasplante de corazón y trasplante de pulmón.

El cupo acumulado de enfermedades especiales ambulatorias incluye 17 enfermedades: enfermedad coronaria, enfermedad coronaria, hepatitis crónica, cirrosis hepática, diabetes combinada con hipertensión, diabetes combinada con nefropatía, diabetes combinada con retinopatía, pie diabético, y secuelas de enfermedades cerebrovasculares, artritis reumatoide combinada con disfunción, lupus eritematoso sistémico, esquizofrenia, trastornos mentales con enfermedades orgánicas cerebro-cuerpo, trastorno bipolar, hipertensión, cor pulmonale y enfermedad de Parkinson.

Las enfermedades especiales en la clínica de cuota especial incluyen leucemia mielógena crónica, tumor del estroma gastrointestinal y fenilcetonuria.

Artículo 7: Seguro médico básico de los antiguos residentes urbanos y nuevos residentes del seguro médico cooperativo rural que hayan pasado la identificación de enfermedades que no entran dentro del alcance de enfermedades especiales en el seguro médico de los residentes urbanos y rurales de nuestra ciudad. Las clínicas ambulatorias del seguro serán tratadas como pacientes ambulatorios especiales. Este tipo de tratamiento se mantendrá y no se organizará ninguna solicitud.

Capítulo 3 Estándares de beneficios

Artículo 8 El estándar de pago mínimo para enfermedades especiales en el seguro médico ambulatorio para residentes urbanos y rurales es de 1.000 yuanes por persona por año calendario.

Artículo 9 El estándar de tratamiento para enfermedades especiales en clínicas ambulatorias no fijas es: la tasa de pago es del 80% Dentro del límite máximo de pago del fondo de seguro médico de los residentes urbanos y rurales, el límite de enfermedad será. ya no se implementará.

Artículo 10 El estándar de tratamiento para enfermedades especiales ambulatorias con un límite único es: la proporción de pago es del 80% Dentro del límite máximo de pago del fondo de seguro médico de residentes urbanos y rurales, el límite para cada enfermedad. tipo no está incluido en el límite de pago acumulativo del tipo de enfermedad.

El estándar de monto fijo es: pago fijo mensual después de un trasplante de riñón, trasplante de hígado, trasplante de corazón y trasplante de pulmón. La tarifa es de 5.000 yuanes/persona-mes durante el primer año después del trasplante, 4.000 yuanes/persona-mes durante el segundo año después del trasplante y 3.000 yuanes/persona-mes durante el tercer año después del trasplante.

Artículo 11 Los estándares de tratamiento para enfermedades especiales ambulatorias con límites acumulativos son: la proporción de pago es del 65%, dentro del límite máximo de pago del fondo de seguro médico de residentes urbanos y rurales, el límite para cada tipo de enfermedad , y el pago acumulativo por múltiples enfermedades se implementa en el mismo plazo.

Si los residentes asegurados han padecido múltiples enfermedades de forma acumulativa, el pago del fondo de seguro médico de los residentes urbanos y rurales no excederá los 6.000 yuanes en un año natural.

Artículo 12 Los estándares de tratamiento para enfermedades especiales en clínicas ambulatorias especiales son: método de pago de gastos médicos ambulatorios utilizando medicamentos de terapia dirigida para la leucemia mielógena crónica y tumores del estroma gastrointestinal, de acuerdo con las regulaciones pertinentes de la provincia de Hebei y nuestra ciudad implementa. Los niños con fenilcetonuria acuden a instituciones médicas designadas para comprar arroz, harina, leche en polvo, proteína en polvo y otros alimentos especiales sin fenilalanina, y pagan por el control de la fenilalanina en sangre y el examen físico. No existe un umbral mínimo, el fondo paga el 70%, el máximo es 14.000 yuanes por persona al año y el máximo acumulativo es 75.000 yuanes.

Artículo 13 El seguro médico básico original para residentes urbanos y los tipos de enfermedades reservados del nuevo seguro médico cooperativo rural estarán sujetos a una gestión límite basada en un estándar de pago mínimo de 1.000 yuanes por persona por año natural y una tasa de pago del 65% dentro de un año natural. El límite máximo de pago no supera los 6.000 yuanes.

Artículo 14 Después de que los residentes asegurados soliciten la identificación de la enfermedad, pagarán los gastos médicos de acuerdo con el examen especial de la enfermedad y el alcance del tratamiento en la clínica ambulatoria de enfermedades correspondiente. Los médicos de diversos departamentos no utilizarán el rango de pago para enfermedades ambulatorias especiales como estándar para el diagnóstico y tratamiento clínico.

Artículo 15: Las enfermedades especiales ambulatorias no se distinguen entre Categoría A y Categoría B de acuerdo con la normativa básica de medicamentos del seguro médico, y los elementos de diagnóstico y tratamiento no se diferencian entre tratamiento especial y tratamiento no especial. La Caja de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales no pagará tasas especiales de examen.

Artículo 16 Los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales incurridos por personas que viven en otros lugares en instituciones médicas seleccionadas serán pagados temporalmente por el individuo y serán manejados por la agencia de seguro médico para residentes urbanos y rurales dentro del país. tiempo especificado. La institución aplica y será reembolsada de acuerdo a la reglamentación.

Capítulo 4 Identificación y Manejo Médico

Artículo 17 Tumores malignos, uremia, anemia aplásica, leucemia, hemofilia, trasplante de riñón, trasplante de hígado, trasplante de corazón, trasplante de pulmón, enfermedad coronaria, la leucemia mielógena crónica, el tumor del estroma gastrointestinal, la fenilcetonuria y otras enfermedades se evalúan una vez por semana, y el período de solicitud es de lunes a miércoles quienes pasen la identificación de la enfermedad disfrutarán de un tratamiento ambulatorio especial la próxima semana;

La identificación de otras enfermedades se procesa dos veces al año y el período de solicitud en el primer semestre del año es del 1 al 10 de marzo; quienes aprueben la identificación de enfermedades disfrutarán de un tratamiento ambulatorio especial a partir del 1 de julio. El plazo de solicitud para el segundo semestre del año es del 1 al 10 de septiembre quienes aprueben la identificación de la enfermedad disfrutarán de un tratamiento ambulatorio especial a partir del año siguiente.

Artículo 18: Los residentes asegurados que hayan pasado la identificación de enfermedad solo pueden elegir una institución médica designada por mes. Si las enfermedades identificadas incluyen hemofilia, fenilcetonuria, trastornos mentales asociados con enfermedades orgánicas del cerebro, esquizofrenia, trastorno bipolar, hepatitis crónica y cirrosis hepática, puede elegir la institución médica especializada correspondiente para su tratamiento. Se deben recetar medicamentos dirigidos a la leucemia mieloide crónica y los tumores del estroma gastrointestinal diagnosticados, y deben acudir a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento.

Artículo 19: La dosis diaria para enfermedades especiales ambulatorias no excederá de 30 dosis.

Capítulo 5 Liquidación de Costos

Artículo 20: Los gastos médicos por enfermedades especiales ambulatorias que cumplan con lo establecido en el seguro médico básico de nuestra ciudad estarán por encima del estándar de pago mínimo y dentro del máximo. límite de pago. La Caja de Seguro Médico para Residentes Urbanos y Rurales pagará según reglamentación los gastos inferiores al límite mínimo y que excedan el límite máximo de pago.

Artículo 21 Para los gastos médicos ambulatorios por enfermedades especiales incurridos en instituciones médicas designadas, la agencia de seguro médico y la institución médica designada liquidarán la parte del pago del fondo, y los residentes asegurados pagarán la parte.

Artículo 22 Dentro de un año calendario, el pago del fondo de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y el pago del fondo de hospitalización para los residentes asegurados se calcularán juntos, y el monto del pago acumulado no excederá el límite máximo de pago de los residentes urbanos y rurales. ' Fondo de seguro médico.

Capítulo 6 Disposiciones Complementarias

Artículo 23 La Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social podrá ajustar los tipos especiales de enfermedades ambulatorias en función de las condiciones reales de trabajo.

Artículo 24 Corresponde a la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social la interpretación de las presentes Medidas.

Artículo 25 Las presentes Medidas entrarán en vigor el 2065438+1 de octubre de 2007 y tendrán una vigencia de 5 años. Si las disposiciones originales son incompatibles con estas Medidas, estas Medidas prevalecerán.

Adjunto: 1. Estándares de cuota anual para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Tangshan para enfermedades especiales.

2. Alcance del pago por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Tangshan

Anexo 1

El seguro médico básico para residentes urbanos y rurales de Tangshan diagnostica enfermedades especiales.

Estándares de cuota anual acumulada para enfermedades fijas

Grupo

Tipos de enfermedades

Estándares extremos

Comentarios p>

Grupo 1

Enfermedad coronaria

3.600 yuanes en el año posterior a la cirugía y el año siguiente, y 2.000 yuanes en el tercer año y todos los años posteriores.

Monto de pago fijo anual acumulativo para dos o más enfermedades:

1. Sumar un monto determinado en función del estándar máximo de enfermedad: por cada enfermedad adicional del primer grupo, el límite aumenta. en 1.800 yuanes, por cada tipo de enfermedad adicional en el segundo grupo, el límite aumenta en 1.200 yuanes, y por cada tipo de enfermedad adicional en el tercer grupo, el límite aumenta en 650 yuanes.

2. Para cada enfermedad entre las cuatro enfermedades: diabetes combinada con hipertensión, diabetes combinada con nefropatía, diabetes combinada con retinopatía y pie diabético, el límite se incrementa en 360 ​​yuanes, acompañado de esquizofrenia y cerebro; órganos del cuerpo Para los trastornos mentales y los trastornos bipolares, la cuota aumentará en 360 RMB por cada enfermedad adicional.

3. Los límites de pago entre las dos enfermedades siguientes no son acumulables: diabetes combinada con hipertensión, hepatitis crónica activa y cirrosis, enfermedad coronaria y enfermedad coronaria.

Hepatitis crónica

2700

Cirrosis hepática

2700

Diabetes combinada con hipertensión

2400

Diabetes complicada con nefropatía

2400

Retinopatía diabética

2400

Pie diabético p>

2400

Grupo 2

Enfermedad coronaria

2000

Secuelas de enfermedad cerebrovascular

2000

Artritis reumatoide con deterioro funcional

2000

Lupus eritematoso

2000

Esquizofrenia psiquiátrica

2000

Trastornos mentales asociados a enfermedades orgánicas del cerebro y del cuerpo

2000

Trastorno bipolar

2000

Grupo 3

Hipertensión

1080

Cor pulmonale

1080

Enfermedad de Parkinson

1080 Anexo 2

Seguro médico básico de Tangshan para residentes urbanos y rurales

Alcance del pago por enfermedades especiales para pacientes ambulatorios

1 Enfermedades especiales en consultas externas no fijas

Uremia

1. Ámbito de tratamiento

Pacientes urémicos sin diálisis

①Elija uno de los. formas farmacéuticas de la medicina occidental, la medicina patentada china y las piezas de decocción de la medicina china. La forma de dosificación de las piezas de la medicina tradicional china no debe exceder las 30 piezas por mes y el costo no debe exceder los 800 yuanes.

② Medicamentos para corregir la anemia

③ Vitamina D activa nacional; Formas farmacéuticas orales de liberación normal.

Pacientes en diálisis urémica

(1) Hemodiálisis, diálisis peritoneal, hemodiafiltración;

②Fármacos para corregir la anemia;

③Tratamiento médico de enfermedades relacionadas complicaciones causadas por la deficiencia secundaria de carnitina;

④Forma farmacéutica de liberación normal oral de vitamina D activa nacional.

2. Alcance del examen

①Función renal;

②Rutina de orina;

③Rutina de sangre;

④ Análisis de electrolitos en sangre

⑤ Ecografía renal.

Tumor maligno

1. Alcance del tratamiento

① Radioterapia relevante

② Medicamentos de quimioterapia y medicamentos de terapia endocrina para las enfermedades correspondientes; /p>

③Antieméticos y medicina blanca ascendente;

④Preparados de medicina tradicional china relacionados con antitumorales. Sólo existe uno de estos fármacos;

⑤Analgésico para pacientes con tumores malignos avanzados.

El coste mensual total de las piezas de medicina tradicional china pertinentes no excederá los 800 yuanes.

2. Alcance del examen

Pruebas de laboratorio relevantes, incluyendo rutina de sangre, rutina de orina, función hepática y renal.

Leucemia

1. Alcance del tratamiento

①Terapia de apoyo;

②Medicamentos para corregir la anemia o el sangrado;

③Medicamentos para tratar la hiperuricemia;

④Quimioterapia antitumoral.

Cada categoría está limitada a un tipo de medicamento, y el costo mensual total de las piezas relacionadas de la medicina tradicional china no excederá los 800 yuanes.

2. Alcance del examen

① Hemograma de rutina, clasificación de células sanguíneas y recuento de reticulocitos

② Examen de citología de médula ósea; > ③Biopsia de médula ósea;

④Función hepática y renal.

Anemia aplásica

1. Alcance del tratamiento

①Andrógenos;

②Inmunosupresores;

③Las formas farmacéuticas relevantes Los medicamentos patentados chinos o preparados de medicina china no excederán los 30 por mes;

④Medicamentos para corregir la anemia o el sangrado.

Cada categoría está limitada a un tipo de medicamento, y el costo mensual total de las piezas relacionadas de la medicina tradicional china no excederá los 800 yuanes.

2. Alcance del examen

① Hemograma de rutina, clasificación de células sanguíneas y recuento de reticulocitos

② Examen de citología de médula ósea; > ③Biopsia de médula ósea;

④Función hepática y renal.

Hemofilia

1. Alcance del tratamiento

①Hemostasia local;

②Terapia alternativa;

③Otros medicamentos relacionados.

2. Alcance del examen

① Rutina de sangre;

② Serie de coagulación

③ Prueba de generación de tromboplastina

④ Determinación de la actividad procoagulante de FVⅲⅲ y FIX

⑤ Determinación de FvⅲCAG y FIX:CAG

⑥ Determinación de Vwf:Ag; ⑦ Experimento de corrección de plasma.

2. Servicio ambulatorio de cuota separada para enfermedades especiales

Después del trasplante de riñón

1. Ámbito del tratamiento

Medicamentos contra el rechazo

p>

2. Alcance del examen

①Función renal;

②Rutina de orina;

③Rutina de sangre;

④Análisis de electrolitos en sangre ;

⑤Función hepática;

⑥Determinación de la concentración sérica del fármaco;

⑦Ultrasonido renal.

La medición de la concentración sérica del fármaco debe realizarse como máximo una vez al mes durante el primer año después del trasplante de riñón, una vez cada dos meses durante el segundo año y una vez cada tres meses a partir del tercer año en adelante; pruebas de laboratorio, no más de una vez al mes Entregarlo una vez.

3. Límite acumulativo para enfermedades especiales ambulatorias

El alcance del pago cubre medicamentos, exámenes generales y pruebas de laboratorio.