¿Es grave la miocardiopatía periparto? ¿Cómo se trata la miocardiopatía periparto?
1. Miocardiopatía periparto
No existe una conclusión clara sobre el tiempo de aparición de la miocardiopatía periparto (MCPP). Demakis descubrió que la gran mayoría de los casos ocurrieron en la primera semana posparto. Sin embargo, el tiempo de aparición no es consistente. Durante el embarazo, el gasto cardíaco aumenta aproximadamente un 40% debido a cambios hemodinámicos, incluido el aumento de la presión de poscarga y el aumento del volumen sanguíneo. Sin embargo, las pacientes con PPCM generalmente no presentan síntomas evidentes al comienzo del embarazo. Actualmente, la patogénesis de la PPCM sigue sin estar clara. Las posibles causas incluyen miocarditis viral, deficiencias nutricionales, enfermedades autoinmunes, microquimerismo y hemodinámica.
La incidencia de la miocardiopatía periparto está relacionada con la edad. Aunque las mujeres pueden desarrollar la enfermedad a cualquier edad, el 50% de los pacientes la desarrollan después de los 30 años. Y la tasa de incidencia en pacientes de 40 años es 10 veces mayor que la de los pacientes de 20 años. En Estados Unidos, las personas de raza negra tienen tasas más altas de miocardiopatía periparto y peor pronóstico.
En segundo lugar, las pacientes con preeclampsia e hipertensión tienen una mayor tendencia a desarrollar miocardiopatía periparto. El riesgo de PPCM aumentó significativamente en cualquier estado hipertensivo (preeclampsia, hipertensión gestacional, hipertensión crónica), pero no hubo diferencias raciales significativas. La preeclampsia o la hipertensión inducida por el embarazo pueden causar edema pulmonar. La insuficiencia cardíaca en el embarazo complicada por hipertensión suele ir acompañada de hipertrofia miocárdica y fracción de eyección conservada, pero el pronóstico es bueno. En pacientes sin insuficiencia cardíaca previa, la preeclampsia puede causar disfunción diastólica. La disfunción diastólica puede persistir hasta 1 año después del parto y la preeclampsia. La preeclampsia puede causar cardiotoxicidad significativa, pero a menudo es clínicamente asintomática.
Además, el riesgo de miocardiopatía periparto es relativamente alto en embarazos múltiples, pero otros factores de riesgo, como anemia, asma, supresión prolongada de las contracciones uterinas, diabetes, obesidad y desnutrición, también están altamente asociados con la CMPP.
2. Mecanismo
Durante el embarazo, el volumen sanguíneo y el área de glóbulos rojos de la mujer embarazada aumentan, lo que aumenta la poscarga, el gasto cardíaco aumenta aproximadamente entre un 20% y un 50%. y la frecuencia cardíaca aumenta aproximadamente un 15%. A pesar del aumento de la poscarga, la elasticidad de los vasos disminuyó aproximadamente un 30%. En el pasado, las pacientes con cardiopatía estructural presentaban a menudo insuficiencia cardíaca durante el embarazo. Por el contrario, la miocardiopatía periparto presenta síntomas principalmente después del parto. Aumento del estrés hemodinámico durante el parto. Sin embargo, incluso si se interrumpe el parto, no aumenta el riesgo de desarrollar miocardiopatía periparto. Esto sugiere que el estrés hemodinámico no parece ser la causa principal de la miocardiopatía periparto.
Otras posibles causas incluyen el microquimerismo, en el que las células fetales pueden surgir durante la inmunosupresión durante el embarazo y pueden estar presentes en el corazón materno, lo que induce aún más autoinmunidad durante el parto. Además, las células fetales en microquimeras pueden reparar el músculo cardíaco dañado. Además, la desnutrición puede provocar una deficiencia de selenio ionizado, que puede ser más grave en algunas zonas.
En general, los factores causantes de la miocardiopatía periparto aún no están claros, pero la comprensión de la miocardiopatía periparto ha logrado grandes avances. En la actualidad, la patogénesis de la PPCM se centra principalmente en dos aspectos: el impacto de los cambios hormonales al final del embarazo en la vasculatura materna y la especificidad genética de la PPCM.
3. Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La miocardiopatía periparto puede presentar síntomas rápidamente 1 semana después del parto, y algunos pueden aparecer 2 o 3 semanas después del parto. Muchos pacientes presentan síntomas de insuficiencia cardíaca, como respiración sentada y disnea paroxística nocturna. Estos síntomas pueden confundirse con los síntomas normales del embarazo, especialmente en el tercer trimestre, lo cual es una razón común para el retraso en el diagnóstico de PPCM.
Además, la exploración física reveló insuficiencia cardíaca, incluyendo taquicardia, distensión venosa yugular, ruidos pulmonares y edema periférico. Los signos incluyen dilatación del ventrículo izquierdo, incluido el tercer ruido cardíaco y cambio en la posición del latido apical. Sin embargo, estas manifestaciones no son absolutas y algunas pacientes con miocardiopatía periparto no presentan agrandamiento del ventrículo izquierdo. El electrocardiograma solo puede mostrar taquicardia sinusal y la radiografía de tórax a menudo muestra agrandamiento del corazón y congestión de las venas pulmonares. Los casos graves pueden manifestarse como depresión respiratoria y bajo gasto cardíaco, lo que requiere el apoyo de medicamentos y equipos.
El diagnóstico diferencial incluye enfermedad pulmonar (neumonitis asociada a inmunosupresión en el embarazo o no embolia asociada a hipercoagulabilidad periparto), edema pulmonar agudo o preeclampsia por atonía uterina de larga duración, e infarto de miocardio, miocardiopatía de Takotsubo y otras enfermedades del corazón. La ecocardiografía se utiliza a menudo para identificar dichos trastornos. Los hallazgos ecocardiográficos de la miocardiopatía periparto incluyen dilatación del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, dilatación auricular del ventrículo derecho y bilateral, regurgitación mitral y tricúspide e hipertensión pulmonar.
Actualmente no existen marcadores específicos para diagnosticar la miocardiopatía periparto. Normalmente, el BNP y la troponina no aumentan durante o después del embarazo, pero pueden aumentar en personas con PPCM. Estudios recientes han demostrado que el microARN146a puede servir como marcador molecular de la miocardiopatía periparto, pero se necesitan más estudios para demostrarlo.
4. Tratamiento y complicaciones
Existe poca experiencia en el tratamiento de la miocardiopatía periparto, que se centra principalmente en controlar el volumen sanguíneo, neutralizar reacciones adversas neurológicas y prevenir complicaciones como trombosis y arritmia.
Se pueden utilizar diuréticos, como los diuréticos mieloides, para controlar el volumen, pero se debe tener cuidado de provocar hipovolemia e hipoperfusión uterina. Después del parto se pueden utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina, pero está prohibido su uso en mujeres parturientas. En este momento, se pueden utilizar nitratos o hidralazina.
Los betabloqueantes se pueden utilizar de forma ligera durante el embarazo y los estudios demuestran que el tartrato de Betaloc es superior a otros tipos de betabloqueantes. El antagonista específico B1 es mejor y puede evitar una mayor actividad uterina. La digoxina se puede utilizar durante el embarazo, pero su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica sigue siendo controvertido.
1. Bromoergotamina e interrupción de la lactancia materna
Estudios recientes han demostrado que la prolactina puede estar relacionada con la aparición de miocardiopatía periparto, que puede interrumpirse mediante la interrupción de la lactancia o el uso de bromoergotamina. alcaloides Secreción hipofisaria de prolactina. La bromoliferina es un alcaloide del cornezuelo de centeno y un agonista del receptor D2 de dopamina aprobado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la galactorrea y los tumores hipofisarios. Los pacientes con diabetes y enfermedades cardiovasculares tienen mejores resultados del tratamiento.
Sin embargo, en países en desarrollo como China, la desnutrición y la falta de agua plantean riesgos para la seguridad. Porque la lactancia materna es sumamente importante en estos países. El uso de bromoliferina y la interrupción de la lactancia en pacientes con miocardiopatía periparto siguen siendo controvertidos.
2. Trombosis venosa y anticoagulación
El riesgo de tromboembolismo en la miocardiopatía periparto es mayor que en otros tipos de miocardiopatía. Existe un estado de hipercoagulabilidad durante el período periparto, lo que ayuda a reducir la hemorragia posparto. La dilatación cardíaca y el daño endotelial pueden provocar hipercoagulabilidad en pacientes con PPCM. Es precisamente debido al estado de hipercoagulabilidad de la paciente que se recomienda a las pacientes con PCMM que se sometan a terapia anticoagulante desde el embarazo hasta 2 meses después del parto. Se pueden utilizar tanto heparina como heparina de bajo peso molecular, pero la heparina es más segura debido a su corta vida media.
3. Arritmia y tratamiento antiarrítmico
Hay relativamente pocos informes sobre arritmias ventriculares en la miocardiopatía perinatal, pero la muerte súbita a menudo ocurre en la miocardiopatía perinatal y se puede observar el ritmo cardíaco. de mal funcionamiento es relativamente alto. Sin embargo, las tasas de recuperación en pacientes con PPCM son altas, por lo que no se recomienda la implantación temprana de un DAI permanente y no hay evidencia clara del beneficio de un desfibrilador cardíaco portátil temprano. Sin embargo, para pacientes con una fracción de eyección del 30%, complicaciones de alto riesgo y tratamiento médico ineficaz, se recomienda la terapia de cardioversión portátil como tratamiento puente a la implantación de un DAI.
4. Dispositivo de asistencia cardíaca
Si la función ventricular izquierda está gravemente suprimida o se deteriora rápidamente en pacientes con miocardiopatía periparto, se recomiendan dispositivos de contrapulsación con balón aórtico, asistencia ventricular izquierda y bicameral. y Oxigenación por Membrana Extracorpórea. Debido a que los pacientes con PPCM se recuperan rápidamente, deben recibir un tratamiento agresivo. Si la recuperación no es posible, estos dispositivos se pueden utilizar como terapia puente al trasplante de corazón.
5. Manejo obstétrico
Aunque la probabilidad de PMCC al final del embarazo es menor que en el posparto, se debe evitar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y la reducción excesiva del volumen sanguíneo. Actualmente, no hay evidencia que respalde que el parto prematuro o la interrupción electiva del trabajo de parto alivien el PMCC o mejoren los resultados fetales.
El peso, el tamaño y la puntuación de Apgar fetal promedio de las mujeres embarazadas con PMCC fueron inferiores a lo normal. El tiempo de parto de una mujer embarazada debe evaluarse en consulta con un médico cardiovascular y un obstetra.
5. Pronóstico
Según la investigación del IPAC, la fracción de eyección de la mayoría de las mujeres se puede restaurar al 50%, y solo unas pocas mujeres tienen una fracción de eyección del 35%.
Y la mayoría de ellos pueden recuperarse dentro de los 6 meses posteriores al parto, sin efectos adversos a largo plazo.
Aunque el pronóstico de la miocardiopatía perinatal es bueno, algunos pacientes todavía necesitan un trasplante de corazón y, antes de eso, necesitan tratamiento auxiliar con equipos. Sin embargo, su tasa de trasplante es menor que la provocada por otras causas. El primero tiene una menor tasa de éxito del trasplante y una menor tasa de supervivencia relacionada con la edad. Puede ser que cuanto más joven sea el paciente, mayores serán los alérgenos.
Aparte del origen étnico, la fracción de eyección fue el mejor predictor de la tasa de recuperación. En el estudio IPAC, sólo un tercio de las mujeres con una fracción de eyección inferior al 30% volvieron al 50% después de 1 año de seguimiento. Los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 30% ciertamente tienen mayor riesgo de sufrir eventos adversos (muerte, dispositivo de asistencia ventricular izquierda, trasplante de corazón) que los pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de ≥30%.
Sin embargo, la fracción de eyección reducida no es un predictor específico de mal pronóstico. No es una indicación para la implantación de dispositivos de asistencia ni para el trasplante de corazón. Los niveles bajos de troponina plasmática y de péptido natriurético cerebral también se asocian con el pronóstico.
Además, la hipertensión o la preeclampsia se asocian con un pronóstico relativamente bueno. En estos pacientes, si la PPCM es causada por hipertensión o preeclampsia, es beneficioso el alivio de la PPCM después de la resolución de la hipertensión o la preeclampsia. Sin embargo, en el estudio IPAC encontrar preeclampsia o hipertensión no significó un mejor pronóstico.
6. Tratamiento después de la recuperación
Debido a la falta de seguimiento a largo plazo de las mujeres con miocardiopatía periparto, los criterios de evaluación pronóstica para las pacientes femeninas aún no están claros. No está claro cuándo se suspenderá el medicamento.
Un pequeño estudio demostró que en pacientes con recuperación completa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, se suspendió el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores B y no se encontró ningún empeoramiento de la función del ventrículo izquierdo durante 2 años de seguimiento. -arriba. Sin embargo, algunos estudios han confirmado que en un pequeño número de pacientes, aún puede producirse deterioro del miocardio después de la recuperación de la función ventricular izquierda.
Además, los primeros estudios ecocardiográficos mostraron que los pacientes con la función ventricular izquierda restaurada tenían una función sistólica disminuida, lo que sugiere que aún puede existir una disfunción ventricular izquierda subclínica. Además, las mujeres con fracción de eyección del ventrículo izquierdo restaurada tienen un riesgo relativamente mayor de recurrencia durante embarazos posteriores. Estos ilustran que la capacidad de recuperación entre células y moléculas es más lenta que la ecocardiografía.
El momento para suspender la medicación en pacientes cuya función ventricular izquierda se ha recuperado es varios meses después de que la función ventricular izquierda se haya recuperado por completo. Después de suspender todos los medicamentos, vigile de cerca a los pacientes para detectar síntomas clínicos y realice una ecocardiografía para evaluar la función ventricular izquierda anualmente.
7. Resumen
En los últimos años se han producido grandes avances en la clínica y patogénesis de la miocardiopatía periparto. Sin embargo, actualmente no existen medidas claras y eficaces para el tratamiento de los pacientes, y la tecnología para el diagnóstico y la evaluación del pronóstico es relativamente escasa. Los antagonistas neurohormonales se utilizan habitualmente en la miocardiopatía periparto.
Las pacientes con miocardiopatía periparto y miocardiopatía dilatada no se pueden distinguir completamente clínicamente. La tasa de recuperación de la función ventricular izquierda en pacientes con miocardiopatía dilatada es menor que en pacientes con miocardiopatía periparto, y la miocardiopatía dilatada rara vez ocurre en mujeres jóvenes. El riesgo de desarrollar PPCM por miocardiopatía dilatada o directamente por PPCM es relativamente alto en mujeres con el gen TTN.
8. Prevención de la miocardiopatía periparto
La miocardiopatía periparto es muy perjudicial para las mujeres embarazadas. Las mujeres en edad fértil deben tomar medidas activas para prevenir la aparición de miocardiopatía periparto:
Mejorar la resistencia del cuerpo a las enfermedades entre semana, insistir en el ejercicio adecuado y mejorar la aptitud física.
Coma ciencia, tenga una nutrición razonable y no fume ni beba.
Dormir lo suficiente para mejorar la inmunidad.
Manténgase alejado de la fuente del virus, prevenga y trate rápidamente las infecciones virales, la hepatitis, la rubéola y otras enfermedades infecciosas para evitar que el virus infecte el corazón.