Análisis de caso del sistema digestivo y explicación del caso de habilidades prácticas (14)

Mujer de 45 años que sufrió dolor abdominal, distensión abdominal, vómitos, dejó de defecar y presentó flatulencias durante 2 días.

El paciente presenta desde hace dos días dolor abdominal paroxístico, sin causa evidente, y dolor tipo cólico, especialmente en el abdomen inferior derecho. Al mismo tiempo, cesaron la distensión abdominal, la defecación anal y los gases de escape, y se produjeron náuseas. Al principio el vómito era jugo gástrico y algo de bilis, pero luego olía a heces. Al vomitar varias veces al día, el volumen de vómito es de aproximadamente 1000 a 2000 ml y la producción diaria de orina es de aproximadamente 500 ml. En comparación con la infusión local y el tratamiento sintomático, no hubo mejoría significativa. Tuve heces normales dos veces antes y me sometieron a una apendicectomía hace tres años.

Examen físico: T 37 grados, P 100 veces/min, R 20 veces/min, PA 130/80mmHg. El paciente se encuentra en estado agudo, consciente, cuencas de los ojos hundidas, sin ictericia en la piel de todo el cuerpo, piel y mucosas secas, mala elasticidad, sin anomalías en el corazón y los pulmones, distensión abdominal, cicatrices quirúrgicas en el cuadrante inferior derecho. , tipo intestinal y ondas peristálticas, suavidad de todo el abdomen, dolor leve y sin reacción. Hubo dolor punzante, no se palpó ninguna masa definida, el hígado, el bazo y las costillas no se palparon y los ruidos intestinales eran altos.

Examen anal digital: La cavidad está vacía, no se toca masa clara y no hay sangre en el dedil.

Examen auxiliar: HB 160 g/L, WBC 11,5×109/L, K+3,0 mmol/L, Na+135 mmol/L, Cl-105 mmol/L.

Pasos del análisis:

1. Diagnóstico preliminar y bases diagnósticas

Diagnóstico preliminar: obstrucción intestinal aguda (obstrucción intestinal baja simple completa mecánica), hipopotasemia sanguínea.

Base del diagnóstico:

(1) Los antecedentes de cirugía abdominal son una causa común de obstrucción intestinal adhesiva.

(2) Dolor abdominal, hinchazón, vómitos y falta de evacuación intestinal durante 2 días son síntomas típicos de obstrucción intestinal.

(3) La distensión abdominal y los ruidos intestinales hiperactivos son manifestaciones de obstrucción intestinal mecánica.

(4) Hay múltiples niveles hidroaéreos en el abdomen en las radiografías simples, que es la base principal para diagnosticar la obstrucción intestinal.

(5) El equilibrio hídrico y electrolítico está alterado y el potasio sérico es de solo 3,0 mmol/l, lo que constituye hipopotasemia.

2. Diagnóstico diferencial

(1) Gastroenteritis aguda: puede haber dolor abdominal y vómitos, pero también flatulencia, defecación incompleta y, a menudo, diarrea.

(2) Cálculos ureterales: puede producirse dolor intenso en el abdomen o la parte baja de la espalda y pueden aparecer glóbulos rojos en la orina.

(3) Perforación gastrointestinal: dolor repentino en la parte superior del abdomen, que evoluciona a panperitonitis.

(4) Tumores intestinales: También pueden provocar obstrucción intestinal, pero la mayoría de ellos son progresivos.

3. Examen adicional:

(1) Examen de rutina de orina y heces: para ayudar a identificar cálculos ureterales y obstrucción intestinal.

(2) Examen de imágenes dinámicas (como ecografía B abdominal, radiografía simple de abdomen de pie): observe el progreso, excepto los cálculos del tracto urinario.

(3) Volver a medir la función hepática y renal, los electrolitos séricos y el valor del pH: proporcionar referencia para el tratamiento.

4. Principios del tratamiento

(1) No comer ni beber y colocar una sonda nasogástrica permanente para continuar con la descompresión gastrointestinal.

(2) Transfusión de sangre para mantener el volumen sanguíneo y el equilibrio hídrico y electrolítico, incluida una suplementación adecuada de potasio.

(3) Si el tratamiento conservador fracasa, se realizará tratamiento quirúrgico.