Política de reembolso para pacientes ambulatorios de la provincia de Anhui
El estándar de pago mínimo es 800 yuanes; 60% para las instituciones médicas designadas de primer nivel, 55% para las instituciones médicas designadas de segundo nivel y 50% para las instituciones médicas designadas de tercer nivel; es 5 puntos porcentuales superior al de los empleados en activo.
Política de reembolso: La tasa de reembolso de gastos generales ambulatorios en hospitales de primer nivel de condado, ciudad y distrito asegurados es del 55%. Se puede reembolsar el 60% de los gastos médicos ambulatorios por enfermedades crónicas, con límites y umbrales anuales fijos, sujetos a las políticas provinciales de Anhui.
Monto del pago general para pacientes ambulatorios = (gastos generales para pacientes ambulatorios dentro del alcance de la póliza - prepago personal - estándar de pago mínimo) × ratio de pago de la institución médica al mismo nivel.
Políticas específicas:
1. (1) Empleados actuales: Cancelar el ratio de transferencia empresarial y retener únicamente la parte de pago personal. Para los empleados actuales que participan en un seguro médico para empleados con su empleador, y para los empleados flexibles que participan en un seguro médico para empleados a través de fondos mancomunados y cuentas personales, la cuenta personal se incluirá en las primas de seguro médico básico pagadas por el individuo, y la inclusión estándar será la base del pago del seguro del individuo 2%. Quienes participan en el seguro médico de los empleados a través de un modelo de fondo mancomunado único no necesitan configurar cuentas personales.
Todas las primas de seguro médico de los empleados pagadas por la unidad se incluirán en el fondo general. Para los empleados con empleo flexible que participan en el seguro médico de los empleados a través de una combinación de fondos mancomunados y cuentas personales, todas las contribuciones personales, excepto las cuentas personales, se incluirán en el fondo mancomunado para aquellos que participan en el seguro médico de los empleados a través de un mancomunado separado; En el modelo de fondo común, todos los pagos personales se agruparán en el fondo común.
* * *Los beneficios de seguridad financiera para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados solo pueden ser utilizados por el individuo y no pueden ser utilizados por miembros de la familia. A partir del mes siguiente a la finalización de los trámites de jubilación, los empleados disfrutarán de la cuenta personal de los empleados jubilados y de los beneficios de seguridad económica ambulatoria * * *, y el estándar de pago mínimo de los honorarios ambulatorios ordinarios se calculará continuamente.
(2) Jubilados: cuenta fija, el estándar en 2022 es 150 yuanes/mes. En otras palabras: después del ajuste, la cantidad de dinero transferida mensualmente a cuentas personales por parte de empleados corporativos y jubilados ha disminuido.
2. Nuevo ámbito de uso: Sobre la base del original, se han agregado tres categorías de personas: cónyuges, padres e hijos. En otras palabras, después del ajuste, la cuenta del seguro médico personal se puede utilizar para pagar los gastos médicos incurridos por mí, mi cónyuge, mis padres y mis hijos en las instituciones médicas designadas.
3. Ratio de reembolso para pacientes ambulatorios, ratio de reembolso para pacientes ambulatorios en el trabajo: a partir del 50%. Tasa de reembolso de pacientes ambulatorios para jubilados: aumentó un 5%. Cabe señalar que para conectarse con cuentas personales, también se establecen un umbral y una línea límite para el reembolso de pacientes ambulatorios. El estándar de pago mínimo para el reembolso de pacientes ambulatorios es aproximadamente el 3% del ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos y rurales en el año anterior. El límite máximo estándar para el reembolso de pacientes ambulatorios se fija en aproximadamente el 5% del ingreso disponible per cápita de los residentes urbanos y rurales en el año anterior. Específicamente, dentro de un año calendario (65438+octubre-65438+2 meses), los gastos incurridos en clínicas ambulatorias generales en hospitales designados o los gastos incurridos en la compra de medicamentos basados en recetas ambulatorias en farmacias minoristas designadas excedieron el ingreso disponible per cápita de las zonas urbanas. y los residentes rurales en el año anterior alrededor del 3%, el fondo mancomunado del seguro médico pagará una parte según la proporción prescrita, y el individuo pagará una parte. Sin embargo, existe un límite superior para el pago total, que no puede exceder aproximadamente el 5% del ingreso disponible per cápita de los residentes locales urbanos y rurales en un año natural.
Estándares de reembolso de hospitalización:
1. Hospitalización en hospitales e instituciones médicas a continuación, la tasa de reembolso es del 85% y el pago mínimo es de 200 yuanes.
2. Para la hospitalización en un hospital secundario, la tasa de reembolso es del 80%, con un pago mínimo de 500 yuanes.
3. Si está hospitalizado en un hospital terciario municipal, la tasa de reembolso es del 70% y el pago mínimo es de 700 yuanes, si está hospitalizado en un hospital terciario provincial, la tasa de reembolso es del 75%. y el pago mínimo es de 1.000 yuanes.
Para hospitalización en hospitales fuera de la ciudad, el deducible se duplica y el ratio de reembolso se reduce en un 5%; para hospitalización en hospitales provinciales, el deducible se calcula en base al 20% de los gastos de hospitalización corrientes. pero el máximo no supera los 10.000 yuanes. Si la cantidad es inferior a 2.000 yuanes, se calculará como 2.000 yuanes y la tasa de reembolso será uniforme del 60%.
Estándares de reembolso por enfermedades críticas:
Si el costo es inferior a 50.000 yuanes, la tasa de reembolso es del 60 %; si el costo está entre 50 y 65.438 millones de yuanes, la tasa de reembolso; es del 65%, si el costo es de 1 a 20. Para gastos dentro de 10.000 yuanes, la tasa de reembolso es del 75% para gastos superiores a 200.000 yuanes, la tasa de reembolso es del 80%; el límite máximo dentro de la provincia es de 200.000 a 300.000 yuanes, y fuera de la provincia es de 15.000 a 200.000 yuanes.
Base jurídica:
Ley de Seguro Social de la República Popular China
Artículo 2 El Estado establece un seguro de pensión básico, un seguro médico básico y accidentes laborales. seguro, seguro de desempleo y seguro de maternidad y otros sistemas de seguro social para proteger los derechos de los ciudadanos a recibir asistencia material del Estado y la sociedad de conformidad con la ley cuando son ancianos, están enfermos, sufren lesiones en el trabajo, están desempleados o tienen hijos.
Artículo 26: El seguro médico básico para empleados, el nuevo seguro médico cooperativo rural y el seguro médico básico para residentes urbanos se implementarán de acuerdo con las regulaciones nacionales.
Artículo 28: Los gastos médicos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico, los conceptos de diagnóstico y tratamiento, las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos de emergencia y rescate, serán pagados por la caja del seguro médico básico de acuerdo con las normas nacionales. regulaciones.
La provincia de Anhui ha establecido y mejorado los detalles de implementación del seguro médico básico para los empleados.
Artículo 11. Dentro de un año calendario, el estándar de pago mínimo y el índice de pago de los gastos ambulatorios ordinarios incurridos por los empleados dentro del alcance de la política regional general se implementarán de acuerdo con las siguientes disposiciones:
El estándar de pago mínimo es de 800 yuanes; 60% para las instituciones médicas designadas de primer nivel, 55% para las instituciones médicas designadas de segundo nivel y 50% para las instituciones médicas designadas de tercer nivel. El índice de pago de los empleados jubilados es 5; puntos porcentuales superior al de los empleados en activo.
Artículo 12 El límite de pago de gastos generales ambulatorios para los empleados dentro de un año calendario es de 2.000 yuanes.