Tratamiento de los quistes de endometriosis
El primero es tratarla precozmente, el segundo es controlar el desarrollo de la endometriosis y el tercero es prevenir su recurrencia tras la recuperación.
Existen muchos tratamientos para la endometriosis, incluida la cirugía, la medicina occidental y la medicina china.
Tratamiento médico occidental de la endometriosis: principalmente tratamiento del pseudoembarazo.
Tratamiento de la endometriosis con medicina tradicional china: Tiene efectos evidentes de aliviar el dolor, regular la menstruación, ayudar al embarazo y mejorar los síntomas. Al mismo tiempo, puede mejorar la función del sistema reproductivo al regular la síntesis de prostaglandinas en el sistema endocrino, hemorreológico, reproductivo, metabólico e inmunológico, logrando así el propósito de aumentar la tasa de embarazo.
Tratamiento quirúrgico de la endometriosis: bajo visión directa, el alcance y la naturaleza de la lesión se pueden aclarar básicamente y tiene un buen efecto para aliviar el dolor y promover la fertilidad. El curso del tratamiento es corto, especialmente en casos graves, con más fibrosis y adherencias estrechas, y el efecto del fármaco no es evidente. Para los quistes endometrioides ováricos grandes, el tratamiento médico es ineficaz y se puede conservar tejido ovárico eficaz durante la cirugía. Se puede utilizar una salpingostomía laparoscópicamente factible. Existen muchos métodos quirúrgicos, dependiendo de las circunstancias específicas del paciente. Finalidad de la cirugía: eliminar lesiones; restaurar la anatomía. Los métodos quirúrgicos se dividen en cirugía conservadora, cirugía semirradical y cirugía radical.
Tipos de operación y principios de selección:
Cirugía conservadora: Preservar la función reproductiva del paciente, eliminar lesiones visibles tanto como sea posible, eliminar quistes anormales en los ovarios y separar adherencias. Adecuado para jóvenes o personas que necesitan preservar su función reproductiva.
Cirugía semirradical: extirpa el útero y las lesiones pero conserva los ovarios. Está indicada principalmente para pacientes que no tienen necesidades de fertilidad pero quieren conservar la función endocrina de los ovarios.
Cirugía radical: extirpación de todo el útero, ambos apéndices y todas las lesiones visibles. Apto para personas mayores, sin requerimientos de fertilidad, síntomas graves o tratamiento ineficaz.
Cirugías adyuvantes: como la histerectomía (LUNA) y la neurectomía presacra (PSN), indicadas para el dolor de la línea media.
Preparación preoperatoria: preparación y evaluación preoperatoria adecuada; comprensión total y consentimiento informado, como los riesgos quirúrgicos, la posibilidad de lesión quirúrgica, especialmente lesiones urinarias e intestinales, y la conversión de cirugía laparoscópica a abierta. La posibilidad de infiltraciones profundas. la endometriosis, especialmente la que afecta la vagina y el recto, debe estar completamente preparada; si hay lesiones infiltrantes profundas obvias cerca del útero, se deben examinar los uréteres y los riñones antes de la cirugía. Se requiere urología y cirugía general cuando sea necesario.
Puntos clave quirúrgicos: primero, separe las adherencias pélvicas y restaure la anatomía; las lesiones de endometriosis peritoneal deben eliminarse o destruirse tanto como sea posible para lograr el propósito de reducir las lesiones pequeñas y superficiales, se puede realizar o cauterizar; vaporización; las lesiones infiltrantes profundas deben extirparse.
Al extirpar un quiste de endometriosis ovárica, se deben separar las adherencias a las áreas circundantes, se debe succionar el líquido parecido al chocolate del quiste, se debe enjuagar la pared interna del quiste y luego El anillo de tejido fibroso alrededor de la rotura del quiste debe retirarse y despegarse por completo. El revestimiento del quiste protege el tejido ovárico normal tanto como sea posible. Los pacientes infértiles pueden someterse a una histeroscopia y un drenaje de las trompas de Falopio al mismo tiempo.
La endometriosis infiltrante profunda es difícil de tratar. Si la lesión no invade el recto o la pared del colon, intente extirpar la lesión si hay invasión de la pared intestinal pero no estenosis intestinal, generalmente no se recomienda extirpar la pared intestinal o el segmento intestinal y reducir la lesión; es grande, puede provocar estenosis intestinal o incluso obstrucción intestinal, se debe realizar resección segmentaria y anastomosis según corresponda.
La endometriosis intravesical se trata con cistectomía o cistectomía parcial, dependiendo del tamaño de la lesión.
La endometriosis ureteral debe tratarse con adhesiolisis o ureterectomía parcial y anastomosis según la enfermedad y el grado de obstrucción ureteral.
La endometriosis cicatricial se trata principalmente con cirugía, pero no es sensible a los fármacos.
Cuando las lesiones de endometriosis son difíciles de extirpar o pueden dañar órganos y tejidos importantes, se pueden utilizar fármacos como el agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH-a) durante 3 a 6 meses antes de la cirugía.
Al separar adherencias o resecar el útero para tratar los vasos sanguíneos y ligamentos uterinos, se debe prestar atención a la anatomía del uréter. Si es necesario, se puede colocar un catéter ureteral como guía preoperatoria. Además, los pacientes pueden aplicar agentes antiadherentes después de la cirugía. Objetivo del tratamiento: inhibir la función ovárica, prevenir la progresión de la endometriosis, reducir la actividad de las lesiones de endometriosis y reducir la formación de adherencias.
Principios de selección: ① Debe aplicarse a casos básicamente confirmados y no se recomienda el "tratamiento experimental" a largo plazo; ② No existe un plan estandarizado; ③ La eficacia de varios planes es básicamente la misma; pero los efectos secundarios son diferentes Al elegir los medicamentos Se deben considerar los efectos secundarios del medicamento ④ También se deben considerar los deseos y la capacidad financiera del paciente.
Los medicamentos existentes se dividen principalmente en cuatro categorías: anticonceptivos orales, progestágenos de alta eficacia, derivados andrógenos y GnRH-A. Las opciones de tratamiento farmacológico comunes, los mecanismos de acción y los efectos secundarios son los siguientes:
Píldoras anticonceptivas orales (AO): el uso continuo o regular durante 6 meses puede suprimir la ovulación con pocos efectos secundarios, síntomas gastrointestinales o función hepática anormal.
Medroxiprogesterona (MPA): 20 a 30 mg al día, por vía oral divididos en 2 a 3 veces, y el curso de tratamiento es de 6 meses. El MPA puede sintetizar progesterona de alta eficiencia, provocando cambios deciduales en el tejido endometrial y, en última instancia, provocando atrofia, al tiempo que inhibe el eje hipotalámico-pituitario-ovárico mediante retroalimentación negativa. Los principales efectos secundarios son sangrado intermenstrual, dolor en los senos, aumento de peso, síntomas gastrointestinales y anomalías de la función hepática.
Danazol: 600~800 mg al día, por vía oral dividido en 2~3 veces, durante 6 meses. El danazol es un derivado andrógeno que inhibe el pico menstrual medio de la hormona luteinizante (LH), inhibiendo así la ovulación. También inhibe muchas enzimas implicadas en la síntesis de esteroides y aumenta los niveles de testosterona libre en la sangre. Los efectos secundarios son principalmente manifestaciones masculinas, como aumento del vello, cambios de humor y engrosamiento de la voz. Además, también puede afectar el metabolismo de las lipoproteínas, provocando daños en la función hepática y aumento de peso.
Gastrinona: 2,5 mg por vía oral, 2 a 3 veces por semana, ***6 meses. La pregnenona es un derivado sintético de la 19-nortestosterona, que puede antagonizar la progesterona y el estrógeno, reducir el nivel de proteínas transportadoras de hormonas sexuales y aumentar el nivel de testosterona libre en la sangre. Los efectos secundarios son principalmente efectos antiestrogénicos y androgénicos, que son básicamente los mismos que los del danazol, pero menos graves.
GnRH-a: Según diferentes preparaciones, se divide en inyección subcutánea e inyección intramuscular, una vez al mes, utilizándose durante 3 a 6 meses.
La GnRH-a puede regular negativamente la función pituitaria, lo que provoca una castración temporal y un nivel bajo de estrógeno en el cuerpo. Los efectos secundarios son principalmente síntomas menopáusicos causados por la reducción de estrógenos, como sofocos, sequedad vaginal, pérdida de la libido, insomnio y depresión. El uso prolongado puede provocar pérdida ósea.
Adición de GnRH-a: La base teórica se basa en la "teoría de la dosis de ventana de estrógeno". Diferentes tejidos tienen diferentes sensibilidades al estrógeno. Mantener el nivel de estrógeno en el cuerpo dentro de un rango que no estimule el crecimiento del endometrio ectópico y no cause síntomas menopáusicos ni pérdida ósea (el nivel de estradiol está entre 30 ~ 30 ~ 40 pg/ml) no afectará el efecto terapéutico, ni tampoco Afecta el efecto del tratamiento. Puede reducir los efectos secundarios y extender el tiempo del tratamiento.
Plan adicional:
Uso combinado de estrógenos y progesterona: estrógenos combinados (CEE, Premarin) 0,3 ~ 0,625 mg y progesterona (MPA) 2 ~ 4 mg/día.
Tibolona (Levial): 1,25 mg al día.
Nota sobre la adición de nuevo: GnRH-A se ha utilizado durante más de 3 meses, se recomienda utilizarlo de nuevo. Dependiendo de la gravedad de los síntomas, el tratamiento también puede comenzar en el segundo mes; la dosis del tratamiento debe individualizarse y, si es posible, deben controlarse los niveles de estrógeno.
3. Tratamiento de la dismenorrea
Principios del tratamiento: ① El tratamiento quirúrgico es la primera opción para pacientes con infertilidad, nódulos o masas anexiales ② Si no hay infertilidad o masa anexial, medicamentos; son el tratamiento de primera opción; ③ Si los medicamentos no son efectivos, se puede considerar el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento: Tratamiento quirúrgico: Elegir cirugía conservadora, cirugía semirradical o cirugía radical según las condiciones específicas del paciente; Luna y PSN se deben realizar según corresponda. Medicación de primera línea: Se pueden elegir antiinflamatorios no esteroides (AINE) o anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales se pueden utilizar de forma regular o continua. Aquellos que sean eficaces pueden seguir usándolos y aquellos que no sean eficaces pueden cambiar a medicamentos de segunda línea.
Opciones de medicación de segunda línea: se pueden seleccionar progesterona, derivados andrógenos y GnRH-a. Entre ellos, la adición de GnRH-a es la primera opción, que puede controlar eficazmente las reacciones adversas de la medicación a largo plazo. .
Si el tratamiento médico de segunda línea es ineficaz, se debe considerar el tratamiento quirúrgico.
Medicación preoperatoria: para pacientes cuyas lesiones son graves y se estima que la cirugía será difícil de extirpar o que la cirugía puede dañar órganos importantes, se pueden tomar medicamentos brevemente durante 3 meses antes de la cirugía para reducir la dificultad de cirugía.
Medicación postoperatoria: Dependiendo de la situación específica, si la lesión es leve o la resección quirúrgica es completa, no se necesita medicación temporalmente, si la lesión pélvica es grave o no se puede resecar completamente, tomar de 3 a 6; medicamentos dependiendo de si hay algún síntoma de dolor lunar.
Tratamiento de la infertilidad
Principios del tratamiento: ① Examen completo de infertilidad para excluir otros factores de infertilidad; ② El tratamiento médico simple es ineficaz ③ La laparoscopia se puede utilizar para evaluar los cambios patológicos y las etapas de la endometriosis; endometriosis; ④ Las pacientes jóvenes con endometriosis leve a moderada esperan quedar embarazadas de forma natural medio año después de la cirugía y recibirán orientación sobre el parto. ⑤ Pacientes con factores de alto riesgo (mayores de 35 años, adherencia al tubo del óvulo, puntuación funcional baja, si; el período de infertilidad es de más de 3 años, especialmente aquellas con infertilidad primaria, endometriosis de moderada a grave, adherencias pélvicas y eliminación incompleta de las lesiones), la tecnología de reproducción asistida debe utilizarse activamente para ayudar durante el embarazo.
Método quirúrgico: La cirugía laparoscópica conservadora debe intentar eliminar las lesiones, separar adherencias y restaurar la anatomía. Se debe prestar especial atención a la protección del tejido ovárico normal al extirpar quistes de endometriosis ovárica. Al mismo tiempo, durante la operación se abre la trompa de Falopio para comprobar la permeabilidad de la trompa de Falopio y se utiliza una histeroscopia para comprobar el estado de la cavidad uterina.
Tecnología de reproducción asistida: superovulación controlada/inseminación artificial (COH/IIU), fecundación in vitro-transferencia de embriones (FIV-ET), según las condiciones específicas del paciente.
IIU:
Indicaciones de COH/IIU: endometriosis leve o moderada; factores masculinos leves (oligozoospermia leve, etc.);
Tasa de éxito de la IIU y duración del tratamiento: La tasa de embarazo en un solo ciclo es de aproximadamente 15. Si 3-4 ciclos de tratamiento aún no dan resultado, se debe ajustar el método de reproducción asistida.
ⅳF-ET:
ⅳIndicaciones de F-ET: endometriosis grave, fracaso de otros métodos (incluida la concepción natural, inducción de la ovulación, inseminación artificial, tratamiento quirúrgico de pacientes infértiles con un curso prolongado); de enfermedad y vejez.
Tratamiento ⅳ con GnRH-a antes del embarazo asistido con F-ET: Se recomienda utilizar el pretratamiento con GnRH-a de 2 a 6 meses antes del ⅳ F-ET para ayudar a mejorar la tasa de éxito del embarazo asistido. Ajustar el tiempo de medicación según la gravedad de la endometriosis y la reserva ovárica (Figura 1).