La política de reembolso para pacientes ambulatorios de Weihai es más reciente en 2023.
El mecanismo de seguridad médica ambulatoria establecido en esta ocasión consta principalmente de dos partes: en primer lugar, se ha establecido un nuevo sistema general de seguridad ambulatoria para empleados y residentes asegurados, que cubrirá a los empleados, jubilados y trabajadores flexibles que participen en El seguro médico de los empleados y los "viejos residentes urbanos", así como los residentes urbanos y rurales que participan en el seguro médico para residentes, están incluidos en el alcance del reembolso del seguro médico. El segundo es mejorar simultáneamente la política de protección de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales para los asegurados, optimizar el mecanismo de servicios de gestión y abrir el canal de conexión entre las enfermedades crónicas ambulatorias generales y ambulatorias y las prestaciones de enfermedades especiales. Entre ellos, el nuevo sistema general de consulta externa se implementará a partir de hoy y la política ajustada de protección ambulatoria se implementará desde el 5438 de junio hasta el 1 de octubre de 2023. El establecimiento del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios ha logrado una cobertura total del sistema de seguridad de costos para pacientes ambulatorios para los asegurados, lo que desempeñará un papel positivo en la mejora del sistema de seguridad médica y reducir aún más la carga médica ambulatoria de los asegurados. Las políticas específicas y los canales de procesamiento son los siguientes:
1. Beneficios generales de consulta externa para empleados asegurados
(1) Alcance del reembolso de gastos de consulta externa
Gastos médicos generales de consulta externa para empleados asegurados El alcance es: gastos médicos calificados incurridos en instituciones designadas para consultas médicas individuales y servicios ambulatorios fuera del sitio. Los gastos de pruebas de ácido nucleico incurridos por los empleados asegurados en clínicas de fiebre están incluidos en la cobertura. La política de pago específica se implementa de acuerdo con la política actual para proteger el costo de las pruebas de ácido nucleico para pacientes hospitalizados. No está incluida en el límite de pago anual para gastos médicos generales ambulatorios y el porcentaje de reembolso es del 80%. El resto lo subvenciona el departamento financiero y los particulares no tienen que correr con ningún coste.
(2) Selección de instituciones designadas
Los empleados asegurados pueden elegir una de las instituciones médicas designadas en la ciudad como institución de gestión designada para su tratamiento ambulatorio general. La institución designada para los beneficios de los empleados asegurados se puede seleccionar en cualquier momento. Quienes no sean seleccionados se determinarán según la unidad de servicio ambulatorio general designada que cumpla con las condiciones por primera vez. Después de la selección, podrás cambiarlo tres veces al año. Si no hay cambios dentro del año, automáticamente seguirá siendo la institución designada para los beneficios del próximo año.
Los empleados asegurados pueden elegir o cambiar la institución de tratamiento médico designada. Pueden presentar su solicitud en el lugar de la institución médica designada para ser seleccionada o cambiada, en la estación (punto) de servicio de seguro médico más cercana o a través del funcionario. Cuenta WeChat de la Oficina Municipal de Seguros Médicos de Weihai, pequeños programas y otros métodos.
(3) Tratamiento ambulatorio general para empleados
El estándar de pago mínimo se calculará acumulativamente dentro de 1 año natural. Ya no se calculará después de alcanzar el estándar de pago mínimo especificado por el. institución médica del mismo nivel. El límite de pago anual para los gastos médicos ordinarios ambulatorios de los empleados asegurados es de 1.600 yuanes. Dentro de un año natural, los límites de pago anual para los consultorios ambulatorios ordinarios y los ambulatorios de enfermedades crónicas y especiales para los empleados asegurados se calculan en conjunto, pero no se utilizan por separado.
El estándar de pago mínimo y el índice de pago para los beneficios de seguridad económica de los empleados asegurados en clínicas ambulatorias de hospitales de medicina tradicional china en todos los niveles se implementarán con referencia a los estándares de los hospitales de nivel inferior. Si los empleados asegurados cumplen las condiciones durante el año pero no disfrutan de tratamiento ambulatorio general, el ratio de pago del fondo para gastos médicos ambulatorios generales en el año siguiente se incrementará en 1 punto porcentual si los gastos médicos ambulatorios generales incurridos en el año en curso sí lo hacen; no excede el límite de pago anual de 50 RMB (inclusive), el índice de pago del fondo para gastos médicos generales ambulatorios en el próximo año se incrementará en consecuencia. El índice de pago anual aumenta en consecuencia. El aumento del ratio de pago del fondo no excederá los 5 puntos porcentuales. Si los empleados asegurados disfrutan de beneficios de bonificación, se volverán a calcular los beneficios de bonificación. Si un empleado asegurado cambia el tipo de seguro, las recompensas y beneficios recibidos no serán transferidos.
(4) Política de reembolso de gastos ambulatorios de los empleados en otros lugares.
Los empleados asegurados que se hayan registrado para residencia de larga duración en otros lugares y cumplan con las regulaciones para los gastos médicos ambulatorios incurridos en su lugar de residencia serán reembolsados de acuerdo con la póliza de seguro médico de las instituciones médicas designadas en el mismo. nivel en nuestra ciudad. Si el domicilio social del paciente es remitido a otras zonas para tratamiento médico fuera del lugar asegurado, se aplicará la póliza de tratamiento médico temporal fuera de la ciudad. Los gastos ambulatorios incurridos por tratamiento médico temporal serán sufragados por el individuo a la tarifa de primer nivel de 10, y se incluirán en el límite de pago anual del individuo. Los gastos médicos ambulatorios temporales de los empleados asegurados se determinan sobre la base de cálculo del 10% de los gastos de bolsillo personales, y el máximo no excede el límite de pago anual prescrito.
2. Prestaciones generales ambulatorias para residentes asegurados
(1) Ámbito de reembolso de gastos ambulatorios
El alcance de los gastos médicos ambulatorios ordinarios para residentes asegurados es temporalmente: personal Tratamiento y gastos médicos incurridos por clínicas ambulatorias externas en instituciones designadas que cumplen con las regulaciones, gastos que cumplen con las regulaciones para el tratamiento de enfermedades prescritas (incluidas tarifas de registro, tarifas de diagnóstico y tratamiento, tarifas de inyecciones, tarifas de servicios farmacéuticos) y acupuntura. gastos basados (los criterios para identificar a los pacientes son El costo del tratamiento de acupuntura dentro de un ciclo de facturación debe ser mayor que el costo de otros tratamientos de medicina tradicional china). También están incluidos en la cobertura los honorarios técnicos correspondientes de la medicina tradicional china (excluidos los honorarios de exámenes) que cumplan con los requisitos para el tratamiento ambulatorio de niños menores de 8 años. En el futuro se irá ampliando a medida que avancen las obras.
Están incluidos en la cobertura los gastos de pruebas de ácido nucleico que incurran los empleados asegurados en clínicas de fiebre. La política de pago específica se implementa de acuerdo con la política actual para proteger el costo de las pruebas de ácido nucleico para pacientes hospitalizados. No está incluida en el límite de pago anual para gastos médicos generales para pacientes ambulatorios y el índice de reembolso es 60. El resto lo subvenciona el departamento financiero y los particulares no tienen que correr con ningún coste.
(2) Selección de instituciones médicas designadas
Los residentes asegurados pueden elegir una institución médica designada como su institución médica ordinaria entre los centros de salud municipales, los centros de servicios de salud comunitarios y los centros de salud comunitarios no extendidos. Estaciones de servicio Entidad gestora designada de clínicas ambulatorias. Después de elegir, también podrá disfrutar de tratamiento ambulatorio general en la clínica del pueblo (estación de servicios de salud comunitarios) ampliada por el centro de salud del municipio (centro de servicios de salud comunitarios).
Los residentes asegurados pueden elegir o cambiar la institución de tratamiento médico designada. Pueden presentar su solicitud en el lugar en la institución médica designada para seleccionar o cambiar, en la estación (punto) de servicio de seguro médico más cercana o a través del funcionario. Cuenta WeChat de la Oficina Municipal de Seguros Médicos de Weihai, pequeños programas y otros métodos.
Los residentes asegurados pueden elegir en cualquier momento la institución designada para recibir tratamiento médico. Aquellos que no sean seleccionados serán determinados por primera vez como unidades ambulatorias generales. Después de la selección, se puede reemplazar tres veces al año. Si no hay cambios dentro del año, automáticamente seguirá siendo la institución designada para los beneficios del próximo año.
(3) Tratamiento ambulatorio general para residentes locales
Para las instituciones médicas de primer nivel (incluidas las de primer nivel e inferiores, no clasificadas), el estándar de pago mínimo es de 100 yuanes, y el El ratio de reembolso es 50.
El estándar de pago mínimo se calculará de forma acumulativa dentro de 1 año natural y ya no se calculará después de alcanzar el estándar de pago mínimo estipulado por la institución médica al mismo nivel. El límite de pago anual para los gastos médicos ambulatorios ordinarios de los residentes asegurados es de 200 yuanes para la categoría uno y de 400 yuanes para la categoría dos. Los residentes menores disfrutan de un tratamiento ambulatorio general de acuerdo con el estándar de los residentes que pagan de primera clase. En un año calendario, los límites de pago anual para servicios ambulatorios generales, servicios ambulatorios generales y servicios ambulatorios específicos se calculan juntos, pero no se utilizan por separado. Los estándares de pago mínimo para los beneficios del seguro médico para los residentes asegurados en las clínicas ambulatorias de los hospitales de medicina tradicional china en todos los niveles se basan en los estándares de los hospitales de nivel inferior, y el índice de pago se incrementa en 5 puntos porcentuales según los estándares de hospitales del mismo nivel.
Para los residentes asegurados que cumplan las condiciones pero no disfruten de tratamiento ambulatorio general durante el año, el ratio de pago del fondo para gastos médicos ambulatorios generales en el próximo año se incrementará en 1 punto porcentual; Los gastos incurridos en el año en curso no excederán el límite de pago anual de 50 (inclusive), el índice de pago se incrementará en consecuencia en el próximo año. El aumento del ratio de pago del fondo no excederá los 5 puntos porcentuales. Los residentes asegurados disfrutan de beneficios adicionales y los beneficios adicionales se recalcularán. Si un residente asegurado cambia el tipo de seguro, los beneficios de incentivo que recibe no se transferirán.
(4) Política de reembolso para residentes que busquen tratamiento médico en otros lugares.
Si los residentes asegurados solicitan el registro para residencia de larga duración en otro lugar, los gastos médicos ambulatorios incurridos en el lugar de residencia que cumplan con las regulaciones serán reembolsados de acuerdo con la política de tratamiento en las instituciones médicas designadas. del mismo nivel en el seguro médico de nuestra ciudad: Nivel 1 (incluido uno El estándar de pago mínimo para instituciones médicas por debajo del nivel y no clasificadas es de 100 yuanes, y el índice de reembolso es de 50; el estándar de pago mínimo para instituciones médicas de segundo nivel es de 150 yuanes y el índice de reembolso es 40; el estándar de pago mínimo para las instituciones médicas de tercer nivel es 200 yuanes, y el índice de reembolso es 40 es 30. Los estándares de pago mínimo para los beneficios del seguro médico para los residentes asegurados en las clínicas ambulatorias de los hospitales de medicina tradicional china en todos los niveles se basan en los estándares de los hospitales de nivel inferior, y el índice de pago se incrementa en 5 puntos porcentuales según los estándares de hospitales del mismo nivel. Si el domicilio social del paciente es remitido a otras zonas para tratamiento médico fuera del lugar asegurado, se aplicará la póliza de tratamiento médico temporal fuera de la ciudad.
Los gastos ambulatorios ocasionados por tratamientos médicos temporales deberán ser asumidos en primer lugar por el individuo, con una proporción de 10, que se incluirán en el límite de pago anual del individuo.
La base de cálculo de los gastos ambulatorios de los residentes asegurados que salen temporalmente para recibir tratamiento médico10 se determinará con base en los gastos reales incurridos dentro del alcance de la póliza y no excederá el límite de pago anual prescrito.
3. Mejorar los servicios ambulatorios para el personal asegurado
Políticas de tratamiento de enfermedades crónicas y enfermedades especiales
Enfermedades crónicas ambulatorias anuales para los empleados asegurados y enfermedades crónicas ambulatorias específicas para residentes asegurados El límite de pago se calcula con base en los estándares anuales de gastos ambulatorios por enfermedades crónicas realmente declarados por el individuo. Si el asegurado ha registrado dos o más enfermedades, el límite de pago anual se basará en el costo estándar anual más alto para la enfermedad registrada (no más de tres enfermedades), y el límite de pago anual = 50% del costo estándar anual para la primera enfermedad y segunda enfermedad 50 de la tarifa anual estándar y 40 de la tarifa anual estándar para la tercera enfermedad.
Para los asegurados que se incluyan recientemente en el ámbito de diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas y enfermedades especiales en clínicas ambulatorias para empleados y clínicas ambulatorias específicas para residentes durante el año, así como para las personas aseguradas que cambien de tipo de seguro, el El límite de pago anual se determinará en función de los meses restantes del año. Para las personas aseguradas que han sido incluidas en el ámbito de diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias del personal y clínicas ambulatorias específicas para residentes, si solicitan recientemente el reconocimiento de enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias del personal o clínicas ambulatorias específicas para residentes durante el año, el límite de pago se determinará con base en los meses restantes del año en el orden de tiempo de solicitud.
En un año calendario, los límites de pago anual para servicios ambulatorios generales y servicios ambulatorios para empleados asegurados, los límites de pago anual para servicios ambulatorios generales y servicios ambulatorios para residentes asegurados, y los límites de pago anual para servicios ambulatorios específicos se calculan todos juntos, pero no se utilizan por separado. El límite de pago anual para enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales para empleados asegurados y el límite de pago anual para enfermedades crónicas ambulatorias específicas y enfermedades especiales para residentes asegurados se pueden ajustar entre diferentes enfermedades registradas.
Las instituciones médicas designadas para enfermedades crónicas ambulatorias para empleados asegurados, las instituciones médicas designadas para enfermedades crónicas ambulatorias generales para residentes asegurados y las instituciones médicas designadas para enfermedades crónicas ambulatorias específicas se pueden elegir de forma independiente dentro de la ciudad según sus propias preferencias. Necesidades médicas1, entre las cuales enfermedades psiquiátricas e infecciosas. Los pacientes con enfermedades crónicas pueden elegir una institución médica profesional. Una vez seleccionadas las instituciones médicas designadas para enfermedades crónicas y enfermedades especiales, no se pueden cambiar dentro del año. Si se necesitan cambios durante el próximo año, los procedimientos de cambio deben completarse en la institución médica designada para enfermedades crónicas especiales seleccionada en febrero de cada año. Si no se realizan cambios, continuará automáticamente.
Cuarto, canales de procesamiento
Las personas aseguradas no solo pueden manejar servicios generales de registro ambulatorio en instituciones médicas designadas y estaciones de servicio de seguro médico cercanas (puntos), sino también a través de WeChat y en línea. el vestíbulo, etcétera.
(1) Procesamiento de WeChat
1. Inicie sesión en WeChat y haga clic en el mini programa "Weihai Medical Insurance".
2. Desliza hacia abajo la pantalla y selecciona el lobby de servicio: Quiero hacer algo.
3. En la oficina de solicitud de calificación, seleccione "Registrarse" en una institución médica general ambulatoria designada para registrar información personal.
4. Después de leer la guía, haga clic en Online.
5. Confirme la exactitud de los materiales y la información cargados en el área de notificación y luego haga clic en Siguiente.
6. Complete la información, complete la institución médica designada y la fecha de terminación de acuerdo con las necesidades reales (la fecha de terminación puede estar en blanco, a largo plazo) y haga clic en Siguiente después de la confirmación.
7. No es necesario cargar materiales, simplemente enviarlos.
8. Una vez presentada la solicitud, ésta entrará en vigor de forma inmediata.
(2) Procesamiento en línea
1. Inicie sesión en el sitio web oficial de la Oficina de Seguro Médico y active el servicio gubernamental: servicio personal de seguro médico en línea.
Después de iniciar sesión en el sistema personal en línea, ingrese a la siguiente interfaz.
2. Desplácese hacia abajo para encontrar la solicitud de calificación y haga clic para manejar el negocio.
3. Haga clic en "Procesar ahora" para gestionar el negocio.
4. Lea las instrucciones y haga clic en Siguiente.
5. Seleccione una institución médica designada según sus necesidades (la fecha de finalización puede estar vacía y es válida por un largo tiempo).
6. No hay materiales requeridos, haga clic en Enviar para enviarlo para la revisión del seguro médico.
7. Una vez enviado, entrará en vigor de forma inmediata.