Puntos clave del seguro médico y del seguro de maternidad en Tianjin
Número de documento: Tianjin Renshefa [2015] No. 38.
Fecha de emisión: 2015-03-14
Aviso sobre la emisión de los “Puntos Clave del Seguro Médico y Seguro de Maternidad en Tianjin”
Recursos Humanos y Oficina de Seguridad de Asuntos Sociales de Distritos y Condados, Centro de Gestión del Fondo Municipal de Seguro Social, Instituto Municipal de Supervisión e Inspección del Seguro Médico y todas las unidades pertinentes:
Los "Puntos de Trabajo del Seguro Médico Municipal y del Seguro de Maternidad de Tianjin" ahora están que se le haya emitido, impleméntelo concienzudamente.
11 de marzo
Puntos clave del seguro médico y del seguro de maternidad en Tianjin
Los requisitos generales para el seguro médico y el seguro de maternidad en la ciudad son: basados en el Tercera Sesión del XVIII Congreso del Partido Guiados por el espíritu de las Sesiones Central y Cuarta Plenaria del Comité Central del PCC, implementaremos plenamente el despliegue de la conferencia de trabajo humano y de seguridad social de la ciudad, nos adheriremos a la reforma, la innovación y la administración de acuerdo con la ley, insistir en garantizar y mejorar los medios de vida de las personas, mejorar el sistema, fortalecer la gestión refinada, optimizar el proceso de manejo, consolidar las bases para el desarrollo y promover la atención médica. Desarrollo sostenible de seguros y seguros de maternidad.
En primer lugar, profundizar la reforma del sistema de pago del seguro médico en torno al equilibrio de fondos.
Continuar implementando de manera integral y precisa las medidas de gestión total del seguro médico, respetar la equidad, la apertura y la transparencia, respetar el control total y hacer un buen trabajo en la liquidación y asignación de fondos. Establecer un sistema total de gestión y evaluación de seguros médicos. Formular los métodos de evaluación para los centros de identificación de diabetes puerta a puerta y los métodos de evaluación y manejo para la evaluación capitativa de diabetes puerta a puerta. Centrándonos en las instituciones médicas designadas a nivel de base, promoveremos gradualmente un sistema de pago capitativo puerta a puerta para pacientes diabéticos. Acelerar el desarrollo de métodos de pago capitativo para otras enfermedades y promoverlas una tras otra.
2. Ordenar de manera integral el sistema de seguro médico básico para los empleados e implementar los requisitos para la administración de acuerdo con la ley.
Organizar el departamento de seguro médico para clasificar sistemáticamente las pólizas existentes relacionadas con el seguro médico de los empleados desde los tres aspectos de política, gestión y supervisión, y mejorar el sistema de pólizas de seguro médico de los empleados de acuerdo con la "Ley de Seguro Social". " y el " Reglamento básico de seguro médico de Tianjin ", formulan los detalles de implementación correspondientes y los métodos de manejo y gestión.
3. Cooperar con la profundización de la reforma médica y proporcionar buenos servicios de gestión de seguros médicos.
Presentación de políticas de seguro médico de apoyo para apoyar la reforma de los hospitales públicos en la Nueva Área de Binhai. Para adaptarnos a los requisitos de la reforma de los precios de los medicamentos, estudiaremos e introduciremos políticas y medidas para mejorar los estándares de pago de los medicamentos del seguro médico. De acuerdo con el despliegue unificado de la ciudad, promoveremos la liquidación en línea del seguro médico en las clínicas rurales.
4. Acelerar la construcción de la estandarización de "dos juegos de tres ojos" y mejorar el nivel de gestión refinada.
Estudiar y aprender del modelo de licitación, ajustar y mejorar los métodos de gestión de las nuevas instituciones de servicios médicos designadas. Desarrollar un sistema de gestión de red para las "dos certezas" del seguro médico para realizar la gestión normalizada de la información de las "dos certezas". Discutir la aplicación del sistema de codificación de medicamentos del seguro médico en la supervisión del seguro médico y la evaluación del uso de medicamentos. Comenzó a desarrollar un sistema de codificación para elementos de diagnóstico y tratamiento. Formular un catálogo de acceso a insumos médicos y desarrollar un sistema de codificación. Desarrollar un directorio de gestión de preparaciones hospitalarias y preparaciones de medicina tradicional china.
5. Mejorar los métodos de servicio de supervisión y promover el mantenimiento del orden médico.
Actualizar el sistema de seguimiento en tiempo real del seguro médico para lograr el mismo énfasis en la supervisión del comportamiento y el seguimiento de las tendencias de costos. El terminal móvil de aplicación de la ley en el sitio puede realizar la combinación orgánica de monitoreo de red y supervisión en el sitio. Seguimiento en tiempo real de los gastos médicos de hospitalización del seguro médico (accidente laboral). Explore el seguimiento en tiempo real del tratamiento médico de la clínica del pueblo deslizando su tarjeta. Continuar realizando inspecciones especiales de los seguros médicos y realizar la integración de la "red de defensa técnica, la red de defensa jurídica y la red de defensa grupal". Implementar los requisitos del Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social y del Ministerio de Seguridad Pública sobre el fortalecimiento de la investigación y transferencia de casos de fraude al seguro social y establecer un mecanismo de transferencia de casos. Lanzar un programa piloto de venta minorista de medicamentos para pacientes ambulatorios.
6. Implemente completamente la carga diaria de gastos de hospitalización y la revisión inteligente de gastos médicos, y optimice el modo de revisión.
Utilice la lista de gastos cargada diariamente como base para la liquidación del alta de los pacientes asegurados, preste mucha atención a la calidad de los datos cargados y formule y mantenga una base de reglas de auditoría. Estudie el método de contabilidad de gastos de hospitalización de varios años para lograr una liquidación única y una revisión única de los gastos de hospitalización de varios años.
7. Implementar requisitos de liquidación para tratamientos médicos en otros lugares y acelerar la construcción de plataformas de información.
De acuerdo con el importante despliegue estratégico del desarrollo coordinado Beijing-Tianjin-Hebei y los requisitos del Ministerio de Recursos Humanos y Seguridad Social y otros departamentos para hacer un buen trabajo en la liquidación de gastos médicos en otros lugares, estudiaremos con Beijing y Hebei una plataforma de asentamiento para tratamiento médico en otros lugares y mejoraremos la gestión de asentamiento de tratamiento médico en otros lugares Políticas y mecanismos operativos, investigación y desarrollo de sistemas de gestión de información.
8. Mejorar el sistema de seguro de maternidad y mejorar la eficiencia de la gestión.
Implementar una nueva forma de pago de los gastos médicos de maternidad, desde el pago en base a montos fijos hasta el pago en base al número de nacimientos. El estándar es de 3.800 yuanes para los empleados y 2.280 yuanes para los residentes. Al mismo tiempo, en función de las prestaciones del seguro de maternidad de los empleados, el nivel de reembolso del seguro de maternidad de los residentes se ajustará del 50% al 60%. Estudiar la política de pago socializado de los subsidios de maternidad. Mejorar aún más el sistema de póliza de seguro de maternidad para residentes urbanos y rurales y prepararse para mejorar el nivel legislativo del seguro de maternidad.
9. Realizar evaluación de pólizas de seguro médico y evaluar el desempeño del sistema.
Explorar el establecimiento de un mecanismo de evaluación de pólizas de seguro médico y evaluación de efectos, centrándose en evaluar los efectos de la implementación de políticas como la gestión del presupuesto del fondo de seguro médico, el pago capitado para diabetes, el seguro de maternidad y los medicamentos del seguro médico. Establecer un sistema de software de análisis estadístico adecuado para la evaluación de políticas. A través de la evaluación, explorar el establecimiento de un mecanismo de toma de decisiones sobre seguros médicos basado en la argumentación de expertos, la participación pública y la evaluación de riesgos.
10. Innovar las formas de pago de los seguros y aumentar la cobertura de los seguros médicos y de maternidad.
Explore el sistema de registro de seguro universal y promueva activamente el pago en línea de los residentes urbanos y rurales sobre la base del pago en línea de los empleados. Deberíamos hacer un buen trabajo por adelantado para inscribir a los residentes urbanos y rurales, especialmente estudiantes y niños. A finales de año, el número de personas aseguradas por el seguro médico alcanzará los 10,25 millones y la tasa de participación en el seguro se mantendrá estable por encima del 95%. El número de personas cubiertas por el seguro de maternidad debería llegar a 7,79 millones.
11. Implementar nuevos estándares de financiación y mejorar las capacidades de apoyo a los fondos.
A partir de este año, la tarifa de la prima médica para los empleadores se ajustará de 10 a 11, de la cual la tarifa para los servidores públicos y unidades administradas con referencia a la Ley del Servidor Público se ajustará de 9 a 11; el tipo individual para las empresas en dificultades y en zonas urbanas se adaptará del 7,3 al 11,8. El subsidio gubernamental per cápita para los residentes asegurados aumentó de 150 yuanes a 670 yuanes, y el nivel de pago individual también aumentó en 10 yuanes. Los estudiantes y los niños pagan 70 yuanes, y los residentes adultos pagan 90 yuanes, 320 yuanes y 620 yuanes respectivamente. De acuerdo con los arreglos del estado y la ciudad, se llevarán a cabo investigaciones y determinación oportunas de los estándares de financiamiento para el seguro médico de residentes.
12. Mejorar las capacidades de gestión de seguros médicos de los residentes y mejorar la eficiencia de la gestión.
Varias opiniones sobre la implementación de las medidas de gestión del seguro médico de residentes. Fortalecer la construcción de centros de servicios de seguro médico estudiantil y mejorar los niveles de servicio. Estandarizar la gestión de tarjetas de seguro social en el Centro de Seguro Médico Estudiantil. Mejorar la eficiencia del reembolso de gastos médicos de los estudiantes. Junto con la reforma de los hospitales públicos, el alcance del tratamiento médico ambulatorio y de emergencia para los residentes urbanos y rurales se ampliará a los hospitales secundarios que lleven a cabo la reforma de los hospitales públicos.
13. Reforzar la gestión del seguro de enfermedades críticas de residentes y del seguro complementario de lesiones accidentales, y estandarizar los servicios de asistencia.
Hacer un buen trabajo liquidando los fondos del seguro de enfermedades críticas y del seguro complementario de lesiones accidentales de los residentes. Mejorar aún más la conexión entre el seguro de enfermedades críticas para residentes, el seguro médico básico y los sistemas de asistencia médica, y orientar a las compañías de seguros comerciales para que brinden mejores servicios de manejo. Integrar y estandarizar la gestión de seguros de accidentes para estudiantes y niños, y firmar acuerdos de gestión encomendada con empresas que suscriban seguros adicionales de accidentes. Centrándonos en enfermedades graves y graves, implementaremos un mecanismo de asistencia especial para el seguro de enfermedades críticas.
14. Mejorar las políticas de subsidio médico y asistencia médica y hacer un buen trabajo para unirlas.
Reformular las medidas de subsidio médico para funcionarios públicos. Continuar haciendo un buen trabajo en asistencia médica y subsidios médicos urbanos y rurales para beneficiarios de cuidados especiales, y mejorar la conexión y los servicios de "ventanilla única" con los sistemas de seguro médico básico y de seguro de enfermedades críticas para residentes. Cooperar con los asuntos civiles para brindar asistencia médica semestral a personas con necesidades especiales.
15. Promover la gestión global de las unidades de Tianjin e implementar la planificación municipal.
Trabajar con las finanzas municipales y SASAC para formular medidas de implementación para la inclusión del seguro médico corporativo en algunas industrias en la gestión general de la ciudad.
16. Incrementar la publicidad, la formación y la investigación científica para mejorar la opinión pública y la toma de decisiones científicas.
Bajo la dirección del Departamento de Propaganda de la Oficina, la plataforma de medios de la Asociación de Investigación de Seguros Médicos se utilizará para realizar publicidad exhaustiva y sistemática de nuevas políticas, nuevas iniciativas y tareas clave. Continuar investigando temas de seguros médicos, como el seguro de atención a personas mayores y los mecanismos de gestión de la integridad del seguro médico.
17. Es necesario hacer un buen trabajo respondiendo a las propuestas para garantizar la calidad del tratamiento.
Completar las respuestas a sugerencias y propuestas de los representantes de las "Dos Sesiones" a tiempo y con alta calidad, asegurar la comunicación telefónica entre la unidad anfitriona y las unidades anfitrionas individuales, y asegurar una tasa de satisfacción del 100%. Convocar a una reunión especial sobre propuestas de seguros médicos con la participación de algunos representantes en el momento oportuno.
18. Aprovechar plenamente las funciones de los departamentos de recursos humanos y seguridad social de los distritos y condados y hacer un buen trabajo en la gestión de seguros médicos de base.
Hacer un buen trabajo en la gestión, publicidad y formación de las "dos certezas" del seguro de residentes. Con base en el Centro de Servicios de Seguro Médico Residencial, exploraremos proyectos piloto para agregar funciones de supervisión e inspección de seguros médicos en algunos distritos y condados.
19. Empieza con los detalles y haz bien el trabajo básico habitual.
Haga un buen trabajo manteniendo la información de "dos definiciones" y sinónimos en la lista de medicamentos. Deberíamos hacer un buen trabajo verificando a los empleadores que tienen dificultades para pagar las primas para garantizar que los beneficios del seguro médico de los jubilados no se vean afectados. Haremos un buen trabajo ajustando la tasa de pago del seguro médico del empleador de "enfermedad grave" a "integración de cuentas y cuentas". Establezca un sistema de reuniones periódicas para que varios departamentos manejen peticiones y resuelvan conflictos de manera oportuna.