Política de reembolso del seguro médico para pacientes ambulatorios de Weihai
Con el fin de mejorar aún más los beneficios del seguro médico de los asegurados, de acuerdo con los acuerdos nacionales y provinciales, la ciudad de Weihai ha establecido un mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios de seguro médico básico, que se implementará oficialmente a partir del 5438 de junio + 1 de febrero de este año.
El mecanismo de seguridad médica para pacientes ambulatorios establecido por la ciudad de Weihai incluye principalmente dos partes: primero, se ha establecido un nuevo sistema general de seguridad para pacientes ambulatorios para los empleados y residentes asegurados, que incluirá empleados, jubilados y personal de empleo flexible que participen. en el seguro médico de los empleados y los "viejos residentes urbanos", así como los residentes urbanos y rurales que participan en el seguro médico para residentes, están incluidos en el sistema de reembolso del seguro médico, llenando el vacío en el sistema donde los gastos médicos ordinarios para pacientes ambulatorios no han sido garantizados para muchos. años. El segundo es mejorar simultáneamente la política de protección de enfermedades crónicas ambulatorias y enfermedades especiales para los asegurados, optimizar el mecanismo de servicios de gestión y abrir el canal de conexión entre las enfermedades crónicas ambulatorias generales y ambulatorias y las prestaciones de enfermedades especiales. Entre ellos, el nuevo sistema general de atención ambulatoria se implementará a partir del 5438 de junio + 1 de febrero de 2022, y la política ajustada de protección ambulatoria se implementará a partir del 5438 de junio + 1 de octubre de 2023. En general, el establecimiento del mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios ha logrado una cobertura total del sistema de seguridad de costos para pacientes ambulatorios para los asegurados en la ciudad de Weihai, y desempeñará un papel positivo en la mejora del sistema de seguridad médica en la ciudad de Weihai y reducir aún más la carga médica de los pacientes ambulatorios. personas aseguradas. Las políticas específicas son las siguientes:
Ampliar integralmente el alcance de las instituciones designadas para el seguro médico general para pacientes ambulatorios.
Con el fin de facilitar que el público disfrute del tratamiento ambulatorio general en su ubicación más cercana, de acuerdo con el principio de "tanto como sea posible", se ha ampliado el alcance de las unidades de servicio designadas para el seguro médico ambulatorio general. al máximo. Todos los hospitales designados para el seguro médico en todos los niveles de la ciudad serán designados como instituciones ambulatorias generales. Al mismo tiempo, todas las clínicas rurales y estaciones de servicios de salud comunitarios de la ciudad que puedan cumplir con los requisitos del servicio abrirán funciones de servicio designadas. El siguiente paso será extenderse gradualmente a clínicas y farmacias minoristas designadas según el progreso del trabajo.
La clasificación determina las prestaciones de seguridad de los consultorios ambulatorios generales.
Sobre las normas de tratamiento. Establecer ciertos estándares de pago mínimo anual, proporciones de pago y límites de pago anual para los gastos médicos de las personas aseguradas incluidas en el alcance de reembolso del seguro médico. Los gastos médicos generales ambulatorios pagados por las personas aseguradas por encima del estándar pero por debajo del límite de pago anual dentro de un año serán reembolsados por el fondo del seguro médico de forma proporcional. Los gastos médicos que excedan el límite de pago anual no serán reembolsados por el fondo del seguro médico. . Entre ellos, el límite de pago anual para los empleados asegurados es de 1.600 yuanes, y los estándares de pago mínimo para los hospitales de primer, segundo y tercer nivel son 300 yuanes, 500 yuanes y 700 yuanes respectivamente. Las proporciones de pago son: 70%. , 60% y 50% para trabajadores individuales 75%, 65% y 55%; Los límites de pago anuales para los residentes asegurados son de 200 yuanes y 400 yuanes, respectivamente, para el primer y segundo nivel; los niveles mínimos de pago son de 100, 150 y 200 yuanes, respectivamente; Al mismo tiempo, se otorgarán descuentos a los asegurados para tratamientos generales ambulatorios en hospitales de medicina tradicional china de todos los niveles, con deducibles más bajos y tasas de reembolso más altas. Se ha establecido un mecanismo de incentivo para el tratamiento ambulatorio general. Si los gastos generales ambulatorios del asegurado se controlan dentro del rango prescrito durante el año, la tasa de reembolso aumentará el año siguiente. En el futuro, el nivel de tratamiento ambulatorio general para los asegurados se aumentará gradualmente en función del progreso del trabajo.
En la gestión médica. Con base en la situación real en la ciudad de Weihai y con referencia a las prácticas de otras ciudades, en esta etapa, el disfrute del tratamiento ambulatorio general por parte de los asegurados se gestionará temporalmente en lugares designados. Los empleados y residentes asegurados deben elegir una de las unidades de servicios ambulatorios generales designadas en la ciudad como su institución designada para el tratamiento médico y disfrutar del tratamiento ambulatorio general correspondiente. Al mismo tiempo, teniendo en cuenta las necesidades reales de tratamiento médico y residencia móvil de las personas, se estipula que las instituciones médicas designadas para los asegurados pueden cambiarse tres veces dentro del rango prescrito durante el año.
Dentro del ámbito de la protección de costes. Con base en la diferencia en el pago real entre los empleados asegurados y los residentes, y de acuerdo con el principio de primero restringir moderadamente y luego expandir gradualmente, la cobertura de los gastos ambulatorios ordinarios para los empleados asegurados se determina tentativamente como: el período durante el cual el individuo está buscar tratamiento médico en una institución designada y en otros lugares (incluyendo residencia a largo plazo en otros lugares y gastos médicos temporales que cumplan con las regulaciones; se determina que la cobertura de gastos de los residentes asegurados es: gastos de medicamentos, gastos médicos generales, acupuntura infantil y gastos de masajes, etc. , es decir, durante el período de autotratamiento en instituciones designadas y tratamiento médico en otros lugares cuando se cumplan las condiciones. El alcance de la protección de costes se ampliará a su debido tiempo en el futuro.
Mejorar las políticas ambulatorias de enfermedades crónicas y enfermedades especiales.
Actualmente, Weihai tiene el mayor número de enfermedades crónicas y enfermedades especiales para pacientes ambulatorios en la provincia, y su nivel de seguro también está a la vanguardia de la provincia. Esta sana política, en cuanto al número de enfermedades, se mantiene sin cambios por el momento. En términos de estándares de tratamiento, se han realizado ajustes para establecer los estándares de costos anuales para la mayoría de las enfermedades crónicas y enfermedades especiales en las clínicas ambulatorias para empleados y clínicas ambulatorias específicas para residentes en un nivel superior. Para aquellos que registran múltiples enfermedades, sus límites de pago total anual para pacientes ambulatorios por enfermedades crónicas y enfermedades especiales se calculan de forma prorrateada. El límite de pago anual del asegurado podrá ajustarse entre las distintas enfermedades registradas. Además, la diálisis renal, la radioterapia y la quimioterapia para tumores malignos, etc., suponen una carga aún mayor para la población. En términos de gestión médica, se selecciona 1 hospital como política de gestión designada durante todo el año, y se tienen en cuenta las necesidades y garantías de tratamiento de algunos pacientes con enfermedades crónicas mentales e infecciosas. Para este grupo también podremos elegir 1 hospital profesional y disfrutar del tratamiento al mismo tiempo.
En el siguiente paso, de acuerdo con los acuerdos de reforma nacional y provincial, incluiremos gradualmente algunas enfermedades crónicas ambulatorias y protección especial de enfermedades en el alcance de la protección general ambulatoria, y realizaremos la transformación de la protección de enfermedades al costo. protección y promoción del servicio ambulatorio en la ciudad de Weihai. El mecanismo de seguridad médica continúa desarrollándose saludablemente.
Además, el plan de ajuste de la ciudad de Weihai se está formulando de acuerdo con las decisiones y acuerdos del Consejo de Estado y el Gobierno Provincial sobre el establecimiento de un mecanismo de seguridad financiera para pacientes ambulatorios y al mismo tiempo se mejoran los métodos de cálculo y desembolso de la cuenta personal, y se anunciará oportunamente una vez finalizado.
¿Qué unidades de servicios generales para pacientes ambulatorios se abrirán en Weihai?
Con el fin de garantizar que la mayoría de los asegurados puedan disfrutar de un tratamiento ambulatorio general de manera oportuna y conveniente, basándose en el principio de "servicios médicos más cercanos y reembolso conveniente del tratamiento", se designaron unidades de servicio para pacientes ambulatorios generales. Se han determinado los servicios. Específicamente, incluye cuatro partes: en primer lugar, los hospitales designados de la ciudad en todos los niveles de seguro médico y los centros de servicios de salud comunitarios designados son reconocidos directamente como instituciones médicas designadas para pacientes ambulatorios generales; en segundo lugar, las clínicas rurales y las estaciones de servicios de salud comunitarios que están claramente estipuladas para ello; cumplir con los requisitos de servicio, llevar a cabo Los servicios generales para pacientes ambulatorios se brindan en ubicaciones designadas. La lista de algunos colegios y universidades se anunciará al público por etapas. El tercero es estipular que las estaciones de servicios de salud comunitarios que no sean extensiones de los centros de servicios de salud comunitarios en algunos distritos y ciudades puedan solicitar voluntariamente instituciones médicas designadas para servicios generales ambulatorios. Además, el siguiente paso será incluir gradualmente farmacias minoristas designadas calificadas y otras clínicas designadas según el progreso del trabajo. Esto construirá una red de servicios integral de "ciudades, condados, pueblos y aldeas" para satisfacer en la mayor medida posible las necesidades de la población de un tratamiento médico conveniente.
Los asegurados deben elegir y cambiar de institución designada para disfrutar del tratamiento ambulatorio general. ¿Cuáles son las situaciones específicas?
Según el diseño de la política, los empleados asegurados pueden elegir una de las unidades de servicios ambulatorios generales designadas por la ciudad y disfrutar de tratamiento ambulatorio general como una institución designada para el autotratamiento. Los residentes asegurados deben elegir 1 en los centros de salud municipales o centros de servicios de salud comunitarios y disfrutar de tratamiento ambulatorio general como tratamiento de autoservicio en instituciones designadas. Si los asegurados eligen los centros de salud municipales o los centros de servicios de salud comunitarios, también pueden disfrutar de tratamiento ambulatorio general en clínicas rurales y estaciones de servicios de salud comunitarios.
Las personas aseguradas pueden elegir una institución de tratamiento designada para registrarse en cualquier momento. Si no se registra, se determinará según la unidad de servicio ambulatorio general designada que cumpla con las condiciones por primera vez. Después de ser seleccionado, podrás cambiarlo tres veces en un año. Si permanece sin cambios durante el año, automáticamente seguirá siendo la institución de tratamiento designada para el próximo año. Las personas aseguradas pueden elegir o cambiar la institución médica designada, pueden ir a la institución médica designada para ser seleccionada o cambiada, a la estación (punto) de servicio de seguro médico más cercana para manejarlo en el lugar, o pueden seguir el Seguro Médico Municipal de Weihai. Cuenta oficial de WeChat de Bureau para manejarlo en su teléfono móvil. Los métodos de operación específicos se publicarán en diversas formas de manera oportuna.
¿Cómo calcular el límite de pago anual por tratamiento ambulatorio de enfermedades crónicas y enfermedades especiales?
De acuerdo con la política ajustada, esta vez se implementará una política de límite de pago anual para enfermedades crónicas ambulatorias de los empleados asegurados y enfermedades crónicas ambulatorias específicas de los residentes asegurados. El límite de pago anual se calcula con base en los estándares anuales de gastos ambulatorios por enfermedades crónicas y enfermedades especiales realmente registrados por el individuo. Para los asegurados con dos o más enfermedades registradas, el método de cálculo del límite de pago anual es: con base en la enfermedad con el estándar de costo anual más alto entre las enfermedades registradas (no más de tres enfermedades), determinar la suma del límite de pago anual = 65438 + 000% del costo anual de una enfermedad + 50% del costo anual de la segunda enfermedad + 40% del costo anual de la tercera enfermedad. Los límites de pago anual se pueden ajustar entre diferentes enfermedades. Entre ellas, enfermedades como niños con parálisis cerebral, diálisis ambulatoria por uremia, tratamiento antirrechazo de trasplante de órganos, cataratas y otras enfermedades se implementarán de acuerdo con la política original. Para los asegurados que se incluyan recientemente en el ámbito de diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas y enfermedades especiales en clínicas ambulatorias para empleados y clínicas ambulatorias específicas para residentes durante el año, así como para las personas aseguradas que cambien de tipo de seguro, el límite de pago anual se determinará en función de en los meses restantes del año.
Para las personas aseguradas que han sido incluidas en el ámbito de diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias del personal y clínicas ambulatorias específicas para residentes, si solicitan recientemente el reconocimiento de enfermedades crónicas especiales en clínicas ambulatorias del personal o clínicas ambulatorias específicas para residentes durante el año, el límite de pago se determinará con base en los meses restantes del año en el orden de tiempo de solicitud.