¿Qué debo hacer si recurren varios pólipos en el intestino grueso?
En resumen, los pólipos colorrectales son un término general para todos los crecimientos que sobresalen hacia la luz intestinal, incluidos los neoplásicos y los no neoplásicos. El primero está estrechamente relacionado con el cáncer y es una lesión precancerosa, mientras que el segundo está menos relacionado con el cáncer. Dado que estos dos tipos de pólipos son difíciles de distinguir clínicamente, los pólipos a menudo se utilizan como diagnóstico inicial y se clasifican aún más después del examen patológico. Por lo tanto, los llamados pólipos colorrectales no pueden explicar clínicamente la naturaleza patológica de los pólipos. Por lo general, los pólipos a los que se refieren los médicos son en su mayoría pólipos no neoplásicos, y los pólipos neoplásicos se denominan colectivamente adenomas.
Existen tres formas de diagnosticar los pólipos. Lo más habitual es que los pacientes acudan al médico por una disfunción intestinal (como el síndrome del intestino irritable, etc.). ) o sangrado rectal. El segundo se encontró en un censo de personas asintomáticas. El tercero es un pólipo grande. El paciente acudió al médico por sus propios síntomas y se encontró el pólipo. Debido a que la mayoría de los pólipos no presentan signos clínicos, la detección de pólipos mediante este tercer método es muy limitada.
Medidas de tratamiento El principio del tratamiento de los pólipos colorrectales es extirpar los pólipos tan pronto como se descubren. Los métodos actuales para la extirpación de pólipos son principalmente métodos endoscópicos. Según la forma, tamaño, número, pedúnculo, longitud y grosor de los pólipos, se utilizan los siguientes métodos: ① método de resección con asa de electrocoagulación de alta frecuencia: se utiliza principalmente para pólipos pedunculados ② cauterio de electrocoagulación de alta frecuencia: se utiliza principalmente para múltiples pequeños; hemisferios Pólipos; ③ Método de fórceps de biopsia por electrocoagulación de alta frecuencia: actualmente se usa poco, principalmente reemplazado por ② ④ métodos de división de fórceps de biopsia: se usa principalmente para pólipos esféricos únicos o pocos, simples y factibles, y también está disponible la biopsia; Método de vaporización con láser y diatermia por microondas; adecuado para quienes no necesitan dejar muestras histológicas; ⑥ Disección e incrustación de mucosas: se utiliza principalmente para pacientes con pólipos planos o cáncer temprano ⑦ El método de resección "cerrada" se utiliza principalmente para pacientes grandes con cáncer prolongado; pedículos Pólipos, la resección por electrocoagulación se utiliza para pólipos grandes que son difíciles de colgar en la luz intestinal. El Hospital Nanfang utilizó este método para extirpar un total de 157 pólipos grandes en 142 pacientes. Sólo 2 pacientes sufrieron quemaduras leves en las mucosas y no se produjeron complicaciones de perforación. ⑧El método de resección por etapas y por lotes se utiliza principalmente en pacientes con más de 10 a 20 pólipos que no se pueden extirpar al mismo tiempo. ⑨ El tratamiento endoscópico y quirúrgico se utiliza principalmente para pacientes con poliposis, es decir, se extirpan quirúrgicamente áreas escasas de pólipos para lograr el propósito del tratamiento y mantener la función normal del intestino grueso. Dado que los estudiosos han reconocido los pólipos colorrectales, especialmente los pólipos adenomatosos, como lesiones precancerosas, se ha mencionado el seguimiento regular de los pacientes con pólipos colorrectales como una prevención y tratamiento de alto nivel del cáncer colorrectal temprano. Durante 10 años, el Hospital Nanfang dio seguimiento a 252 pacientes, incluidos 184 casos de pólipos adenomatosos y 68 casos de pólipos inflamatorios. Las tasas positivas en el primer seguimiento fueron 565438 ± 0,0 y 34,2 respectivamente. El seguimiento mostró que la tasa positiva de adenoma fue de 9,8 y la tasa positiva de inflamación fue de 8,2. Sin embargo, las tasas positivas de los dos fueron significativamente superiores a las de los negativos, 47,3 y 35,6 respectivamente. Vale la pena señalar que entre los pacientes con adenomas que fueron seguidos de 4 a 7 veces en 10 años, 15 casos (8,2) seguían siendo positivos, pero ninguno era maligno. El rastreo de la causa está estrechamente relacionado con la detección y extirpación oportunas de los pólipos durante las visitas de seguimiento periódicas. Durante el mismo período, hubo una paciente con pólipos adenomatosos, pero sus síntomas se hicieron evidentes dos años después porque la paciente no aceptó la extirpación. Una colonoscopia de seguimiento reveló que el adenoma original se había convertido en un cáncer progresivo y finalmente se vio obligado a someterse a una cirugía. Por tanto, el seguimiento regular de los pólipos colorrectales, especialmente los adenomatosos, es un paso importante para prevenir la transformación maligna de los pólipos. La tasa de redetección de pólipos es relativamente alta, con informes extranjeros que oscilan entre 13 y 86. Además de algunos pólipos recurrentes y pólipos residuales que volvieron a crecer, algunos de los pólipos recién detectados eran pólipos nuevos y pólipos faltantes en el intestino grueso. Para mantener el estado de los pólipos intestinales y prevenir la aparición de cáncer colorrectal, es necesario establecer un tiempo de seguimiento rentable. En la actualidad es necesario el seguimiento del adenoma a nivel internacional. Se han propuesto muchas opciones para el seguimiento de los adenomas. Entre ellos, el programa propuesto se discutió en detalle en la Tercera Conferencia Internacional sobre Cáncer Colorrectal celebrada en Boston. Observaron que los pacientes con adenomas tienen diferentes riesgos de recurrencia de adenomas nuevos y adenomas localizados después de la resección del adenoma y deben ser tratados de manera diferente: todos los adenomas solitarios, pediculados (o tubulares con una base ancha pero de menos de 2 cm) Adenomas con displasia leve o moderada caer en el grupo de bajo riesgo.
Cualquier persona con una de las siguientes condiciones es un grupo de alto riesgo: adenomas múltiples, adenomas vellosos o mixtos con un diámetro de más de 2 cm, adenomas con displasia severa o carcinoma in situ, adenomas con canceración invasiva. El plan de seguimiento para los grupos de alto riesgo es la resección del adenoma, seguida de endoscopia en 3-6 meses. En caso negativo, comprobar una vez cada 6 hasta septiembre. Si vuelve a ser negativo se podrá comprobar cada 1 año. Si sigue negativo, comprobar una vez cada 3 años, pero se requiere un control anual. En el grupo de bajo riesgo, se realizó un nuevo examen 1 año después de la resección del adenoma. Si es negativo, puedes comprobarlo una vez cada 3 años, ** 2 veces y luego cada 5 años. Sin embargo, durante el periodo de seguimiento se debe realizar una prueba de sangre oculta en heces una vez al año. Una vez que se descubre un pólipo en la revisión, se extirpará mediante endoscopia.
Patogenia 1. Clasificación de los pólipos colorrectales Hay muchas formas de clasificar los pólipos colorrectales. Actualmente, la clasificación histológica de Morson se utiliza ampliamente en el país y en el extranjero para clasificar los pólipos colorrectales en tumores, hamartomas, inflamación e hiperplasia (Tabla 1). Los pólipos se dividen en simples y múltiples según la cantidad de pólipos. La mayor ventaja de esta clasificación es que los pólipos colorrectales se denominan colectivamente adenomas y otros pólipos no neoplásicos se denominan colectivamente pólipos. La relación entre el hamartoma y el cáncer no está clara y el cáncer rara vez ocurre. La inflamación y la metaplasia no están asociadas con el cáncer, pero algunas de ellas pueden evolucionar a adenomas. Esta clasificación distinguirá claramente las propiedades patológicas de los pólipos colorrectales y será de mayor importancia para guiar el tratamiento. Tabla 1 Clasificación de los pólipos colorrectales Adenomatosis neoplásica múltiple única Adenomatosis glandular familiar Síndrome de cardnen velloso Síndrome de turcot mixto Adenomatosis esporádica (adenomas múltiples) Pólipos hamartomatosos de peutz-jephers Síndrome de peutz-jephers Pólipos juveniles Pólipos juveniles Pseudopoliposis inflamatoria. Pólipos hiperplásicos Múltiples pólipos hiperplásicos Otras excrecencias hipertróficas de la mucosa Síndrome de Cronkhite-Canada Se encuentran varios pólipos en tasas variables entre los pólipos fibroproliferativos inflamatorios. Los pólipos adenomatosos son los más comunes en China. En el extranjero, Goldman cree que los pólipos hiperplásicos son los pólipos más comunes en el intestino grueso, con una tasa de incidencia de entre el 25 y el 80%. Arthur creía que en los adultos la incidencia de pólipos hiperplásicos era al menos 10 veces mayor que la de los adenomas, pero Franzin descubrió durante la colonoscopia que la incidencia de adenomas era tres veces mayor que la de los pólipos hiperplásicos. Hermanek también apoyó los resultados de Franzin con un análisis de 6.378 pólipos. 2. Distribución anatómica de los pólipos del intestino grueso Para determinar las características de distribución anatómica de los pólipos, es necesario segmentar claramente el colon. En 1979, Rickert propuso dividir el intestino grueso en seis segmentos según un porcentaje. El área al comienzo del colon es el ciego, seguido por el colon ascendente (6~20), el colon transverso (21~50), el colon descendente (51~65), el colon sigmoide (66~90) y el recto (final 9655). En la biopsia endoscópica, los ángulos esplénico y hepático se pueden utilizar para la segmentación, pero el método más común es dividir el ángulo esplénico en colon izquierdo (distal) y colon derecho (proximal). Utilizando este enfoque, los resultados difirieron ligeramente del material de autopsia al material endoscópico. El primero encontró que los pólipos estaban distribuidos uniformemente por todo el colon, mientras que la colonoscopia mostró que los pólipos se distribuían principalmente en el colon izquierdo. Se especula que los pólipos pueden aparecer inicialmente principalmente en el colon distal, como lo demuestra la presencia de más pólipos en el lado izquierdo que en el derecho en los materiales de autopsia. A medida que envejecemos, los pólipos se mueven gradualmente de izquierda a derecha. Debido a la estructura de mayor edad de los pacientes de autopsia, las tasas de incidencia de pólipos tienden a ser consistentes en todo el colon. En los últimos años, con la aplicación generalizada de la colonoscopia electrónica y de fibra óptica, la tasa de detección de pólipos en el colon izquierdo ha aumentado cada vez más.
Las manifestaciones clínicas de la mayoría de los pólipos son insidiosas y clínicamente asintomáticas. Algunos pólipos de gran tamaño pueden provocar síntomas intestinales, principalmente cambios en los hábitos intestinales, aumento de la frecuencia, deposiciones mucosas o con sangre mucosa, dolor abdominal ocasional y, muy raramente, tumores que sobresalen del ano. Algunos pacientes pueden sufrir hematoquezia o anemia a largo plazo. Los antecedentes familiares de pólipos a menudo contribuyen al diagnóstico de pólipos. Algunos síntomas parenterales típicos a menudo indican la posibilidad de poliposis y algunos pacientes suelen buscar tratamiento médico debido a los síntomas parenterales, que no deben ignorarse. Por ejemplo, se debe considerar la posibilidad del síndrome de Gardner en caso de osteomas múltiples y tumores de tejidos blandos, y el síndrome p-j en caso de manchas pigmentadas en la piel y las membranas mucosas.
Algunos autores afirman que los pacientes con sospecha de poliposis deben someterse a una colonoscopia de rutina para descartar la posibilidad de un síndrome, incluso si no tienen antecedentes familiares de poliposis. Debido a que los pólipos colorrectales suelen ser clínicamente asintomáticos, incluso algunos síntomas del tracto digestivo, como distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, etc., son leves, atípicos y, a menudo, se ignoran. En general, las personas suelen acudir al médico con heces con sangre, heces con sangre y moco con sangre. A menudo se diagnostican erróneamente como enfermedades anales como hemorroides o "disentería" y los exámenes necesarios se retrasan. Por lo tanto, el diagnóstico de pólipos colorrectales debe primero mejorar el conocimiento de la enfermedad por parte de los médicos. Las personas con heces con sangre inexplicables o síntomas gastrointestinales, especialmente los hombres de mediana edad y ancianos mayores de 40 años, deben prestar atención a exámenes y diagnósticos más detallados. De esta manera, se espera que mejore considerablemente la tasa de detección y la tasa de diagnóstico de pólipos colorrectales.
Examen auxiliar 1. El enema de harina de bario con rayos X puede detectar con sensibilidad pólipos colorrectales a través del defecto de llenado de bario, pero a menudo no logra clasificar y caracterizar correctamente las lesiones. La endoscopia no solo puede observar pequeñas lesiones en la mucosa colorrectal bajo visión directa, sino que también puede determinar la naturaleza de las lesiones mediante biopsia de tejido y cepillado citológico. Por lo tanto, es el medio más importante para descubrir y diagnosticar pólipos colorrectales. 2. Se deben realizar biopsias de los pólipos encontrados durante la endoscopia para comprender la naturaleza, el tipo y la canceración de los pólipos. Los pólipos pequeños o pedunculados se pueden extirpar con pinzas o asas para biopsia y enviarlos para examen, mientras que los pólipos grandes o de base ancha solo se pueden biopsiar con pinzas. 3. El contenido de las vellosidades y el grado de displasia en diferentes partes del mismo adenoma suelen ser diferentes, por lo que las lesiones en el sitio de la biopsia no pueden representar completamente el cuadro completo. Si no hay cáncer en el sitio de la biopsia, no se puede determinar que el adenoma no sea canceroso en otra parte. Por lo tanto, la hiperplasia atípica y el grado no canceroso del adenoma a menudo requieren la extirpación de todo el tumor y una biopsia cuidadosa para confirmar el diagnóstico. Los resultados patológicos de la biopsia con pinza pueden usarse como referencia, pero no son la conclusión final. Clínicamente, los resultados de la biopsia preoperatoria con fórceps son diferentes del diagnóstico patológico posoperatorio, que es bastante común en los adenomas vellosos. Por ejemplo, entre los 1140 casos de adenoma velloso informados en la literatura de Tayloy, la biopsia preoperatoria con fórceps fue todas benignas y se diagnosticó como cáncer entre 23 y 80 días después de la cirugía. Los médicos deben ser conscientes de las limitaciones de la biopsia con fórceps en el diagnóstico de adenomas. En la actualidad, el tratamiento endoscópico ha avanzado mucho y algunos pólipos más grandes pueden incluso extirparse por vía endoscópica, lo que proporciona comodidad para la biopsia patológica de pólipos. Para los pólipos extirpados, a menudo es necesario incorporar materiales pediculares para observar de manera integral la morfología histológica de los pólipos. Para los adenomas colorrectales, actualmente se recomienda el examen patológico de todo el tumor para aclarar el grado de hiperplasia atípica y evitar pasar por alto la transformación maligna. En el caso de los pólipos compuestos, dado que a menudo coexisten con adenomas, se debe realizar un examen patológico de los pólipos, especialmente en pacientes de edad avanzada con múltiples sitios. Incluso si es imposible realizar un examen patológico de cada pólipo, es necesario realizar una biopsia de pólipos representativos en varios lugares para buscar pólipos compuestos, especialmente adenomas con potencial maligno.