Reembolso del seguro médico de Tianjin
La seguridad social es un bienestar nacional que beneficia al público en general. El complejo sistema de seguridad debe ser aplicable a diversas situaciones, por lo que la política es complicada y difícil de entender. Existen ligeras diferencias en las tasas de reembolso del seguro médico y los catálogos de seguros médicos en las diferentes provincias y ciudades, pero la estructura de reembolso es similar. Tomemos como ejemplo la póliza de seguro médico de Tianjin para 2022.
1. Tasa de reembolso del seguro médico de emergencia y para pacientes ambulatorios. Esta tabla muestra la tasa de reembolso para pacientes ambulatorios y de emergencia. En 2022, el límite superior de la cuota para pacientes ambulatorios se ajustará de 7500 a 9000 yuanes. Un concepto fácilmente malentendido aquí es que el reembolso del seguro médico se basa en la aprobación. El monto se calcula en función del monto de los beneficios, a diferencia de los seguros comerciales. Por ejemplo: la línea de reembolso mínima para los empleados actuales es de 800 yuanes y la línea de límite es de 9.000 yuanes. Muchos amigos pueden pensar que después de gastar la tarifa mínima de 800, los gastos restantes se pueden reembolsar a una tasa del 55% y el final. El reembolso es de 9.000 yuanes. De hecho, este no es el caso. La seguridad social se calcula en función del monto aprobado. El método de reembolso y el método de cálculo del monto del pago son diferentes. Tomando como ejemplo el reembolso para pacientes ambulatorios y de emergencia de un hospital terciario, se reembolsará el costo real de 800 yuanes a 9.000 yuanes. al 55%, es decir, el tratamiento ambulatorio y de emergencia de un hospital terciario, lo máximo que se puede obtener del reembolso de la seguridad social cada año es (9000-800)*55%=4510 yuanes, y el resto hay que gastarlo. tú mismo. Llevamos la tarjeta del seguro médico al hospital para ver a un médico. A partir de pasar la tarjeta, el orden de reembolso es: · Primero deduce el dinero de la cuenta personal · Si el saldo no es suficiente, el pago por cuenta propia llega al hospital. umbral · Si se excede el umbral, el pago es *** El reembolso comenzará en una cierta proporción, y el reembolso se realizará de su propio bolsillo si se excede la proporción ·Si aún no es suficiente, el dinero en; se descontará de su cuenta personal; ·Si no es suficiente, se le reembolsará de su propio bolsillo o mediante un seguro comercial. Por ejemplo, Xiaoqian, una empleada de 30 años, tiene una cuenta personal de 8.000 yuanes en su tarjeta de seguro médico. Fue a un hospital terciario para recibir tratamiento médico. El límite superior de reembolso para pacientes ambulatorios y de emergencia es de 9.000 yuanes. Gastó 20.000 yuanes en tratamiento médico. (Para facilitar la comprensión, se supone que todos los gastos están dentro del alcance del catálogo de seguro médico) Pago del seguro médico: Reembolso total de la tarjeta de seguro médico: 2585+1925=4510 yuanes Pago de cuenta personal: 802115+1575+3510= Pago de bolsillo de 8000 yuanes/reembolso del seguro comercial: la parte de la cuenta personal de 7490 yuanes se puede utilizar para pagar la tarifa umbral o la parte de pago por cuenta propia. Cuando se agote el saldo de la cuenta personal, debe pagar la tarifa por cuenta propia. pagar parte.
2. Reembolso especial: además de las clínicas ambulatorias generales, las clínicas ambulatorias especiales como diabetes, diálisis renal, tratamiento ambulatorio de tumores malignos y tratamiento anti-rechazo después de un trasplante de órganos se dividen en clínicas ambulatorias especiales. El umbral para los servicios especiales para pacientes ambulatorios es más alto, pero el límite de reembolso se puede combinar con el límite de hospitalización de 450.000, y también se ha aumentado la tasa de reembolso. Dentro de un año calendario, cuando los pacientes ambulatorios con enfermedades especiales incurran en gastos médicos por enfermedades especiales y hospitalización, el estándar de pago mínimo se basará en el principio de mayor y se implementará un estándar de pago mínimo unificado. En un año calendario, si ocurren dos o más enfermedades especiales ambulatorias, se aplicará un deducible en conjunto.
3. En el caso de reembolso por hospitalización, el orden de reembolso es: · Deducir el dinero de la cuenta personal primero hasta alcanzar el umbral; · Si el saldo es insuficiente, el pago por cuenta propia alcanza el umbral; · Después de superar el umbral, se reembolsará el 85 % según la proporción de la primera banda de pago, y el 85 % si el monto es inferior a 120 000 RMB, y el 80 % si se reembolsan entre 120 000 y 450 000 RMB; Se reembolsa el seguro médico básico, el individuo correrá con parte de los gastos médicos dentro del alcance de la póliza (incluida la línea de pago mínimo y los que excedan la línea del deducible, la carga personal (carga aumentada) se reembolsará dos veces a través de graves enfermedad ·Si no es suficiente, el reembolso se pagará de su bolsillo o mediante un seguro comercial. Veamos un caso junto con el reembolso por enfermedad crítica.
4. Reembolso por enfermedad grave. Por ejemplo, Xiao Li, un empleado de 35 años, fue a un hospital terciario para recibir tratamiento médico debido a una enfermedad, los gastos médicos totales fueron 420.000. yuanes, de los cuales 220.000 yuanes se gastaron dentro del alcance del seguro médico y 200.000 yuanes se pagaron de su bolsillo. Pago del seguro médico: tarjeta de seguro médico básico + reembolso grande: 100555+8000 yuanes Pago de bolsillo: autopago/reembolso del seguro comercial: 228499 yuanes
5. Al hospital para recibir tratamiento médico, debe pagar por adelantado y luego ir al centro de seguridad social para obtener el reembolso. Muchas compañías de seguros comerciales también suscriben y reembolsan el seguro de accidentes de la seguridad social. Se pueden reembolsar los gastos médicos ambulatorios y las hospitalizaciones accidentales, sin límite mínimo de pago. El porcentaje de reembolso para pacientes ambulatorios es del 70% por menos de 6.000 yuanes, y el porcentaje de reembolso por hospitalización es del 80% para entre 6.000 y 350.000 yuanes. El alcance del reembolso se limita a los medicamentos de la seguridad social y el ratio de reembolso no diferencia entre niveles hospitalarios.
Si se trata en un departamento ambulatorio y de urgencias, incluso si el servicio ambulatorio de accidentes cuesta 14.000 yuanes, si no elige ser hospitalizado, sólo podrá terminar con 4.200 yuanes como máximo. La incapacidad accidental se divide en diez niveles, siendo el nivel uno el más grave y el nivel diez el más leve. Las prestaciones por incapacidad y fallecimiento no entran en conflicto con los gastos médicos accidentales y se pagan de forma adicional. Si una persona asegurada muere debido a una lesión accidental, a partir del 1 de enero de 2022, se realizará un pago único a sus herederos legales basado en el doble del salario mensual promedio de 6.777 yuanes de los empleados de la ciudad en 2020. Este es el número de contacto del centro de seguridad social de cada distrito de Tianjin.