Examen físico de grandes registros médicos
El examen físico debe realizarse con seriedad y cuidado, por orden de partes y sistemas, haciendo énfasis en las partes y no faltando ningún signo positivo. Debe tener una actitud amable y seria hacia el paciente, concentrar sus pensamientos, utilizar técnicas suaves, prestar atención a la reacción del paciente y mantenerse abrigado en climas fríos. Los pacientes críticos pueden ser inspeccionados primero y rescatados de manera oportuna. Se puede realizar una inspección detallada después de que la condición esté estable; no se muevan demasiado para evitar agravar la condición.
El contenido específico es el siguiente: Si existe inflamación de los ganglios linfáticos superficiales sistémicos o locales (ubicación, tamaño, número, sensibilidad, dureza, movilidad, fístulas, cicatrices, etc.).
Los principales ganglios linfáticos son: preauricular, postauricular, mastoideo, suboccipital, submandibular, submentoniano, anterior del cuello, posterior del cuello, supraclavicular, axilar, supratroclear, inguinal, poplíteo, etc. . (1) Cráneo: tamaño, forma, presencia o ausencia de sensibilidad, masas, pelo (cantidad, color, distribución, calvicie y alopecia areata). Los bebés necesitan registrar el tamaño de la fontanela anterior, ya sea que esté llena o hundida.
(2) Ojos: visión (revisar si es necesario), cejas (caídas, escasas), pestañas (triquiasis), párpados (edema, movimiento, caídos), globos oculares (abultados, hundidos, movimiento, estrabismo). , temblor), conjuntiva (hiperemia, hemorragia, palidez, edema), esclerótica (coloración amarillenta), córnea (transparencia, turbidez, reflejo), pupila (tamaño, forma, simetría, respuesta a la luz y acomodación).
(3) Oídos: Si hay deformidades, secreciones, sensibilidad mastoidea y pérdida de audición
(4) Nariz: Si hay deformidades, aleteo nasal, secreciones, sangrado, obstrucción , Si hay un tabique nasal desviado o perforado y sensibilidad en los senos nasales.
(5) Boca: olor bucal, presencia o ausencia de respiración bucal, labios (deformidad, color, herpes, grietas, úlceras, desviación de las comisuras de la boca), dientes (caries, dientes faltantes, dentaduras postizas, dientes manchados, etc.) Raíz residual, marcar la ubicación en la siguiente forma, como por ejemplo: caries 3+4), encía (color, hinchazón, pus, sangrado, líneas de plomo), lengua (forma, calidad de la lengua, lengua recubrimiento, úlceras, movimiento, temblor, desviación), mucosa bucal (erupción, úlcera, sangrado), faringe (color, secreción, reflejo), amígdalas (tamaño, congestión, secreción, pseudomembrana), laringe (pronunciación clara o ronquera, estridor, afonía). (1) Las enfermedades torácicas (simetría, deformidad, abultamiento o colapso local, sensibilidad), respiratorias (frecuencia, ritmo, profundidad) y mamarias se describen de acuerdo con los requisitos del examen de las mamas.
Si hay varices o enfisema subcutáneo.
(2) Pulmones:
Examen visual: movimiento respiratorio (comparación de ambos lados), tipo de respiración y si el espacio intercostal está ampliado o estrechado.
Palpación: actividad respiratoria, temblor, fricción pleural y sensación de torsión subcutánea.
Percusión: Sonidos de percusión (sonidos sordos, sonoros, sólidos, supersordos o timpánicos), límite pulmonar inferior y movilidad del borde pulmonar inferior.
Auscultación: ruidos respiratorios (naturaleza, intensidad, ruidos respiratorios anormales y su localización), presencia de estertores secos y húmedos y fricción pleural, conducción de la voz (prestar atención a las partes simétricas), etc.
(3) Corazón:
Examen visual: si existe abultamiento precordial y pulso apical (ubicación, rango, intensidad).
Palpación: pulso apical (naturaleza, localización, rango, intensidad), presencia o ausencia de temblor (localización, duración) y fricción pericárdica.
Percusión: los límites de embotamiento izquierdo y derecho del corazón (límites de embotamiento relativo) se expresan por la distancia desde la línea media entre cada costilla, y la distancia desde la línea medioclavicular izquierda hasta la línea media anterior se indica a continuación. la tabla
La siguiente tabla es el rango estándar normal de percusión:
Límite relativo del sonido costal del corazón (cm) Costilla intercostal izquierda (cm) 2~3 Ⅱ 2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~ 4 Ⅳ 5~6 Ⅴ 7~9 La línea medioclavicular izquierda está a 8~10 cm de la línea media anterior Auscultación: frecuencia cardíaca, ritmo, ruidos cardíacos (intensidad, división, comparación de P2 y A2, ruidos cardíacos adicionales, ritmo de galope) con o sin soplos (ubicación, naturaleza, duración, intensidad, dirección de conducción) y roce pericárdico. Mida la circunferencia abdominal cuando haya ascitis o masa abdominal
(1) Erupción visual: apariencia (simétrica, plana, abultada, cóncava), movimiento respiratorio, ondas peristálticas gastrointestinales, presencia o ausencia de erupción, rayas, cicatrices y quistes La ubicación, tamaño y contorno de masas, venas varicosas (si las hay, registre la dirección del flujo sanguíneo), hernias y protuberancias locales (órganos o masas) y vello corporal abdominal.
(2) Palpación: Pared abdominal: Tensión de la pared abdominal, presencia o ausencia de dolor, dolor de rebote, temblor de onda fluida y masas (ubicación, tamaño, forma, dureza, dolor, pulsación, movilidad).
Hígado: tamaño (el lóbulo derecho se expresa por el número de centímetros desde el margen costal hasta el borde inferior del hígado desde la línea medioclavicular derecha, y el lóbulo izquierdo se expresa por el número de centímetros desde desde la apófisis xifoides hasta el borde inferior del lóbulo hepático izquierdo), textura, suavidad de la superficie, borde, si hay nódulos, sensibilidad y pulsaciones.
Vesícula biliar: tamaño, forma, presencia o ausencia de sensibilidad, signo de Murphy
Bazo: tamaño, dureza, superficie, estado de los bordes, movilidad, presencia o ausencia de sensibilidad y fricción. La esplenomegalia está representada por el método de segunda línea (Figura 1).
Riñones: tamaño, forma, dureza, movilidad y si hay sensibilidad.
Vejiga: si hay distensión de la vejiga, si hay sensibilidad en la zona del riñón y puntos sensibles en los uréteres.
(3) Percusión: en qué espacio intercostal se encuentra el límite superior del hígado, el límite del embotamiento del hígado (se reduce o desaparece), si hay dolor por percusión en el área del hígado, embotamiento cambiante, alto sonido timpánico y dolor de percusión en el área del riñón.
(4) Auscultación: Ruidos intestinales (normales, intensificados, debilitados o desaparecidos), presencia o ausencia de ruidos acuáticos vibrantes y soplos vasculares. Realice los exámenes adecuados según sea necesario según su condición.
(1) Varones: distribución del vello púbico, presencia de malformaciones del desarrollo, cicatrices del pene, secreciones uretrales, prepucio, testículos, epidídimo, cordón espermático, varicocele e hidrocele.
(2) Mujeres: Solicitar examen ginecológico si es necesario. Los médicos varones deben estar acompañados por personal médico femenino durante los exámenes. (1) Columna vertebral: movilidad, si hay deformidad, sensibilidad y dolor por percusión.
(2) Extremidades: si hay deformidad, dedos en palillo de tambor, fracturas y articulaciones (enrojecimiento, hinchazón , dolor, sensibilidad), derrame, dislocación, anquilosis, deformidad,) edema, atrofia muscular, cambios en el tono muscular o parálisis de las extremidades. (1) Reflejos fisiológicos: reflejo corneal, reflejo de la pared abdominal, reflejo cremastérico, reflejo del bíceps, reflejo del tríceps, reflejo del tendón de la rodilla y reflejo del tendón de Aquiles.
(2) Reflejos patológicos: signo de Babinski, signo de Oppenheim, signo de Gordon, signo de Chaddock, signo de Hoffmann
(3) Signo de irritación meníngea: rigidez de nuca, signo de Brudzinski, signo de Kernig.
(4) Realizar exámenes motores, sensoriales y otros exámenes neurológicos si es necesario. Registrar las circunstancias especiales de las enfermedades de especialistas, como condiciones quirúrgicas, condiciones oftalmológicas, condiciones ginecológicas, etc. (ver los puntos claves para la redacción de historias clínicas de cada especialidad).