Política de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de los empleados de la ciudad de Yibin
1. Antecedentes y bases para la promulgación de las "Medidas"
El seguro médico de los empleados fue establecido en 1998 e implementa un modelo de seguridad que combina mancomunación social y cuentas personales. El fondo general cubre los gastos de pacientes hospitalizados y ambulatorios con enfermedades crónicas y enfermedades especiales, y la cuenta personal cubre los gastos de enfermedades y medicamentos comunes para pacientes ambulatorios. Las cuentas personales han desempeñado un papel activo en la promoción de la transición del sistema médico de seguro laboral público al sistema de seguro médico social. Con el desarrollo de la economía social, la mejora de la concienciación sobre la salud de las personas, los cambios en las conductas de tratamiento médico, los cambios en el espectro de enfermedades y la llegada de una sociedad que envejece, las cuentas personales ya no pueden satisfacer las necesidades del desarrollo social bajo la nueva normalidad económica. y sus limitaciones se han ido haciendo evidentes poco a poco. Los principales problemas son funciones de seguridad insuficientes, economía insuficiente y efectos insignificantes de reducción de cargas.
A nivel nacional y provincial, las "Dictamenes Orientadores de la Oficina General del Consejo de Estado sobre el establecimiento y mejora del mecanismo de seguridad económica ambulatoria del seguro médico básico para los empleados" (Guobanfa [2021] No. 14 ), "Provincia de Sichuan establece y mejora el mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios para el seguro médico básico de los empleados" Las medidas para la implementación del Mecanismo de seguridad económica para pacientes ambulatorios del seguro médico básico (Sichuan Banfa [2022] No. 85) se han promulgado una tras otra mejorar claramente el seguro médico individual.
2. La importancia de la promulgación de las "Medidas"
Establecer y mejorar el mecanismo de seguridad financiera ambulatoria para el seguro médico de los empleados es una tarea clara propuesta por el país y la provincia. Profundizar la reforma del sistema de seguridad médica. Esta reforma favorece la mejora de la función de protección de riesgos de la caja del seguro médico, volviendo al origen de la asistencia mutua del seguro social, promoviendo la protección coordinada de las familias y la sociedad, dando pleno juego al papel adquisitivo estratégico de la caja del seguro médico, optimizando la asignación de recursos médicos primarios, la mejora de las capacidades de los servicios médicos primarios y la orientación de las personas que buscan tratamiento médico a nivel de base, promoviendo la vinculación de los tres hospitales. De acuerdo con los requisitos nacionales y provinciales pertinentes, la promulgación de las "Medidas" desempeñará un papel en la promoción de la equidad y sostenibilidad del sistema * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *, es de importancia muy importante.
3. El significado del seguro médico ambulatorio * * * mecanismo de seguridad económica
"* * * * economía" también se llama "ley de los grandes números", lo que significa que Se junta el dinero de todos Juntos a personas con eventos de riesgo (enfermedades). * * *Igual que el mecanismo de protección ambulatoria del seguro médico de los empleados. En pocas palabras, en el pasado, los gastos ambulatorios de los participantes en el seguro médico de los empleados se cubrían principalmente a través de "cuentas personales". Ahora, sobre la base de las cuentas personales, también se pueden cubrir a través de "cuentas personales". * * * La seguridad económica de los empleados para pacientes ambulatorios incluye principalmente el seguro médico general para pacientes ambulatorios (en adelante, seguro médico coordinado por empleados), la cobertura de medicamentos para pacientes ambulatorios de los empleados para "dos enfermedades" y la cobertura de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios.
IV.La importancia de la reforma de las cuentas personales del seguro médico de los empleados
Primero, en el pasado, los gastos médicos incurridos por los empleados asegurados en las clínicas ambulatorias sólo podían pagarse con dinero personal. cuentas o efectivo, y el reembolso no se pudo coordinar la protección insuficiente; en segundo lugar, el saldo acumulado de las cuentas personales es grande. Desde la perspectiva de macrodatos, la acumulación de fondos en cuentas individuales del seguro médico de los empleados aumenta año tras año, y una gran cantidad de fondos en cuentas personales están inactivos, lo que no se puede utilizar para brindar protección económica general para los gastos médicos. de los pacientes asegurados; en tercer lugar, no existe una fuente directa de fondos para establecer una coordinación ambulatoria y no es adecuado aprobar un aumento de las primas de atención médica para resolver el problema.
Por lo tanto, de acuerdo con la orientación nacional, el gobierno provincial exige claramente que se reforme el método de inclusión de cuentas personales, que se reduzca la cantidad de inclusión y que todos los fondos reducidos de cuentas personales se incluyan en el gestión integral de fondos para asegurar el funcionamiento del sistema de coordinación ambulatoria.
V. Cambios en las cuentas personales del seguro médico de los empleados después de la reforma
Primero, el método de cálculo y desembolso de las cuentas personales ha cambiado. Las cuentas personales de los empleados activos (incluidos los que tienen empleo flexible) se calculan al 2% de la base de pago del seguro, y todas las primas del seguro médico básico pagadas por la unidad se incluyen en el fondo general; una cantidad fija del fondo general, y la cantidad asignada es el total de la ciudad en 2022 2,8 del nivel medio de pensión básica. Los coordinadores de construcción individuales no establecen cuentas personales.
Después de ajustar la estructura del fondo común general y las cuentas individuales, se ha reducido el monto registrado en las cuentas individuales. El fondo común aumentado se utiliza principalmente para la seguridad financiera de los pacientes ambulatorios y para mejorar los beneficios de reembolso de los pacientes ambulatorios para el personal asegurado.
Por ejemplo, la base de pago de un empleado activo es 80.000 yuanes/año. Después de la implementación de la nueva política, la cantidad transferida a la cuenta personal es 80.000×2 = 1.600 yuanes/año (1.333,3 yuanes). /mes). Si la pensión promedio en nuestra ciudad es de 46.500 yuanes/año en 2022, después de la implementación de la nueva política, el monto de las cuentas personales de los jubilados será de 46.500 × 2,8 = 1.302 yuanes/año (1.008,5 yuanes/mes).
En segundo lugar, el alcance de las cuentas personales ha cambiado. Después de la reforma, el alcance del uso de las cuentas personales se amplió aún más y las cuentas personales beneficiaron a los miembros de la familia. El ámbito de uso de las cuentas personales propuesto en las "Medidas" es: "Se utiliza principalmente para pagar gastos de bolsillo de las personas aseguradas dentro del alcance de las pólizas de las instituciones médicas designadas. Se puede utilizar para pagar los gastos incurridos por las personas aseguradas y sus cónyuges, padres e hijos en instituciones médicas designadas". Los gastos médicos incluyen los gastos incurridos por personas en la compra de medicamentos, equipos médicos y consumibles médicos en farmacias minoristas designadas, así como cuentas personales relacionadas con seguros médicos, como el seguro médico básico. para los residentes urbanos y rurales, el seguro médico complementario, el seguro de enfermedades críticas y el seguro de cuidados a largo plazo realizados por el gobierno no se utilizarán para gastos de salud pública, deportes y fitness, consumo de atención médica, exámenes médicos y otros gastos no. cubierto por un seguro médico básico.”
6. Condiciones para disfrutar de la cobertura global del seguro médico ambulatorio.
Aquellos que participan en el seguro médico para empleados y disfrutan del período de beneficios pueden disfrutar de los beneficios generales para pacientes ambulatorios del seguro médico para empleados de acuerdo con la normativa.
7. El alcance y las normas del reembolso del seguro médico de los empleados para pacientes ambulatorios.
Los gastos generales ambulatorios incurridos por los empleados asegurados en instituciones médicas designadas, incluidos los gastos médicos por medicación, examen y diagnóstico ambulatorio incluidos en el catálogo de seguro médico básico, se incluirán en el alcance de reembolso del seguro médico del empleado. Fondo coordinador de atención ambulatoria.
8. El significado y cuantía del umbral de coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados.
El estándar de pago mínimo se refiere a los gastos médicos reales incurridos por el asegurado en instituciones médicas designadas que están dentro del alcance de la póliza. El fondo del seguro médico primero paga una parte y luego paga según la proporción prescrita. El monto de los gastos médicos pagados por las personas primero es el umbral para que el fondo del seguro médico pague los gastos médicos del asegurado por debajo del umbral. individual. Las "Medidas" estipulan que los gastos médicos de bolsillo mínimos del seguro médico de los empleados son de 200 yuanes para los empleados activos y de 150 yuanes para los jubilados dentro de un año natural, siempre que los gastos de bolsillo de los empleados activos superen; 200 yuanes dentro del alcance de la póliza, y los gastos de bolsillo de los empleados jubilados superan los 150 yuanes. El monto excedente puede reembolsarse de forma prorrateada. El deducible se paga sólo una vez por año calendario y el deducible no se calcula dos veces por cada visita médica.
9. Después de la implementación de la política de coordinación del seguro médico de los empleados, la tasa de reembolso de los empleados asegurados en instituciones médicas designadas y farmacias minoristas designadas calificadas.
(1) El estándar de tratamiento general para las clínicas ambulatorias del seguro médico para empleados es: 200 yuanes para los empleados de primera línea y 150 yuanes para los jubilados; la tasa de pago para las instituciones médicas designadas de tercer nivel y las farmacias minoristas es 50; Y el índice de pago para las instituciones médicas designadas de segundo nivel e inferiores es de 50 yuanes. El índice de pago institucional es de 60. Los jubilados aumentarán su contribución en 10 puntos porcentuales con base en el índice de contribución correspondiente mencionado anteriormente. La formulación de la política ha dado a los jubilados ciertas preferencias políticas.
Por ejemplo, los gastos totales de pacientes ambulatorios incurridos por empleados jubilados en instituciones médicas secundarias designadas son 600 yuanes, de los cuales los gastos médicos dentro del alcance de la póliza son 500 yuanes y los gastos fuera del alcance de la póliza son 100 yuanes. (el fondo no cubrirá para reembolsar). Después de deducir la tarifa de 500 yuanes dentro del alcance de la póliza de la línea de pago mínimo de 150 yuanes, los 350 yuanes restantes se reembolsarán a 70, y el monto del reembolso será (500 yuanes) del fondo general de la clínica ambulatoria del empleado.
(2) Cuando los empleados asegurados buscan tratamiento médico o compran medicamentos en instituciones médicas designadas en otras áreas fuera de nuestra ciudad, el umbral de pago ambulatorio del seguro médico del empleado, el índice de reembolso y el límite de pago del fondo son consistentes con el asegurado. lugar (ciudad de Yibin).
10. Límite de pago anual para la coordinación ambulatoria del seguro médico de los empleados
El límite de pago anual para empleados y jubilados es de 1.200 yuanes y 1.600 yuanes respectivamente.
El límite de pago anual para pacientes ambulatorios se refiere al importe máximo que la caja del seguro médico de los empleados puede reembolsar al asegurado en un año natural.
Una vez superado el límite de pago anual, todos los gastos médicos correrán a cargo del asegurado.
11. Pacientes con hipertensión y diabetes en consultas externas del seguro médico de los empleados.
Los pacientes con hipertensión arterial y diabetes (en adelante, "las dos enfermedades") que participan en el seguro médico de los empleados y reciben tratamiento farmacológico están incluidos en el ámbito de la seguridad financiera para pacientes ambulatorios, y los pacientes con "dos enfermedades "que cumplen con los estándares para enfermedades especiales para pacientes ambulatorios se incluyen en la enfermedad especial para pacientes ambulatorios. Dentro del alcance de la gestión, se implementará la política de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios; para aquellos que no cumplen con los estándares de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y son diagnosticados como pacientes con dos enfermedades por instituciones médicas designadas de acuerdo con los estándares de diagnóstico y tratamiento y registrados, los asegurados pueden disfrutar del seguro médico para las dos enfermedades y los estándares de identificación, medicación El alcance, los beneficios de seguridad y los servicios de gestión son consistentes con las dos enfermedades seguro médico para residentes urbanos y rurales (los gastos médicos para reducir la presión arterial y el azúcar en sangre en instituciones médicas designadas para pacientes con ambas enfermedades se reembolsan dentro del alcance de la póliza). El límite de pago anual para la hipertensión es de 200 yuanes/persona·año, y el límite de pago anual para la diabetes es de 300 yuanes/persona·año. Al mismo tiempo, el límite máximo de pago para la hipertensión y la diabetes se calculará en conjunto, y se reembolsará como máximo el costo de los medicamentos para la presión arterial alta dentro de 200 yuanes y el costo de los medicamentos para la diabetes dentro de 300 yuanes), lo que se implementará a partir de 1 de junio de 2023. La póliza de enfermedades especiales para pacientes ambulatorios y la política de protección de medicamentos para pacientes ambulatorios de "dos enfermedades" no se pueden disfrutar repetidamente.
12. Condiciones de aplicación voluntaria para las farmacias que presten servicios de protección coordinada de medicamentos en régimen ambulatorio.
Las calificaciones cumplen, la gestión está estandarizada, la reputación es buena, el diseño es razonable, el sistema de gestión de compras, ventas y inventarios está conectado con el sistema de seguro médico, los medicamentos vendidos se pueden rastrear electrónicamente y el precio del medicamento no es más alto que la adquisición centralizada de dispositivos médicos y los precios médicos en la provincia de Sichuan. Las farmacias minoristas designadas que monitorean los precios en línea de productos similares en la plataforma y apoyan la liquidación y dispensación externa de recetas pueden solicitar voluntariamente proporcionar seguro médico para pacientes ambulatorios. servicios a los empleados.
Aquellos que hayan solicitado convertirse en una farmacia minorista designada para el seguro médico pero no hayan solicitado la coordinación ambulatoria del seguro médico para empleados no afectará su uso de los servicios de la cuenta personal del empleado.
Trece. Comparación de diferencias entre políticas antiguas y nuevas
14. Tiempo de implementación
Entrará en vigor desde el 65 de junio de 438 hasta el 1 de octubre de 2023 y tendrá una vigencia de 5 años.