Las unidades de Tianjin reembolsan el seguro médico.
Reglamento del seguro médico básico de Tianjin
Capítulo 1 Disposiciones generales
Primero
Con el fin de estandarizar la relación entre el seguro médico básico y la salvaguarda participación ciudadana El seguro médico básico y los derechos e intereses legítimos de disfrutar de los beneficios del seguro médico básico se formulan de acuerdo con la "Ley de Seguro Social de la República Popular China" y las regulaciones nacionales pertinentes, y a la luz de la situación real de esta ciudad.
Segundo
El sistema de seguro médico básico se adhiere a los principios de cobertura amplia, protección básica, multinivel y sustentable, y de acuerdo con el principio de que el nivel de seguridad es compatible. con el nivel de desarrollo económico y social, y con base en las condiciones financieras. Los estándares de financiamiento se determinarán con base en la situación actual y la asequibilidad económica de los empleadores y los individuos, y se implementará planificación urbana y rural y planificación a nivel de toda la ciudad para lograr gradualmente la conexión y conversión del sistema de seguro médico básico para empleados y residentes.
Artículo
Los empleadores y sus empleados y jubilados, así como los residentes urbanos y rurales dentro de la región administrativa de esta ciudad, participarán en el seguro médico básico de acuerdo con este reglamento. El seguro médico básico incluye seguro médico básico para empleados y seguro médico básico para residentes. Las agencias, grupos, empresas e instituciones, unidades privadas no empresariales, otras organizaciones y hogares industriales y comerciales individuales con empleados (denominados colectivamente empleadores), así como sus empleados y jubilados, participarán en el seguro médico básico para los empleados. Los estudiantes urbanos y rurales, los niños y los residentes desempleados deben participar en el seguro médico básico para residentes. Las personas que trabajan por cuenta propia, los empleados a tiempo parcial que no participan en el seguro médico básico para empleados y otro personal de empleo flexible en los empleadores pueden optar por participar en el seguro médico básico para empleados o residentes.
Artículo 4
Los gobiernos populares municipales, de distrito y de condado incorporarán el seguro médico básico en el plan nacional de desarrollo económico y social y proporcionarán el apoyo financiero necesario. Los gobiernos populares de todos los distritos y condados organizarán a los empleadores y residentes dentro de sus respectivas regiones administrativas para participar en el seguro médico básico de conformidad con la ley.
Artículo 5
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social es responsable de la gestión del seguro médico básico de la ciudad. Los departamentos de finanzas, salud, educación, precios, supervisión de alimentos y medicamentos, auditoría, asuntos civiles, industria y comercio, seguridad pública y otros departamentos son responsables del trabajo relacionado con los medicamentos esenciales dentro de sus respectivos ámbitos de responsabilidad.
Trabajo de seguro médico.
Artículo 6
La agencia municipal de seguro médico es responsable del registro del seguro médico básico, el cobro de las primas del seguro, los registros de derechos personales, el pago de las prestaciones del seguro, etc. y proporcionar orientación comercial a instituciones médicas, farmacias y otras instituciones de servicios de seguros médicos designadas.
Artículo 7
Esta ciudad ha establecido un sistema de seguridad médica de múltiples niveles, fomenta el desarrollo de seguros médicos complementarios y el gobierno apoya a las empresas en el establecimiento de seguros médicos complementarios.
Artículo 8
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social contratará representantes de los empleadores, representantes de los asegurados y expertos pertinentes para que actúen como supervisores sociales del seguro médico y supervisen la gestión. y la economía del seguro médico se implementará una supervisión social sobre el cumplimiento por parte de los departamentos y el personal pertinentes que prestan servicios, las instituciones médicas designadas, las farmacias, los médicos y farmacéuticos designados, así como los empleadores y las personas aseguradas, con las leyes, reglamentos y normas básicas sobre seguros médicos. Cualquier organización o individuo tiene derecho a denunciar y presentar quejas sobre violaciones de las leyes, reglamentos y normas básicos de seguros médicos.
Artículo 9
Las agencias de seguro médico anunciarán periódicamente al público el estado de participación en el seguro médico y los ingresos, gastos, saldo e ingresos de los fondos de seguro médico.
Capítulo 2 Aumento de las primas del seguro médico básico
Artículo 10
Los empleadores, empleados, jubilados y residentes pagarán las primas del seguro médico básico de acuerdo con las normas prescritas en materia de seguros. .
Artículo 11
Los empleados pagarán primas de seguro médico básico a una tasa no inferior al 2% de su salario mensual promedio del año anterior, y los empleadores pagarán una tasa mensual de no menos del 2% de su salario mensual promedio. El 00% de la base de pago total se utiliza para pagar las primas del seguro médico básico. Las primas del seguro médico básico pagadas por los empleados individuales y la parte asignada de las primas del seguro médico básico por el empleador de conformidad con las normas se incluyen en la cuenta personal. Cuenta personal
El capital y los intereses pertenecen al individuo, y el interés de la cuenta personal se calcula con referencia a la tasa de interés actual de los depósitos de ahorro del banco para el mismo período.
Artículo 12
Si el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior es 300% mayor que el salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior, el 300% del El salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad durante el año anterior será el monto base para pagar las primas del seguro médico básico. El salario mensual promedio de los empleados el año pasado fue menor que el año pasado.
Si el salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad es del 60%, el 60% del salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior será la base para el pago de las primas del seguro médico básico. Si no se puede determinar el salario mensual promedio de los empleados en el año anterior, el salario mensual promedio de los empleados en esta ciudad en el año anterior será la base para el pago de las primas del seguro médico básico.
Artículo 13
Si un empleador tuviera dificultades para pagar las cuotas de conformidad con el artículo 11 de este Reglamento, podrá, con el consentimiento del Congreso de los Trabajadores o del Congreso de los Trabajadores, reducir el proporción de pago de acuerdo con las regulaciones pertinentes. No cree una cuenta personal. Los hogares industriales y comerciales individuales sin empleados, los empleados a tiempo parcial que no están asegurados por el empleador y otro personal de empleo flexible pueden pagar primas de seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones pertinentes sin establecer cuentas personales.
Artículo 14
Los residentes que participen en un seguro médico básico deberán implementar un sistema de pago diferencial. Los estudiantes, niños y adultos residentes pagan primas de seguro médico básico de acuerdo con las normas prescritas. Los estándares de pago para residentes adultos se establecen en diferentes grados y yo elijo pagar voluntariamente. El gobierno proporciona subsidios apropiados para las contribuciones individuales de acuerdo con las normas prescritas. Las personas con discapacidad grave, los familiares que reciben subsidios de subsistencia y los familiares con dificultades especiales están sujetos a una normativa de expediente
La segunda vez que participan en el seguro, el individuo no paga prima y está íntegramente subvencionado por la gobierno. Los residentes deberán pagar la prima del seguro médico básico para el próximo año en un solo pago desde septiembre hasta finales de febrero.
Artículo 15
Los fondos de subsidio para que los residentes participen en el seguro médico básico correrán a cargo de los gobiernos populares municipales, distritales y de condado.
Artículo 16
El Gobierno Popular Municipal ajustará en consecuencia los estándares de pago del seguro médico básico y los estándares de subsidio gubernamental en función del nivel de desarrollo económico y social. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con el departamento municipal de finanzas y otros departamentos pertinentes, formulará un plan de ajuste y lo presentará al Gobierno Popular Municipal para su aprobación antes de su implementación.
Capítulo 3 Beneficios del Seguro Médico Básico
Artículo 17
Los empleados disfrutarán de los beneficios del seguro médico básico a partir del mes de pago. Cuando los empleados alcancen la edad legal de jubilación, si han pagado primas de seguro médico básico durante más de 25 años para hombres y 20 años para mujeres, y los años de pago reales han alcanzado los 5 años, ya no pagarán primas de seguro médico básico después de la jubilación. y continuar disfrutando de los beneficios del seguro médico básico si son inferiores a los anteriores. Después de jubilarse, puede disfrutar de los beneficios del seguro médico básico después de compensar las primas del seguro médico básico pagaderas por el empleador y los individuos de acuerdo con los estándares de pago del año en curso; Los trabajadores autónomos, los empleados a tiempo parcial que no están asegurados por el empleador y otro personal de empleo flexible pueden disfrutar de beneficios de seguro médico básico a partir de 6 meses de pago. Los estudiantes y niños de jardín de infantes pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico desde septiembre del año de pago hasta agosto del año siguiente, y otros residentes pueden disfrutar de los beneficios del seguro médico básico desde 65438+octubre hasta 65438+2 meses del año de pago.
Artículo 18
Gastos médicos en que incurra el asegurado tales como hospitalización, consulta ambulatoria (emergencia), etc. , aquellos que cumplan con el catálogo de medicamentos del seguro médico básico nacional y de esta ciudad, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de instalaciones de servicios médicos (denominados colectivamente el alcance del reembolso) se pagarán con cargo al fondo del seguro médico básico de acuerdo con las regulaciones. .
Artículo 19
Los gastos médicos dentro del alcance del reembolso de hospitalización de los asegurados se determinarán según el nivel hospitalario y el número de hospitalizaciones. Si un asegurado es hospitalizado más de dos veces en un año, a partir de la segunda hospitalización, el estándar de pago mínimo para empleados y jubilados será del 30%, y no habrá estándar de pago mínimo para los residentes.
Artículo 20
La tasa de reembolso por hospitalización del seguro médico básico para empleados debe tener en cuenta la atención adecuada de los jubilados y otros grupos, y la tasa de reembolso por hospitalización del seguro médico básico para residentes debe establecerse según el nivel del hospital y el nivel de pago.
Artículo 21
El estándar máximo de pago por hospitalización del seguro médico básico se implementará de acuerdo con las regulaciones nacionales. Los estándares máximos de pago de hospitalización para empleados y jubilados en hospitales de todos los niveles son los mismos, y los estándares máximos de pago de hospitalización para residentes se establecen según el grado del hospital y el nivel de pago.
Artículo 22
La tasa de reembolso de los gastos médicos ambulatorios (de emergencia) por enfermedades comunes dentro del alcance del reembolso para empleados y jubilados se determina de acuerdo con el nivel del hospital. La tasa de reembolso por tratamiento médico ambulatorio (de emergencia) para residentes en hospitales de primer nivel (incluidos los centros de servicios de salud comunitarios) se determina en función del nivel de pago.
Artículo 23
Los asegurados que padezcan enfermedades dentro del rango prescrito debido a su edad y dificultades de movilidad podrán solicitar tratamiento en cama de hospital a domicilio, y los gastos médicos ocasionados serán gastos de hospitalización. reembolso. Si el asegurado padece enfermedades ambulatorias específicas dentro del rango prescrito, el estándar de tratamiento básico del seguro médico se determinará con un estándar más alto que el de las enfermedades ambulatorias comunes (de emergencia).
Artículo 24
Los gastos médicos de los asegurados que padezcan enfermedades infecciosas de clase A serán cubiertos íntegramente por la caja del seguro médico básico. Proporcionar atención adecuada a pacientes con otras enfermedades infecciosas.
Artículo 25
El Gobierno Popular Municipal realizará los ajustes correspondientes al nivel de las prestaciones del seguro médico básico en función del nivel de desarrollo económico y social y la capacidad de pago del seguro médico básico. financiar. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con el departamento municipal de finanzas y otros departamentos pertinentes, formulará un plan de ajuste y lo presentará al Gobierno Popular Municipal para su aprobación antes de su implementación.
Capítulo 4 Cobro y Liquidación de las Primas del Seguro Médico Básico
Artículo 26
Las primas del seguro médico básico se cobrarán de manera uniforme en toda la ciudad. Las agencias de seguros médicos son responsables de la labor específica de cobrar y pagar las primas del seguro médico básico.
Artículo 27
Los residentes que participen en el seguro médico básico se registrarán en categorías y se registrarán en la agencia de seguros médicos de conformidad con las siguientes disposiciones:
( 1) Para los estudiantes y niños en escuelas y jardines de infancia de todos los niveles, las escuelas y jardines de infancia son responsables de registrarse para el seguro en las agencias de seguros médicos;
(2) Personas que disfrutan de subsidios de subsistencia, miembros de familias con necesidades especiales, y cuidados especiales Los objetos son identificados por el departamento de asuntos civiles y los detalles del personal se envían a la agencia de seguros médicos para el registro del seguro;
(3) Las personas con discapacidades graves son confirmadas por el Departamento de Personas con Discapacidades Federación, y los detalles del personal se envían a la agencia de seguros médicos, quienes se encargarán del registro del seguro;
(4) Los cónyuges y viudas de los cuadros jubilados serán identificados por el departamento de gestión de cuadros jubilados, y los detalles del personal se enviarán a la agencia de seguros médicos, que se encargará del registro del seguro;
p>
(5) Los residentes rurales se registrarán para el seguro aldea por aldea, y otros residentes familia por familia en agencias de servicios laborales y de seguridad en pueblos, ciudades y calles.
Artículo 28
Las primas del seguro médico básico pagadas por los estudiantes y niños en el jardín de infancia serán recaudadas y pagadas por las escuelas y los jardines de infancia. Los residentes rurales recaudan y pagan impuestos en su nombre a través del comité del pueblo.
Artículo 29
Las agencias de seguros médicos deberán cumplir con las disposiciones del seguro médico básico en forma de pago anticipado total, pago por tipo de enfermedad, pago por proyecto, pago capitativo o pago negociado. Los gastos médicos se pagarán en su totalidad y a tiempo a las instituciones médicas designadas, las farmacias designadas o las personas aseguradas.
Artículo 30
El tratamiento médico y la compra de medicamentos del asegurado se liquidarán inmediatamente a través del sistema de pago de información del seguro médico, y solo se pagará la parte personal a la institución médica designada o Farmacia Los demás gastos se pagarán a las instituciones médicas o farmacias designadas. La agencia de seguro médico y las instituciones médicas y farmacias designadas liquidarán el pago mensualmente. Si el estado y esta ciudad tienen regulaciones especiales sobre pagos por adelantado, esas regulaciones prevalecerán.
Capítulo 5 Gestión básica del servicio de seguro médico
Artículo 31
Las agencias de seguro médico deben establecer y mejorar el sistema de gestión comercial, financiera, de seguridad y de riesgos. Las agencias de seguros médicos recopilan y resumen datos relevantes a través del manejo comercial, encuestas estadísticas, etc., y las unidades e individuos relevantes deben proporcionarlos de manera veraz y oportuna. Las agencias de servicios de seguridad y trabajo de los subdistritos y municipios y las agencias de seguridad y trabajo de las comunidades y aldeas locales son responsables de organizar la investigación de los recursos de seguros de los residentes, el examen y la aprobación del registro de seguros y el cobro de los gastos médicos anticipados.
Artículo 32
Con base en las necesidades de servicios de gestión, las agencias de seguros médicos pueden firmar acuerdos de servicios con instituciones médicas designadas y farmacias designadas para estandarizar los comportamientos de los servicios médicos.
Artículo 33
Las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas designarán instituciones de seguro médico, determinarán el personal de seguro médico básico de tiempo completo (tiempo parcial) y serán responsables de la gestión de los servicios básicos. seguro médico en sus unidades y servicios de trabajo.
Artículo 34
Las instituciones médicas designadas darán prioridad a brindar a los asegurados servicios médicos dentro del alcance del catálogo de medicamentos, el catálogo de artículos de diagnóstico y tratamiento y el catálogo de instalaciones de servicios médicos especificados en el seguro médico básico. Al proporcionar medicamentos, consumibles médicos y artículos de diagnóstico y tratamiento de pago propio a pacientes asegurados, se debe obtener el consentimiento de los pacientes asegurados por adelantado y se deben proporcionar detalles de los gastos médicos.
Artículo 35
Las farmacias designadas deben establecer un sistema de gestión que sea compatible con el seguro médico básico, garantizar la calidad y variedad de los medicamentos del seguro médico básico y proporcionar a los asegurados el uso racional de los mismos; Medicamentos Servicios de consultoría.
Artículo 36
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, en conjunto con el departamento municipal de supervisión de salud, alimentos y medicamentos y otros departamentos, establecerá y mejorará el directorio básico de seguros médicos. sistema de gestión de médicos y farmacéuticos en activo Supervisar e inspeccionar la implementación de las pólizas de seguro médico básico por parte de los médicos y farmacéuticos en servicio.
Las medidas de gestión específicas para la lista de médicos y farmacéuticos activos en el seguro médico básico serán formuladas por separado por la dirección municipal de recursos humanos y seguridad social en conjunto con la supervisión municipal de salud, alimentos y medicamentos y otros departamentos.
Artículo 37
Si surge una disputa entre una agencia de seguros médicos y una institución médica designada o farmacia designada debido a la ejecución o cambio de un acuerdo de servicio, podrá aplicarse a la empresa médica. agencia de mediación de disputas de solución de seguros La mediación o el litigio pueden presentarse ante el Tribunal Popular.
Artículo 38
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social establecerá y mejorará el sistema de información básica del seguro médico para realizar el registro y pago en línea, el pago de beneficios en línea y la real- Monitoreo de tiempo, etc. Función. Las agencias de seguros médicos que utilizan el sistema de información básica de seguros médicos para pagar los beneficios del seguro deben garantizar acuerdos gratuitos en línea con las instituciones médicas y farmacias designadas las 24 horas del día y en días festivos. Las instituciones médicas designadas deben establecer y mejorar sus propios sistemas de gestión de información para realizar la liquidación en línea y el disfrute en tiempo real del diagnóstico ambulatorio (de emergencia), la hospitalización y la gestión del seguro médico. Las farmacias designadas deben establecer y mejorar sus propios sistemas de gestión de información para lograr liquidaciones en línea e intercambio de información en tiempo real con las agencias de seguros médicos.
Artículo 39
Los asegurados deberán estar en posesión de una tarjeta de seguridad social cuando soliciten tratamiento médico o adquieran medicamentos. Si el asegurado no puede comprar medicamentos en instituciones médicas o farmacias designadas debido a circunstancias especiales, podrá confiar a otros la compra de medicamentos con la tarjeta de seguro social del asegurado, y el encargado deberá presentar prueba de identidad.
Artículo 40
Las personas aseguradas pueden optar por acudir a instituciones médicas designadas para recibir tratamiento médico y comprar medicamentos dentro del alcance prescrito, o pueden comprar medicamentos en farmacias designadas con receta. Las instituciones médicas deben proporcionar recetas a los asegurados que opten por comprar medicamentos en las farmacias designadas.
Artículo 41
El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social establecerá un sistema de crédito para el seguro médico básico en colaboración con los departamentos administrativos pertinentes.
Capítulo 6 Caja del Seguro Médico Básico
Artículo 42
La caja del seguro médico básico está compuesta por los siguientes fondos:
( 1) Primas del seguro médico básico pagadas por el empleador y los asegurados;
(2) Fondos de subsidio del gobierno;
(3) Fondos de donación social;
(4) Cargos por pagos atrasados;
(5) Intereses;
(6) Otros fondos.
Artículo 43
La parte del fondo del seguro médico básico recaudado en el año en curso se calculará sobre la base de la tasa de interés de los depósitos bancarios; el año anterior se depositará en una sola suma durante tres meses. Los intereses se calculan sobre la base de la tasa de interés de los depósitos bancarios; los intereses se calculan sobre la base de la tasa de interés de los depósitos cero a tres años para los fondos depositados en la cuenta fiscal de la seguridad social.
Artículo 44
El seguro médico básico se coordinará en toda la ciudad y los fondos del seguro médico básico se administrarán en una cuenta financiera especial y se depositarán en el banco que se ocupa del negocio de seguros médicos. . El fondo de seguro médico básico incluye el fondo de seguro médico básico para los empleados y el fondo de seguro médico básico para los residentes. Mantiene cuentas separadas y aplica el sistema de contabilidad nacional unificado.
Artículo 45
El proyecto de presupuesto y las cuentas finales de la caja del seguro médico básico serán preparados por la agencia municipal de seguro médico, revisados por el departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social. y revisado por el departamento de finanzas municipal, se informará al Gobierno Popular Municipal para su aprobación antes de su implementación.
Artículo 46
Los gobiernos populares de todos los distritos y condados, las autoridades competentes de las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas fortalecerán la gestión y supervisión de los gastos médicos de las instituciones médicas designadas y las farmacias designadas. farmacias, y garantizar que las necesidades médicas legítimas y mantener el funcionamiento seguro del fondo de seguro médico básico. Las instituciones médicas y farmacias designadas deben fortalecer la educación y gestión de sus médicos, farmacéuticos y personal, estandarizar las prácticas de diagnóstico y tratamiento y brindar servicios médicos razonables y necesarios a los pacientes asegurados.
Artículo 47
Los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social fortalecerán la supervisión de los ingresos y gastos de las agencias de seguro médico y los fondos de seguro médico básico, y establecerán y mejorarán el seguro médico básico. fondos, el sistema de presupuesto y contabilidad final, el sistema de contabilidad financiera y el sistema de auditoría interna; el departamento financiero es responsable de la gestión de la cuenta financiera especial del fondo de seguro médico básico; el departamento de auditoría realiza la auditoría y supervisión del fondo de seguro médico básico; de conformidad con la ley.
Capítulo 7 Responsabilidades Legales
Artículo 48
Los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social fortalecerán el cumplimiento de las leyes, reglamentos y normas de supervisión de seguros médicos básicos del situación. El departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social puede encomendar a la agencia de supervisión e inspección del seguro médico la realización de trabajos administrativos de aplicación de la ley, como la supervisión e inspección básica del seguro médico.
Los departamentos administrativos como los de recursos humanos y seguridad social, salud y supervisión de alimentos y medicamentos deben establecer mecanismos para descubrir, investigar e identificar violaciones del seguro médico básico y el intercambio de información.
Artículo 49
Si una institución médica designada comete cualquiera de los siguientes actos y defrauda los gastos del fondo de seguro médico básico, la dirección administrativa de recursos humanos y seguridad social le ordenará la devolución de lo defraudado. fondos de seguro médico si la agencia de seguro médico rescinde el contrato de servicio, el responsable directo y otro personal directamente responsable que tenga calificaciones profesionales serán revocados por las autoridades reguladoras de salud, alimentos y medicamentos de conformidad con la ley. :
(1) Falsificar o alterar los registros médicos del asegurado;
(2) Inyectar en el hospital a personas aseguradas que no cumplen con las condiciones de hospitalización o prolongar deliberadamente el tiempo de hospitalización, falso hospitalización y hospitalización falsa;
(3) Las personas aseguradas que no cumplen con las condiciones de registro para enfermedades específicas para pacientes ambulatorios se registran y reciben tratamiento como enfermedades específicas para pacientes ambulatorios falsificando o alterando los certificados pertinentes;
(4) Falsificar, alterar, emitir falsamente, comprar y vender, transferir o no conservar facturas especiales de seguro médico básico dentro del período prescrito;
(5) Préstamo de tarifas de seguro médico básico Pasar una máquina de tarjetas, alquilar departamentos de diagnóstico y tratamiento para llevar a cabo actividades de diagnóstico y tratamiento, o declarar gastos médicos a nombre de un médico o farmacéutico registrado;
(6) Fingir o utilizar tarjetas de seguridad social de otras personas para defraudar servicios médicos básicos fondos de seguros
(7) Cargos duplicados. Los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social aplicarán lo dispuesto en el párrafo anterior para las instituciones médicas designadas.
En caso de sanción se informará a la dirección administrativa de salud del mismo nivel. Si la agencia de seguro médico rescinde el acuerdo de servicio con una institución médica designada, notificará al departamento administrativo de salud del mismo nivel y anunciará de inmediato al público la institución médica designada que ha rescindido el acuerdo de servicio.
Artículo 50
Si una farmacia designada comete cualquiera de los siguientes actos y defrauda los fondos del seguro médico básico, la dirección administrativa de recursos humanos y seguridad social le ordenará la devolución del seguro médico defraudado. fondos y Se impondrá una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces el monto defraudado si la agencia de seguro médico rescinde el contrato de servicio si el responsable directo y otro personal directamente responsable obtienen calificaciones profesionales; las autoridades reguladoras de alimentos y medicamentos revocarán sus calificaciones profesionales de conformidad con la ley:
(1) Vender medicamentos sin cumplir con las variedades, especificaciones, formas farmacéuticas y dosis indicadas en las recetas adquiridas, o falsificar o alterar las recetas compradas;
(2) Usar un seguro médico básico Vender medicamentos en lugar de medicamentos u otros artículos del seguro médico no básico, o falsificar o alterar facturas, detalles de gastos de medicamentos y otros artículos relacionados con el seguro médico. información;
(3) Fingir o utilizar fraudulentamente tarjetas de seguridad social de otras personas, Defraudar fondos de seguro médico básico;
(4) Falsificar, alterar, vender falsamente, comprar y vender, transferir , o no mantener las facturas especiales del seguro médico básico dentro del período prescrito;
(5) ) La cantidad real de medicamentos no coincide con la cantidad que figura en el recibo y la declaración;
(6) Falsificar gastos médicos a nombre de un farmacéutico registrado, o arrendar o contratar farmacias designadas a farmacias no designadas.
Artículo 51
Si los médicos y farmacéuticos autorizados en instituciones médicas designadas y farmacias designadas cometen cualquiera de los siguientes actos, el departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social dará una advertencia y orden. Corrección; si las circunstancias son graves, el departamento administrativo municipal de recursos humanos y seguridad social, junto con los departamentos municipales de supervisión de salud, alimentos y medicamentos y otros departamentos, eliminarán a la persona de la lista de médicos y farmacéuticos que prestan servicios de seguro médico básico. , farmacéuticos y los directamente responsables de violar las disposiciones de este artículo serán Los supervisores emitieron avisos y críticas:
(1) Falsificar o alterar documentos médicos o certificados médicos, o emitir recetas falsas, o informar falsamente primas de seguro médico;
(2) Los medicamentos u otros artículos del seguro médico no básico se manipulan como medicamentos del seguro médico básico, o los artículos de diagnóstico y tratamiento del seguro médico no básico y los estándares de las instalaciones de servicio se manipulan como elementos de pago del seguro médico básico;
(3) La persona asegurada Receta medicamentos recetados o compra vales en nombre del tratamiento, y se confabula con el asegurado para intercambiarlos por dinero en efectivo o valores sin tomar el medicamento;
(4) No utilizar medicamentos costosos y uso a gran escala de acuerdo con las necesidades de la afección; Examen y otras medidas médicas;
(5) Dividir deliberadamente las recetas, sobredosis o repetir recetas.
Artículo 52
Si un asegurado comete cualquiera de los siguientes actos y defrauda en gastos del fondo del seguro médico básico, la dirección administrativa de recursos humanos y seguridad social ordenará la devolución de los gastos médicos defraudados. Se impondrá una multa de no menos de 2 veces pero no más de 5 veces el monto defraudado:
(1) Usar tarjetas de seguro social de otras personas para buscar tratamiento médico o comprar medicamentos, o dar. su tarjeta de seguro social a otros para su uso;
>(2) Presentar su tarjeta de seguro social a una institución médica designada o farmacia designada para su uso;
(3) Falsificar o alterar el reembolso documentos o recetas;
( 4) Reventa de medicamentos de seguros médicos básicos.
Artículo 53
Si el asegurado comete los hechos previstos en el artículo 52 de este reglamento, y si excede de 1 mes pero menos de 1 año, la Dirección Municipal de Recursos Humanos y Seguridad Social El departamento administrativo podrá ajustar el método de liquidación de gastos médicos. Durante el período de ajuste del método de liquidación de gastos médicos, usted seguirá disfrutando de los beneficios del seguro médico básico y todos los gastos médicos incurridos le serán reembolsados en su totalidad.
Artículo 54
Cuando los departamentos administrativos de recursos humanos y seguridad social, las agencias de seguros médicos y su personal abusen de su poder, descuiden sus deberes, incurran en malas prácticas para beneficio personal, los directamente responsables El responsable y los demás directamente responsables serán sancionados de conformidad con la ley, si se causan daños al empleador o a los particulares, serán responsables de indemnización;
Capítulo 8 Disposiciones complementarias
Artículo 55
Esta ciudad adopta medidas para realizar la transferencia interregional y la continuación del seguro médico básico para los asegurados.
Artículo 56
Establecer un sistema de alivio de gastos médicos de gran cuantía para los empleados. Los empleados actuales y los jubilados pagan tasas de asistencia de acuerdo con las normas prescritas y disfrutan de los beneficios correspondientes.
Artículo 57
Establecer un sistema de seguro adicional de accidentes al seguro médico básico. Si el asegurado sufre tratamiento médico, discapacidad o muerte debido a una lesión accidental, el fondo de seguro complementario de lesiones accidentales del seguro médico básico pagará las prestaciones correspondientes de acuerdo con las normas prescritas.
Artículo 58
El presente reglamento entrará en vigor el 5 de marzo de 2012.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.