¿Cómo tratar el dolor neuropático en el pecho y la espalda?

Diagnóstico y tratamiento del dolor neuropático

Concepto

Según el mecanismo patológico del dolor, el dolor crónico se puede dividir en dolor nociceptivo o inflamatorio (respuesta a la respuesta dolorosa). estimulación) respuesta apropiada) y dolor neuropático (patológico) (respuesta inapropiada inducida por daño al sistema nervioso). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, 1994) define el dolor neurogénico como “dolor causado por daño o disfunción primaria o secundaria o trastorno transitorio del sistema nervioso central o periférico”; la palabra “perturbación transitoria”; se elimina de "dolor neuropático", sin embargo, no existe una diferencia obvia entre los dos en la práctica clínica y pueden usarse indistintamente;

El dolor neuropático siempre ha sido un problema que ha afectado a la comunidad médica: la patogénesis no está clara, el tratamiento con opioides es ineficaz y los pacientes sufren un gran dolor. En los últimos años, con el desarrollo de la biología molecular y la tecnología electrofisiológica, la gente ha ido comprendiendo gradualmente los complejos mecanismos patológicos del dolor neuropático y ha aportado nuevas ideas y métodos de tratamiento.

Estado reciente de la investigación sobre el mecanismo del dolor neuropático

En los últimos años se ha producido un avance significativo en la investigación sobre el dolor neuropático mediante una combinación de métodos básicos y clínicos. Se ha demostrado un estado hiperactivo (hiperexcitabilidad) de los nociceptores aferentes primarios en pacientes con lesión neurológica o inflamación. Hace veinte años, los términos "dolor neuropático" y "desaferenciación" eran intercambiables. Pero ahora se sabe, gracias a un gran número de estudios experimentales y en humanos, que el cambio principal después de una lesión del nervio periférico es un estado hiperexcitable de los nociceptores aferentes primarios. Este resultado es alentador en varios sentidos.

En primer lugar, el dolor neuropático depende de señales de nociceptores aferentes primarios que, al igual que otros tipos de dolor, responden a analgésicos de amplio espectro clínicamente eficaces, como los AINE.

En segundo lugar, dado que el dolor neuropático se origina a partir de las señales entrantes de los nociceptores, se debe abandonar por completo el prejuicio de que "todo dolor neuropático es resistente a la morfina".

En tercer lugar, la comprensión de la neurobiología de los nociceptores aferentes primarios ha mejorado el desarrollo de fármacos y métodos que actúan selectivamente sobre los nervios periféricos, como: Los antagonistas del receptor NMDAR (NMDA) de N-metil-D-aspartamo son uno de esos agentes, aunque su eficacia para todos los dolores neuropáticos no está completamente establecida. Pero sí funciona para algunos dolores neuropáticos. Actualmente, los fármacos terapéuticos más prometedores para el dolor neuropático evitan antagonizar todos los receptores NMDA y se centran en antagonizar los receptores implicados en el proceso del dolor, como los subreceptores NR2B. Se pueden lograr mejores efectos analgésicos bloqueando selectivamente NR2B. Por ejemplo, se ha demostrado en ensayos preclínicos que los antagonistas del receptor NMDA-NR2B CP10606 y el ifenprodil, que se encuentran actualmente en ensayos clínicos, tienen mejores efectos analgésicos que otros antagonistas no selectivos del receptor NMDA. .Muy buen efecto analgésico. También se ha demostrado que la gabapentina actúa antagonizando una determinada subunidad del receptor NMDA. Quizás esta sea una de las direcciones futuras para el desarrollo de los analgésicos.

En las enfermedades del sistema nervioso periférico, una variedad de procesos fisiopatológicos pueden producir y mantener los síntomas de dolor, y cada enfermedad puede tener varios mecanismos típicos relacionados con ella. Una vez que se produce el dolor neuropático, múltiples niveles del sistema nervioso (incluidos los nervios periféricos, centrales y simpáticos) desempeñan un papel importante en la generación y el mantenimiento del dolor.

A diferencia del apasionante progreso de la investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos del dolor neuropático periférico, la investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos del dolor central ha progresado lentamente. Además, hasta la fecha, existen pocos tratamientos eficaces para el dolor neuropático central. Un pequeño número de pacientes con dolor neuropático central responde a los antidepresivos tricíclicos, algunos responden a la morfina o a los fármacos antiepilépticos y algunos pacientes pueden beneficiarse de la estimulación de la corteza motora cerebral o la estimulación talámica. Sin embargo, no se han encontrado resultados duraderos para la mayoría de estos pacientes.

Características del dolor neuropático

1. Síntomas no relacionados con la estimulación (descritos por el paciente)

(1). noche) : Dolor ardiente persistente, escozor intermitente, dolor punzante similar a una descarga eléctrica, etc.

(2). Parestesia: sensación anormal en la piel sin razones objetivas.

(3) Hipoestesia: dolor (incómodo) en el área adormecida de la piel.

2. Relacionado con la estimulación (inducida por estímulo)

(1) Alodinia: sentir dolor en respuesta a una estimulación normal e indolora.

(2). --aumento de la respuesta a la estimulación dolorosa o al dolor intenso y duradero.

Los síntomas anteriores pueden mejorar durante la actividad o con compresas frías, pero pueden agravarse después de la actividad o el esfuerzo; los síntomas empeoran durante el descanso, especialmente por la noche. Tratamiento

Diagnóstico del dolor neuropático

El dolor neuropático forma parte de las enfermedades neurológicas y es adecuado para los pasos de diagnóstico de las enfermedades neurológicas típicas. El primer paso es realizar una historia detallada, especialmente la aparición inicial del dolor y su relación con la enfermedad, el trauma y la cirugía actuales. El dolor neuropático también suele presentarse con síntomas y signos inusuales. Sin embargo, cuando se proyecta en la piel dolor ardiente o dolor similar a una descarga eléctrica o dolor de descarga eléctrica combinado con una sensación de hormigueo, se debe considerar altamente como dolor neuropático. Si la ubicación de la radiación del dolor es consistente con el nivel de daño nervioso, respalda aún más el diagnóstico de dolor neuropático.

El examen físico debe incluir la evaluación de signos sensoriales, motores y anatómicos para confirmar o descartar la localización del daño neurológico inferido de la historia anterior. Dado que el dolor es una enfermedad del sistema somatosensorial, el diagnóstico de dolor neuropático se basa en gran medida en la aparición de anomalías sensoriales en el área de distribución de los nervios, troncos nerviosos o vías de conducción centrales dañados. Se debe considerar la sensibilización central cuando el área de dolor y/o alteración sensorial excede el rango inervado por el nervio. Sin embargo, esta área más allá del dolor y/o la alteración sensorial suele ser rara.

La alodinia y la hiperalgesia son dos síntomas importantes comunes durante el examen físico de pacientes con dolor neuropático. "Suma" y "Después de la sensación": Es posible que el paciente no pueda sentir el pinchazo de la aguja al principio (pérdida de sensación), pero después de algunos pinchazos, la sensación se vuelve particularmente dolorosa y este fenómeno se convierte en "suma". Si la sensación de dolor persiste durante unos segundos o minutos después de detener la acupuntura, este fenómeno se denomina "efecto possensorial".

Basado en la anamnesis y la exploración física, parestesias, hipersensibilidad al dolor, sumatoria y secuelas sensitivas, el diagnóstico general no resulta difícil.

Tratamiento del dolor neuropático

Existen muchos fármacos y métodos no farmacológicos para tratar el dolor neuropático (ver Tabla 2), pero la mayoría de ellos se basan en observaciones clínicas, informes de casos y Los resultados de la investigación experimental salieron a la luz y fueron esencialmente alivio del dolor en no más de 50 pacientes. Aunque existen muchos métodos de tratamiento, la mayoría de ellos tienen solo un 50% de efectividad. Por tanto, en la práctica clínica es muy importante informar a los pacientes y a sus familias sobre las dificultades del tratamiento lo antes posible. En lugar de dejar al paciente sintiéndose desesperado, explíquele que la mayor parte del dolor se puede tratar pero que sólo proporcionará un alivio parcial. Las expectativas poco realistas sobre la eficacia del tratamiento a menudo impiden que los pacientes acepten un alivio parcial del dolor.

Los procesos implicados en el aumento de la sensibilidad periférica y central del dolor neuropático son muy complejos, y es imposible revertir estos procesos con un fármaco con un único modo de acción, aliviando así el dolor, a menos que pueda ser Un paso crítico en estos eventos "en cascada". Los pacientes con dolor neuropático suelen requerir un tratamiento combinado con múltiples fármacos con diferentes modos y mecanismos de acción.

Actualmente, la mayoría de fármacos utilizados para tratar el dolor neuropático son analgésicos auxiliares (antiepilépticos, antidepresivos, etc.). Los fármacos antiepilépticos (FAE) y los antidepresivos se han convertido en la base del tratamiento del dolor neuropático.

1. Fármacos antiepilépticos

Según los diferentes mecanismos de acción, los fármacos antiepilépticos se pueden dividir en fármacos antiepilépticos bloqueadores de los canales de sodio y fármacos antiepilépticos no bloqueadores de los canales de sodio.

1. Fármacos antiepilépticos bloqueadores de los canales de sodio

(1) Carbamazepina

Es el fármaco de primera línea para el tratamiento de la neuralgia triangular y el único. Medicamento antiepiléptico aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor neuropático. Es eficaz en el tratamiento de una variedad de dolores neuropáticos. Comience con 100 mg, 2 veces al día; aumente de 100 a 200 mg en días alternos después del segundo día hasta que se alivie el dolor. La dosis de mantenimiento es de 400 a 800 mg/día. , tomado en dosis divididas; la dosis máxima no supera los 1200 mg/día. Los principales efectos secundarios de la carbamazepina son sedación, ataxia, daño de la función hepática, interacciones medicamentosas y una rara anemia aplásica, que requiere un control constante de la rutina sanguínea.

(2).Lamotrigina

Reduce el canal del transmisor excitador central bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje e inhibiendo los impulsos ectópicos generados por los nervios periféricos. Liberación de aminoácidos y ácido aspártico. Los estudios han informado que 300 a 400 mg/día de lamotrigina es eficaz en el tratamiento de la neuropatía diabética, el dolor central y la neuropatía relacionada con el VIH. Las desventajas de la lamotrigina son la incidencia relativamente alta de erupción cutánea e interacciones entre medicamentos.

(3).Topiramato

Se ha utilizado para el tratamiento de la epilepsia desde 1996 bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje, aumentando la concentración de GABA en el sitio del receptor GABAA. estimulación de la depresión El subtipo kainato de receptores ácidos reduce la actividad neurogénica. Las desventajas del topiramato incluyen una mayor incidencia de sedación, lentitud psicomotora, inhibición de la deshidratasa del ácido carbónico, cálculos renales e interacciones medicamentosas.

2. Fármacos antiepilépticos no bloqueantes de los canales de sodio

(1).

La FDA de EE. UU. aprobó la gabapentina como tratamiento auxiliar para la epilepsia en 1995. Posteriormente se descubrió que el fármaco era eficaz en el tratamiento del dolor neuropático. La gabapentina es un nuevo fármaco FAE que se ha convertido en el fármaco de primera línea para el tratamiento del dolor neuropático. Se caracteriza por cristales de color blanco amargo, solubles en agua, con un anillo de ciclohexano de estructura similar al GABA; se absorbe en el intestino delgado mediante difusión y transporte facilitado después de la administración oral;

El volumen de distribución de gabapentina es de 0,6-0,8 l/kg y la vida media de eliminación es de 4,8-8,7 h. Después de una dosis oral única de 300 mg de gabapentina, la concentración plasmática máxima (Cmax) de gabapentina es de 2,7 a 2,99 mg/l 3 a 3,2 horas después. La concentración en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es el 20% de la concentración plasmática y la del cerebro. La concentración tisular es el 80% de la concentración plasmática. La gabapentina no se metaboliza en el hígado ni en los riñones y se excreta sin cambios en la orina, por lo que no induce ni inhibe las enzimas microsomales hepáticas.

El mecanismo de acción de la gabapentina puede tener múltiples vías: ①. Inhibición de las vías aferentes mediadas por GABA, reduciendo las señales excitadoras entrantes; ② Al aumentar la liberación de GABA de las terminales nerviosas, ejerce efectos GABAérgicos; Antagonismo del receptor NMDA: ④. Antagonismo de los canales de calcio en el sistema nervioso central y efecto inhibidor sobre los nervios periféricos: la subunidad de unión α2δ es una subunidad del canal de calcio dependiente de voltaje. Los estudios han demostrado que la gabapentina se combina con α2δ para producir efectos analgésicos. Se confirmó que la eficacia antidolor de la gabapentina es directamente proporcional al grado de unión a la subunidad α2δ.

Dosificación clínica y efectos secundarios de la gabapentina: La dosis inicial es de 300 mg, 3 veces al día. Si aún no se consigue el efecto, se puede aumentar la dosis gradualmente. En general, 900 a 1 200 mg/día tienen efectos evidentes; los pacientes pueden tolerar bien 1 800 a 3 600 mg/día y se ha informado una dosis de 4 200 mg/día. Los efectos secundarios comunes de la gabapentina incluyen somnolencia (15,2), mareos (10,9), debilidad (6,0) y los efectos secundarios más graves son convulsiones (0,9). En comparación con los FAE tradicionales (como la carbamazepina, la fenitoína y el ácido valproico), la gabapentina tiene muchos menos efectos secundarios.

(2).Ácido valproico

La estructura es diferente a la de otros fármacos antiepilépticos. El ácido valproico aumenta la transmisión GABAérgica, aumenta la concentración de GABA en el cerebro y cambia los niveles de aminoácidos excitadores en el cerebro. A 20 pacientes con neuralgia triangular se les administró ácido valproico 1200 mg/día y a 9 pacientes se les alivió el dolor. Los efectos secundarios como sedación, reacciones gastrointestinales, caída del cabello, función hepática anormal, inhibición de la agregación plaquetaria y reacciones tóxicas graves limitan la aplicación del ácido valproico en el tratamiento del dolor crónico.

2. Fármacos antidepresivos

1. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) incluyen la imipramina y la amitriptilina. El mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos: prevención de los efectos bloqueantes de la noradrenalina, la reabsorción de 5-hidroxitriptamina y los canales de sodio. La dosis inicial de amitriptilina es de 10 a 25 mg y luego se aumenta de 10 a 25 mg cada semana. En la mayoría de los pacientes, 30 a 100 mg/día pueden reducir el dolor. Efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos: efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, retención urinaria y obstrucción intestinal), sedación, hipotensión ortostática, taquicardia y bloqueo auriculoventricular, etc., suelen hacer que los pacientes abandonen el tratamiento a mitad del tratamiento.

2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la desipramina.

3. Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (IRSN), como la fluoxetina.

4. Clorhidrato de venlafaxina (inhibe la reabsorción de noradrenalina y 5-hidroxitriptamina).

Actualmente se considera que la gabapentina es tan eficaz como los antidepresivos (como la amitriptilina) para aliviar el dolor. Sin embargo, la gabapentina tiene menos interacciones medicamentosas y efectos secundarios, por lo que su uso es seguro. Preferiríamos movilizar a más pacientes para que usen gabapentina.

3. Anestésicos locales y fármacos antiarrítmicos

1. Lidocaína intravenosa

El primer estudio que demostró el efecto de la lidocaína intravenosa fue en pacientes con dolor neuropático diabético. La dosis para aliviar el dolor es de 5 mg/kg y su efecto puede durar de 3 a 21 días después de una sola inyección. Los estudios de seguimiento han demostrado que el alivio del dolor se asocia con aumentos de las β-endorfinas séricas.

2. Mexiletina oral.

La mexiletina tiene una estructura similar a la lidocaína y también es un fármaco antiarrítmico. Actualmente se utiliza para tratar una variedad de dolores neuropáticos. neuropatía diabética, dosis bajas de mexiletina de 450 a 750 mg/día producen un efecto analgésico moderado. En otro estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, se administró mexiletina para tratar la neuropatía diabética dolorosa crónica. Como resultado, el dolor, la parestesia y la hipoestesia del paciente se redujeron significativamente. Las desventajas de la mexiletina son contraindicaciones cardíacas, agravamiento de arritmias cardíacas, interacciones medicamentosas, malestar gastrointestinal y temblor.

4. Opioides

Aunque existe controversia sobre el tratamiento del dolor neuropático con opioides, varios estudios aleatorizados y doble ciego han demostrado que la morfina, la oxicodona, el dorigid y el tramadol son eficaces. son eficaces en el tratamiento del dolor neuropático.

La dosis de opioides debe individualizarse y el seguimiento a largo plazo debe controlar el alivio del dolor y comprender la mejora en la calidad de vida. Para los pacientes refractarios a los fármacos antiepilépticos, aún se deben considerar los opioides de acción prolongada como metadona, oxicodona, morfina y Dorigid.

5. Productos tópicos

Incluyendo lidocaína, clonidina, capsaicina, etc.

1. Parche de lidocaína

El estudio de Galer comparó el efecto analgésico del parche de lidocaína tópica y placebo en pacientes con NPH: 32 pacientes en el grupo del parche El efecto analgésico fue evidente en 25 pacientes (78,1). ), mientras que sólo 3 (9,4) de los 32 pacientes del grupo control (grupo placebo) fueron eficaces (Plt; 0,001). También hay estudios que demuestran que los parches de lidocaína tópica son eficaces en el tratamiento de la neuropatía diabética, el SDRC-I, el dolor del muñón de amputación y el dolor posmastectomía.

El parche de lidocaína tópica es el primer fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la NPH. Tiene efectos claros sin efectos secundarios sistémicos y es fácil de usar, creando una nueva situación en el tratamiento del dolor neuropático. En la actualidad, se ha utilizado clínicamente el producto comercial del parche de lidocaína tópica, la lidocaína transdérmica (Lidoderm).

2. Clonidina

Agonista adrenérgico α2, aprobado por la FDA para administración epidural para tratar el dolor por cáncer neuropático refractario, y también puede usarse por vía intratecal y duralmente para administración tópica para el tratamiento del postoperatorio agudo. dolor. En un estudio experimental abierto, se observó el efecto de la clonidina en el tratamiento del dolor neuropático: se preparó una crema de clonidina de 0,2 mg/g y se aplicó la crema en la zona dolorida. Los resultados mostraron que la puntuación VAS del dolor ardiente del paciente disminuyó. por 36. Se ha informado que la pomada de clonidina se usa para tratar el dolor neuropático causado por HPN y CRPD-I.

3. Capsaicina

El ingrediente más picante de los pimientos rojos se ha utilizado para tratar el dolor durante siglos. Estudios clínicos aleatorios y doble ciego informan que la capsaicina tópica se puede utilizar para tratar la HPN y otros dolores neuropáticos.