Reglas de reembolso para pacientes ambulatorios del seguro médico de Dalian
1. Proporción de reembolso para pacientes ambulatorios No hay deducible para los servicios ambulatorios generales y todos los residentes asegurados disfrutan de tratamiento ambulatorio general. Dentro de un año de seguro médico, no hay deducible para los servicios generales ambulatorios y se reembolsará el 60% de los gastos médicos dentro del alcance de pago del fondo general para pacientes ambulatorios. El límite máximo de pago individual anual del fondo general es de 400 yuanes; /p>
2. Ratio de reembolso por hospitalización. Cuanto más largo sea el período de seguro continuo, mayor será el ratio de reembolso. Por cada cinco años de pago continuo por parte de los residentes asegurados, el índice de reembolso por hospitalización del fondo de seguro médico aumentará en 5 puntos porcentuales, y el índice de reembolso acumulado no excederá los 10 puntos porcentuales. Si ha estado asegurado durante 10 años consecutivos a partir de 2007, las tasas de reembolso por hospitalización de los hospitales de tercer, segundo y primer nivel alcanzarán el 70%, 80% y 90% respectivamente;
3. Ratio de reembolso secundario "reembolso secundario" Puede haber "reembolso secundario" después de "reembolso". Los gastos médicos incurridos por los residentes asegurados por una sola hospitalización serán pagados por el fondo coordinador del seguro médico básico de los residentes urbanos. Después de que el fondo mancomunado del seguro médico básico pague proporcionalmente, si la carga personal excede los 8.000 yuanes, el fondo del seguro de enfermedades críticas proporcionará un "reembolso secundario" a una tasa del 55% por el exceso.
Estándares de reembolso del seguro médico para enfermedades crónicas:
1. Los gastos médicos ambulatorios que cumplan con los requisitos para pacientes con enfermedades crónicas de Clase A serán pagados por el fondo general al 85%. El costo de la hemodiálisis ambulatoria, la diálisis peritoneal y la ciclosporina A después del trasplante de órganos para pacientes con insuficiencia renal crónica durante la etapa de insuficiencia renal aumentará aún más en 10 puntos porcentuales.
2. Pago mínimo estándar para enfermedades crónicas de Clase B: 300 yuanes. Para gastos médicos ambulatorios que cumplan con los requisitos para pacientes con enfermedades crónicas Clase B, se pagará un 80% por encima del estándar del deducible y el límite máximo de pago para enfermedades crónicas no se excederá dentro de un año médico (o período de validez);
3. El asegurado puede reconocer y gestionar simultáneamente dos enfermedades crónicas de categoría B según las dos enfermedades reconocidas primero, y el deducible se calcula por separado para cada enfermedad. La identificación y gestión de enfermedades crónicas y el límite máximo de pago serán ajustados por el departamento de recursos humanos y seguridad social en función de los ingresos y gastos generales del fondo. Las normas, reglas y procedimientos para la identificación de enfermedades crónicas serán formuladas separadamente por la dirección administrativa municipal de recursos humanos y seguridad social.
Proceso de reembolso del seguro médico:
1. Confirmar el alcance del reembolso: durante el proceso de tratamiento, debe confirmar si los elementos de su tratamiento están dentro del alcance del reembolso del seguro médico;
2. Recopile información de reembolso: recopile registros de tratamiento relevantes, recibos de medicamentos, listas de gastos médicos y otra información relevante;
3. reembolso del seguro médico al departamento de seguridad social local;
4. Revisión pendiente: el departamento de seguridad social realizará una revisión y comparación relevantes para confirmar la proporción de reembolso y el monto del reembolso: después de pasar la revisión, usted; puede recibir el reembolso del seguro médico en el banco designado.
En resumen, el índice de reembolso del seguro médico de Hunan es del 95 % para hospitalización, del 90 % para hospitales de segundo nivel, del 85 % para hospitales de tercer nivel, del 85 % para hospitales generales de primer nivel para pacientes ambulatorios, del 80 % para hospitales de segundo nivel y 75% para hospitales de tercer nivel, el límite anual es de 4500 a 5500 yuanes. Las tasas de reembolso del seguro médico varían en diferentes regiones. Se requieren residentes urbanos y rurales que hayan vivido en otros lugares durante mucho tiempo, residentes urbanos y rurales mayores de 60 años, mujeres mayores de 55 años, residentes urbanos y rurales que trabajen en otros lugares, y estudiantes y niños que vivan con ellos. registrarse para recibir tratamiento médico en otros lugares. El deducible estándar para hospitalización en el lugar de registro es de 400 yuanes, 800 yuanes para hospitales de primera clase y 2.000 yuanes. La tasa de reembolso se implementa en hospitales designados en la ciudad de Baoji.
Base legal:
Artículo 28 de la “Ley de Seguro Social de la República Popular China”
Cumplir con el catálogo básico de medicamentos del seguro médico, diagnóstico y Los artículos de tratamiento y las normas de las instalaciones de servicios médicos y los gastos médicos de rescate de emergencia serán pagados por el fondo de seguro médico básico de conformidad con las regulaciones nacionales.
Artículo 29
La parte de los gastos médicos de los asegurados que debe ser pagada por el fondo de seguro médico básico será pagada directamente por la agencia de seguro social, institución médica y farmacéutica. unidad de negocio.
El departamento administrativo del seguro social y el departamento administrativo de salud deben establecer un sistema de liquidación remota de gastos médicos para facilitar que los asegurados disfruten de los beneficios básicos del seguro médico.