¿La compañía de seguros se negará a pagar si el bebé enferma después de estar asegurado? Cómo resolver un reclamo sin problemas
Detalles del caso
Se descubrió que el recién nacido tenía neumonía por aspiración el día del nacimiento. Después de que ella se recuperó del hospital, sus padres compraron un seguro para Xiaoxuan (seudónimo) para que el futuro de su hija fuera más seguro. Menos de un año después, Xiaoxuan fue ingresado en un hospital de Zhengzhou para recibir tratamiento debido a un tumor en el pecho, pero la compañía de seguros se negó a pagar la prima del seguro alegando que había ocultado su condición. ¿Debería pagar la compañía de seguros?
2065438 En julio de 2007, a Xiaoxuan le diagnosticaron neumonía por aspiración neonatal el día de su nacimiento. Menos de una semana después de ser hospitalizado en el hospital del condado de Xiangcheng, Xiaoxuan se recuperó y fue dado de alta. El 30 de septiembre del mismo año, la madre, la Sra. Yang, compró "Seguro de Pensión Super Treasure para Niños (Versión 2.0)" y "Seguro de Enfermedades Críticas Super Treasure para Niños (Versión 2.0)" para su hija de una compañía de seguros en Xuchang. y firmó un contrato de seguro personal con la compañía de seguros. El contrato de seguro estipula que la Sra. Yang asegurará a su hija. Ambos seguros vencerán a las 24:00 horas del 29 de septiembre de 2047. El método de pago es de 10 años y el monto asegurado del "Seguro adicional para enfermedades súper críticas para niños (versión 2.0)" es de 200.000 yuanes. Después de firmar el contrato, la Sra. Yang pagó la prima del seguro del primer año de 2.040 yuanes.
Asegurar a su hija era por su seguridad y salud, pero lo que la familia de la Sra. Yang nunca esperó fue que el seguro a veces no es un "seguro".
2065438 En julio de 2008, cuando Xiaoxuan estaba a punto de cumplir un año, fue ingresado en un hospital de Zhengzhou durante 40 días debido a tumores en el pecho. Los elevados costos del tratamiento ponen a las familias no acomodadas en una situación desesperada. Por lo tanto, la familia de la Sra. Yang solicitó a la compañía de seguros que compensara de acuerdo con la cantidad acordada en el contrato de seguro, pero la compañía de seguros se negó a compensar con el argumento de que la Sra. Yang no informó sinceramente a Xiaoxuan sobre su condición física antes de contratar el seguro. .
La reclamación no tuvo éxito. La Sra. Yang y su esposo presentaron una demanda contra la compañía de seguros ante el tribunal, argumentando que el vendedor de la compañía no preguntó sobre su historial médico al suscribir la póliza. Su familia decidió contratar un seguro sólo después de que el vendedor de seguros vino a casa muchas veces para vender el seguro, pero fue rechazado y la otra parte se ofreció a pagar la prima del seguro por adelantado.
Después de determinar los hechos, el Tribunal de Distrito de Weidu de la ciudad de Xuchang sostuvo que el tumor de pecho de Xiaoxuan no era una enfermedad secundaria de la neumonía por aspiración neonatal, a pesar de que el solicitante no informó al demandante que tenía neumonía por aspiración neonatal. , el riesgo de seguro del demandado en este caso no necesariamente aumenta. Por lo tanto, se consideró que la compañía de seguros debería compensar a Xiaoxuan con 202.040 yuanes y la tarifa de aceptación del caso de 4.331 yuanes, la mitad de los cuales se cobrarían 2.166 yuanes, que correrían a cargo de la compañía de seguros.
Tras recibir la sentencia, la compañía aseguradora quedó disconforme con la sentencia y presentó un recurso de apelación. Recientemente, el caso fue visto en la segunda instancia del Tribunal Intermedio de Xuchang. El tribunal de segunda instancia consideró que los hechos estaban claramente determinados y la ley fue correctamente aplicada, por lo que confirmó la sentencia original.
Estudio de caso:
En el caso anterior, debemos prestar atención a dos puntos al comprar un seguro: en primer lugar, el personal confiable del servicio de seguros es muy importante, en segundo lugar, al comprar un seguro; asegúrese de recordar las instrucciones de salud.
En primer lugar, busque personal de servicio de seguros profesional y confiable.
El seguro es una cosa a muy largo plazo. Normalmente juega un papel muy importante si puede comprar el seguro que más le convenga y si puede presentar reclamaciones, por lo que debe elegir un proveedor de servicios de seguros confiable.
Cualidades profesionales que debe poseer el personal de servicios de seguros confiables;
1. Fuerte capacidad profesional
El personal de servicios de seguros confiables debe tener fuertes habilidades profesionales, conocimiento y comprender claramente el diferencias entre varios tipos de seguros, analizará la idoneidad de varios productos para los clientes y definitivamente llevará a los clientes a la información de salud de manera profesional.
2. No seguir y atender ciegamente las opiniones de los asegurados.
Algunos asegurados tienen un conocimiento relativamente limitado de los seguros y pueden tener algunas opciones preferidas en mente.
Un intermediario cualificado debe ayudar a los asegurados a analizar objetivamente su situación específica, utilizar sus conocimientos profesionales para señalar las partes irrazonables de sus ideas y dar sugerencias de ajuste.
3. Estar dispuesto y atreverse a aportar pruebas escritas.
Muchos agentes profesionales y muy capacitados pueden responder sus preguntas casi 100 veces rápidamente, lo que suele ser el titular de la capacitación de la empresa y puede no ser la respuesta más responsable para usted.
Un agente profesional le explicará en detalle las condiciones específicas del producto de seguro, incluidos varios términos, leyes y regulaciones.
4. No hagas promesas poco realistas.
Muchos agentes de seguros siempre se dan palmaditas en el pecho cuando persuaden a las personas para que compren un seguro, y mucho menos si trabajarán en la industria de seguros durante toda la vida.
¿Crees que puedes creer su promesa de ser un vendedor de toda la vida?
Si el producto de seguro tiene una garantía de ingresos clara, debe indicarse claramente en el contrato de seguro; si no, y el agente de seguros ha ofrecido una garantía generosa, definitivamente no es confiable.
5. Buscar los mejores intereses para los clientes sin tener miedo a los problemas.
Algunos agentes deliberadamente no involucran planes de seguro de alto valor para evitar exámenes físicos porque les preocupa que sus clientes tengan problemas.
En segundo lugar, la información de salud es muy importante a la hora de adquirir un seguro de enfermedades críticas.
Como titular de una póliza ordinaria, también debes saber que debes proporcionar información de salud antes de contratar un seguro, especialmente los tipos de seguro médico. Las compañías de seguros tienen requisitos más estrictos para la información de salud.
Para cumplimentar correctamente el formulario de notificación sanitaria es necesario dominar los siguientes tres principios:
1. Informar únicamente la situación consultada.
En la actualidad, la información sanitaria de la mayoría de los asegurados es limitada, lo que hace que cuando las compañías aseguradoras nos hacen preguntas, debemos responderlas con la verdad. Si no les preguntamos, no necesitamos responderles.
Se podría decir que los términos de un contrato de seguro tienen hasta una docena o incluso docenas de páginas. ¿Cómo es posible llenar hasta diez o veinte formularios de notificación sanitaria? Asegúrese de buscar ayuda profesional.
2. No acudir deliberadamente a un examen físico.
La notificación sanitaria tiene como objetivo informar a las personas sobre enfermedades confirmadas. Si no se diagnostica en el hospital, se desconoce y no es necesario informarlo. Esta situación no constituye encubrimiento.
Por el contrario, si tras el examen físico, el informe de reconocimiento médico emitido por el hospital muestra que ciertos indicadores son anormales, entonces debes informarles que se trata de una situación conocida, y no informarles es encubrir. él.
Precisamente porque la “verdad” al decir la verdad se refiere a hechos conocidos y diagnosticados, que son hechos objetivos, no hechos subjetivos que se cree que existen o no existen.
Por lo tanto, a menos que la compañía de seguros estipule claramente que se requiere un examen físico, no debe someterse deliberadamente a un examen físico, lo que equivale a causarse problemas y elevar el umbral del seguro.
3. Notificaciones complementarias oportunas.
La notificación de salud complementaria es en realidad el mismo concepto que la notificación de salud previa al seguro. Complementa la información que se olvida o falta en la notificación de salud previa al seguro.
Los resultados de la notificación complementaria no son más que suscripción estándar, suscripción de responsabilidad exclusiva, suscripción de tarifas aumentadas o denegación de seguro.
El aviso complementario se divide en tres períodos de tiempo:
1 Período de vacilación: si se realiza un aviso complementario durante este período y no pasa la revisión, se puede cancelar la totalidad de la prima. recuperado.
2. Después del período de vacilación y dentro de los dos años desde la contratación de la póliza: Durante este período se requieren avisos sanitarios complementarios. Si la póliza no supera la revisión, la compañía aseguradora le exigirá la entrega. la póliza y solo podrá recuperar el valor en efectivo.
3. Asegurado durante más de dos años: Durante este período complementar la información. Según las disposiciones de la Ley de Seguros, la compañía de seguros no puede rescindir el contrato y aún debe cumplir con las responsabilidades de garantía contractual.
Cuando solicitamos un seguro, debemos responder y completar con sinceridad la información que nos solicita la compañía de seguros para evitar disputas después de que ocurra el accidente del seguro.