Reembolso de categoría A del seguro médico de Taiyuan
1. ¿Cómo elegir el primer hospital?
A la hora de buscar tratamiento médico, los residentes asegurados pueden elegir un hospital de la lista de hospitales designados para el primer diagnóstico determinado por el seguro médico del residente. El hospital designado para el primer diagnóstico se podrá volver a seleccionar una vez al año, pero no se realizará ningún ajuste en cada año médico.
2. ¿Cómo buscan los residentes tratamiento médico después de estar asegurados?
(1) Tratamiento médico habitual en el primer hospital: Cuando los residentes asegurados busquen tratamiento médico por enfermedad, deberán acudir primero al primer hospital de su elección (excepto urgencias) y traer su propio "Urbano". Manual de Seguro Médico para Residentes". Si el saldo de la cuenta ambulatoria del primer hospital es insuficiente, podrá pagar en efectivo. Cuando se requiera hospitalización o traslado, traiga su propio "Manual médico" al departamento médico del primer hospital para realizar los procedimientos pertinentes. Será hospitalizado y dado de alta normalmente de acuerdo con las normas pertinentes del seguro médico para residentes.
(2) Tratamiento médico normal en el hospital de referencia:
Debido a las limitaciones del nivel de servicio médico del primer hospital, si es necesario transferir enfermedades difíciles a un hospital de referencia para el tratamiento, los residentes asegurados deben emitir un formulario de aprobación de derivación de residentes urbanos del primer hospital. Se requiere llevar el formulario de aprobación de transferencia al departamento de seguro médico del hospital de referencia para gestionar los procedimientos de transferencia y hospitalización, y seguir las regulaciones pertinentes de los residentes. Seguro médico para hospitalización normal y liquidación de alta.
Los gastos de hospitalización del seguro médico de residentes se liquidan según el sistema estándar de deducible de hospitalización. Los estándares del deducible de hospitalización se ajustaron de la siguiente manera en 2010: Hospitales de primer nivel: 350 yuanes/hora (adultos), 200 yuanes/hora. (menores, estudiantes universitarios); hospitales secundarios: 550 yuanes/hora (adultos), 400 yuanes/hora (menores y estudiantes universitarios); hospitales terciarios: 750 yuanes (adultos) y 600 yuanes (menores y estudiantes universitarios). El deducible corre a cargo de los propios asegurados residentes. Si son trasladados a un hospital de la ciudad, sólo se cobrará un deducible por cada hospitalización.
Los gastos de hospitalización se encuentran dentro del rango de pago del fondo global, por encima del deducible y por debajo del límite máximo de pago. La tasa de pago del fondo general es del 60% para los hospitales de primer nivel, del 55% para los hospitales de segundo nivel y del 50% para los hospitales de tercer nivel. El límite máximo de pago del fondo general se ajustó a 40.000 yuanes/año en 2010. .
(3) Traslado a otros lugares para tratamiento médico:
Los residentes asegurados que tengan dificultades para buscar tratamiento en el primer hospital de referencia en el área coordinada debido a enfermedades difíciles pueden ser trasladados a Beijing, Shanghai y Tianjin Visita a un hospital terciario. El procedimiento para la derivación fuera de la ciudad es la derivación paso a paso, es decir, el primer hospital se transfiere a un hospital designado para su derivación. Si hay dificultades con el tratamiento en el hospital de referencia designado, el hospital de referencia emitirá un "Formulario de aprobación de referencia para residentes urbanos" y será transferido directamente a los hospitales designados para el seguro médico básico en Beijing, Shanghai y Tianjin para recibir tratamiento.
El ámbito de los hospitales de referencia es: los hospitales especializados son responsables de la derivación de enfermedades especializadas y los hospitales generales son responsables de la derivación.
Después de que los residentes asegurados sean remitidos para tratamiento, deben acudir al departamento de seguro médico del hospital remitente para gestionar los procedimientos de reembolso con el formulario de aprobación de derivación, registros médicos de hospitalización, facturas formales, certificados de alta y gastos. detalles. Los gastos de hospitalización se encuentran dentro del rango de pago del fondo global, por encima del deducible y por debajo del límite máximo de pago, y la tasa de reembolso del fondo global es del 45%.
(4) Hospitalización de emergencia:
Los residentes asegurados pueden ser hospitalizados en el departamento de emergencia de un hospital distinto del primer hospital de acuerdo con el principio de buscar tratamiento médico en el lugar más cercano. . Los gastos de hospitalización de emergencia (excluidos los servicios ambulatorios de emergencia) serán reembolsados por el departamento de seguro médico del primer hospital de su elección con los registros médicos de hospitalización, facturas formales, certificados de alta y detalles de gastos después del alta.
Si los gastos de hospitalización de emergencia están dentro del alcance de pago del fondo unificado, por encima del umbral y por debajo del límite máximo de pago, el índice de pago del fondo unificado es del 50%.
(5) Enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios:
Los residentes asegurados que hayan estado asegurados durante un año y continúen pagando en el segundo año pueden disfrutar del reembolso por enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios, que se divide en pagos trimestrales. reembolso y reembolso fijo.
1. Enfermedades reembolsadas trimestralmente: hemodiálisis tras insuficiencia renal, fármacos antirrechazo domésticos tras trasplante de órganos, radioterapia y quimioterapia para tumores malignos y cor pulmonale.
(1) Los residentes asegurados que requieran diálisis ambulatoria debido a insuficiencia renal deben completar el "Formulario de identificación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de Taiyuan" y acudir a un hospital de diálisis designado para su identificación, que será revisado por el registro del departamento de seguros médicos del hospital. Quienes cumplan las condiciones pueden someterse a diálisis ambulatoria en hospitales de diálisis designados.
(2) Aquellos que toman medicamentos nacionales contra el rechazo en clínicas ambulatorias durante un largo tiempo después del trasplante de órganos deben completar el formulario de evaluación de solicitud de enfermedad específica en la clínica ambulatoria del seguro del Hospital Primario de Taiyuan e ir a Shanxi. Segundo Hospital Popular para tasación. Quienes cumplan las condiciones podrán disfrutar de un tratamiento ambulatorio con medicamentos antirrechazo nacionales.
(3) La identificación y el tratamiento de enfermedades cardíacas pulmonares y tumores malignos que requieran radioterapia o quimioterapia ambulatoria deben realizarse en el primer hospital.
Aquellos que tengan dificultades para recibir tratamiento en el hospital de primer diagnóstico deben ser trasladados del hospital de primer diagnóstico a un hospital de referencia, completar el formulario de identificación de solicitud para enfermedades específicas en el Departamento Ambulatorio del Seguro Médico Básico de Taiyuan y acudir al primer hospital. hospital de diagnóstico cada trimestre para procedimientos de control.
(4) Las enfermedades crónicas ambulatorias de los residentes asegurados se reembolsan trimestralmente y los gastos médicos se pagan dentro del alcance de tres catálogos. Dentro de un año médico, una persona es responsable de los gastos que superan el estándar pero que están por debajo del límite de pago máximo. Paga el 20 % de su bolsillo (los proyectos de categoría B ya no pagan la parte del pago individual) y el fondo general paga el 80 %. %.
(5) Lista de hospitales de diálisis para pacientes hospitalizados: Segundo Hospital Popular Provincial de Shanxi, Hospital Provincial de Medicina Tradicional China de Shanxi, Hospital General de Taiyuan, Segundo Hospital Popular de Taiyuan, Hospital Central del Carbón de Shanxi, Octavo Hospital Popular de Taiyuan, Séptimo Hospital del Pueblo.
2. Enfermedades crónicas ambulatorias reembolsadas según cuotas fijas: hipertensión tipo III (riesgo muy alto), enfermedad coronaria complicada con infarto agudo de miocardio, déficit neurológico causado por secuelas cerebrovasculares, diabetes complicada con enfermedad cardíaca, diabetes. complicada con lesiones de retina, diabetes complicada con nefropatía, diabetes complicada con gangrena acral.
(1) Los materiales requeridos para la identificación y el monto de los beneficios:
La situación correspondiente donde los materiales requeridos para el límite máximo de pago del seguro médico son los nombres de las enfermedades
Hipertensión grado III, riesgo muy alto insuficiencia cardiopulmonar grado III (EF Doppler color cardíaco
insuficiencia renal
(SCR 442～707 μm ol/L) historial de hospitalización< /p >
Prueba de función renal 80 yuanes/mes
Enfermedad coronaria complicada por infarto agudo de miocardio y función cardíaca clase III
(efecto de ultrasonido cardíaco en color
Registro médico del hospital
100 yuanes/mes
Registro médico del hospital después de la implantación de un stent coronario
100 yuanes/mes
Arteria coronaria injerto de derivación 100 yuanes/mes
Secuelas cerebrovasculares
Tratamiento del deterioro neurológico La puntuación del deterioro neurológico causado por la enfermedad cerebrovascular es superior a 16.
80 yuanes/ mes. Mes
Diabetes combinada con enfermedad cardíaca e infarto de miocardio (ef Doppler color cardíaco
Retinopatía diabética combinada con angiografía con fluoresceína de fondo de ojo es consistente con el registro de hospitalización por retinopatía diabética (estadio IV)
p>
Angiografía con fluoresceína del fondo de ojo 100 yuanes/mes
Registros médicos de pacientes hospitalizados con nefropatía diabética en estadio IV o superior
Prueba cuantitativa de proteínas en orina de 24 horas informe> 0,5 g (último mes) 100 yuanes/mes
Registros médicos de pacientes hospitalizados con diabetes complicada con acromegalia, pie diabético y acromegalia, lesiones cutáneas abiertas que invaden el tejido muscular profundo, acompañadas de celulitis y necrosis cutánea, 100 yuanes /mes.
Observaciones: Registros médicos de pacientes hospitalizados: ① deben incluir todos los indicadores positivos
(2) Registros médicos de pacientes hospitalizados de hospitales generales de Clase A y superiores hace seis meses
.(2) ) Los residentes asegurados deben poseer el manual de diagnóstico y tratamiento del seguro médico básico individual y traer los materiales necesarios para la aplicación de la enfermedad (ver tabla adjunta) antes de finales de octubre de cada año al departamento de seguro médico del primer país seleccionado. hospital de diagnóstico para revisión preliminar (el hospital de primer diagnóstico debe ser el seleccionado por el paciente en el año siguiente) (Hospital de primera visita), completar el formulario de aprobación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios
(3) El hospital El departamento de seguros presentará la lista de personas calificadas en la revisión preliminar a una agencia de manejo de la ciudad antes del 10 de noviembre de cada año, y el Centro Municipal de Seguros Médicos de Taiyuan y la ciudad presentarán la lista. La agencia de manejo organizará una revisión de expertos y. la información de los asegurados elegibles se publicará en las agencias de asistencia y hospitales urbanos. Aquellos que no tengan objeciones después de la publicidad disfrutarán del tratamiento en enero del año siguiente.
(4 ) Emitirá el "Taiyuan". Certificado médico para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de Taiyuan para enfermedades específicas" de acuerdo con las regulaciones.
(5) Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas deben presentar el "Certificado médico para pacientes ambulatorios del seguro médico básico para residentes urbanos de Taiyuan para enfermedades específicas" al primer (6) Los pacientes asegurados que disfruten de pago fijo por enfermedad crónica por atención ambulatoria podrán adquirir medicamentos con receta emitida por el médico en el hospital designado para la primera visita, y el paciente pagará el 20% de la porción personal. Ya no se deducirá la proporción de bolsillo por dichos conceptos. Los gastos restantes serán liquidados trimestralmente por las agencias de manejo urbano y hospitales de primer diagnóstico designados.
(7) Las enfermedades crónicas ambulatorias se pagan en forma de subsidios cada año y se ajustan año tras año según el saldo del fondo.
(8) El asegurado podrá disfrutar de prestaciones ambulatorias por enfermedades crónicas en el trimestre posterior al fallecimiento, y dejará de disfrutar de prestaciones ambulatorias por enfermedades crónicas a partir del trimestre posterior al fallecimiento.
(9) En principio, los pacientes con cardiopatía pulmonar y tumores malignos que se someten a quimioterapia postoperatoria deben ser tratados en el primer hospital.
En principio, los pacientes que tienen dificultades de hospitalización pueden ser trasladados del primer hospital a un hospital de referencia para recibir tratamiento, y el método de reembolso es un deducible anual. Después de cada trimestre, lleve el "Formulario de aprobación de enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios", el "Formulario de solicitud de reembolso de gastos médicos", facturas, certificados de diagnóstico y otros materiales relevantes al primer hospital para su reembolso. Para los gastos médicos cubiertos por el seguro médico básico, los individuos pagan el 20% de su bolsillo (los artículos de la categoría B no se deducen primero) y el fondo general paga el 80%.
(10) Los pacientes ambulatorios con enfermedades crónicas no pueden cambiar de hospital en el plazo de un año.
(11) Las enfermedades crónicas ambulatorias se identificarán una vez al año.
(12) El importe del subsidio por enfermedad crónica ambulatoria está incluido en el límite máximo global de pago.
(6) Camas de hospital familiar:
(1) Los residentes asegurados que padezcan secuelas de accidentes cerebrovasculares, tumores malignos avanzados o tracción de fracturas pueden solicitar camas de hospital familiar en el primer hospital.
(2) Procedimientos: Complete el formulario de solicitud de cama domiciliaria, lleve la recomendación de diagnóstico, el informe del examen patológico o el formulario de informe de tomografía computarizada o radiografía al departamento de seguro médico del hospital para realizar los procedimientos de aprobación. Cada ciclo de tratamiento no excederá los dos meses. Si es necesario continuar el tratamiento más allá del límite de tiempo, se deben completar nuevamente los procedimientos pertinentes. Debe estar hospitalizado en un hospital designado al mismo tiempo que permanece en la cama de su casa y no puede recetarle medicamentos que no estén relacionados con su afección. El método y la proporción de reembolso de las camas de hospital domiciliario son los mismos que los de la hospitalización.
(7) Reembolso de gastos de maternidad:
Para las aseguradas residentes que hayan pagado de forma continuada durante más de dos años, los gastos de hospitalización por maternidad que cumplan con la planificación familiar nacional, provincial y municipal. las pólizas durante el período de seguro serán reembolsadas. El límite se paga con cargo al fondo unificado, y el límite estándar se ajustó desde 2010 a 1.200 yuanes (incluidos 100 yuanes para los honorarios del examen prenatal).
Gastos médicos incurridos por los asegurados residentes por hospitalización y parto (parto natural, parto asistido, cesárea) durante el periodo asegurado. Dentro de los nueve meses a partir de la fecha del acuerdo, traer al Acuerdo el manual médico, el certificado de nacimiento de planificación familiar y su copia, el certificado de hijo único y su copia, el certificado de nacimiento del hospital y su copia, el certificado de alta, la factura formal, los detalles de gastos y otros materiales. se liquidará en el hospital seleccionado de primera visita.
3. Uso del Fondo de Coordinación Médica Ambulatoria del Seguro Médico para Residentes Asegurados
(1) En 2009, a los residentes urbanos recientemente asegurados se les cobrará 40 yuanes al año para los adultos y 20 yuanes al año. yuanes/año para menores/año para establecer un fondo de coordinación de atención médica ambulatoria para los residentes urbanos que estuvieron asegurados en 2008 y continúan estando asegurados en 2009, se establecerá un fondo de coordinación de atención médica ambulatoria en la tarifa de 80 yuanes para adultos y 40 yuanes para menores. El fondo de coordinación médica ambulatoria sólo puede utilizarse en el hospital de primer diagnóstico (los niños en edad preescolar también deben utilizar el hospital de primer diagnóstico en los hospitales maternoinfantiles no provinciales y municipales).
(2) Los residentes asegurados pueden utilizar el fondo de coordinación médica ambulatoria para pagar los gastos de hospitalización o de consulta externa en el primer hospital de su elección. El déficit del fondo de coordinación médica ambulatoria individual se cubrirá. ser pagado por los residentes asegurados en efectivo.
(3) Cuando los residentes asegurados utilizan el fondo mancomunado médico para pacientes ambulatorios, el hospital de primer diagnóstico debe emitir una declaración a los residentes asegurados e indicarles que firmen e ingresen la cuenta.
(4) Si existe un saldo en el fondo de coordinación médica ambulatoria de los asegurados durante el año, el saldo se transferirá al año siguiente para su uso continuo (excepto aquellos que no continúan estar asegurado o morir en el próximo año).
IV.Disposiciones especiales para el seguro médico residente para estudiantes universitarios
1 El año médico para los estudiantes universitarios asegurados es un año natural, es decir, del 1 de octubre al 31 de febrero. cada año.
2. Para los estudiantes universitarios que se inscriban recientemente en el seguro médico residente en esta área coordinada, el período comprendido entre el 5438+00 de junio y el 5438+02 de junio en el primer año de seguro puede contarse como un seguro médico. año, pero no disfrutarán de la cuenta de coordinación médica ambulatoria.
3. Los estudiantes universitarios asegurados pueden elegir cualquier hospital designado como primer hospital para el primer diagnóstico por parte de los residentes (no restringido por el hospital escolar). La hospitalización, la atención de emergencia, las lesiones accidentales, las enfermedades crónicas para pacientes ambulatorios y los gastos de maternidad se implementan de acuerdo con las políticas pertinentes del seguro médico de los residentes.
4. Los gastos médicos de hospitalización en que incurran los estudiantes universitarios asegurados por enfermedad o vacaciones en su lugar de residencia serán abonados por ellos mismos en primer lugar, y serán reembolsados en el primer hospital de la forma habitual tras su regreso a él. escuela.
Lectura ampliada: Cómo contratar un seguro, cuál es mejor y enseñarte cómo evitar estos "escollos" de los seguros.